Amyloses

Question 1

Quelles sont les 5 types d’amyloses ?

Answer 1

• Amylose B2 microglobuline : amylose de dialysé (ne se voit quasiment plus ajd).
• Amylose à transthyrétine = portuguaise, héréditaire, amylose cardiaque++
• Amylose à transthyrétine non mutée = sénile, atteint les tissus mous.
• Amylose AL = à chaînes légères. (70% des amyloses)
• Amylose AA

(en vrai il y a pleins de précurseurs à l’origine de 20 types d’amyloses différentes).

Question 2

L’amylose est une maladie orpheline ?

Answer 2

OUI

Question 3

Quelle est la physiopathologie de l’amylose ?

Answer 3

Maladie de surcharge, appartenant au sous groupe des maladies du repliement protéique.
Dépôt dans différents organes de substance amyloïde constituée de fibrille en feuillets Béta plissés.

Les mécanismes qui conduisent à la formation de feuillets béta plissés sont :

• mutation de gènes = amyloses héréditaires
• augmentation du taux de la protéine sérique amyloïde SAA du fait d’une inflammation chronique = amylose AA
• synthèse d’une chaîne légère monoclonale d’Ig capable de former des fibrilles = amyloses AL.

Question 4

Quel est le précurseur protéique de l’amylose AL ?

Answer 4

Une chaîne légère d’Ig lambda ou kappa.
Elle est donc systématiquement associée à la présence d’une gammapathie monoclonale dans le sang/les urines du patient.
+ grande variété de symptômes cliniques.

dans 20% des cas il s’agit d’un myélome

Question 5

Quels sont les principaux organes touchés dans le développement de l’amylose AL ?
Quels sont les seuls organes épargnés?

Answer 5

Le cœur, les nerfs périphériques, le rein et le foie.

Les organes épargnés sont le corps vitré et le SNC <3

Question 6

Décrire la cardiomyopathie amyloïde AL ?

Answer 6

Présente chez 60% des patients au diagnostic (deuxième atteinte plus fréquente après le rein dans l’AL)

• Cardiomyopathie restrictive : atteinte de fonction diastolique en premier.
• C’est la principale cause de décès
• Un des signes clinique est la fatigue +++ (syncope, arythmie FA, trouble de conduction possibles, mort subite).
• Signes ECG = microvoltage et aspect de pseudo-infarctus avec des complexes QS de V1 à V3 liés à l’épaississement du myocarde siège des dépôts amyloïdes.

Pas de cardiomégalie à la RP.

Question 7

Signes échographiques de l’amylose AL?

Answer 7

Aspect hyperbrillant du myocarde
Epaississement de la paroi du ventricule droit
Epaississement du septum interventriculaire > 12mm.
Réduction de taille de la chambre ventriculaire gauche
Possible épanchement péricardique, dilatation OG.

Question 8

Quel examen est la référence pour l’atteinte cardiaque ?

Answer 8

L’IRM = on voit en T1 une hypertrophie du VG et du septum intraventriculaire (séquestration du gadolinium dans les dépôts amyloïdes myocardiques)
Permet un diagnostic précoce et une évaluation précise de l’atteinte.

Question 9

Quels sont les biomarqueurs pronostiques de l’atteinte cardiaque ?

Answer 9

Ils sont pronostiques !

NT-pro BNP:
si ils diminuent de 30% de leur valeur initiale ou si leur valeur est inférieure à 300ng/L ils sont considérés comme les témoins d’une bonne réponse cardiaque au traitement d’une amylose AL.

Le NT-pro BNP permet une bonne corrélation entre la survie et les valeurs du NT-pro BNP.

La troponine I et T : une augmentation de leur valeur de 33% est associée à une réduction significative de la survie des patients.

Question 10

Décrire la néphropathie amyloïde AL ?

Answer 10

Localisation viscérale la plus fréquente (2/3 des malades)

Néphropathie glomérulaire: évoluant vers l’IRC
Présente chez 30 à 50% des patient avec amylose AL.
- oedèmes
- hypoprotidémie
- protéinurie des 24h > 3g d’albumine (non correlée à la taille des dépôts amyloïdes)
- insuffisance rénale (dans la moitié des cas)
- PAS DHEMATURIE PAS D’HTA

Echo rénale: la taille des reins est souvent NORMALE alors que l’IRC progresse.

Question 11

Décrie la neuropathie amyloïde AL ?

Answer 11

POLYNEUROPATHIE PERIPHERIQUE SENSITIVOMORICE DOULOUREUSE. Atteinte thermoalgique en premier.

Neuropathie périphérique axonale :

• paresthésies symétriques des extrémités des membres inférieurs. Ascendante.
• Faiblesse musculaire souvent associée

Neuropathie végétative aussi : hypotension orthostatique, diarrhée motrice, trouble de vidange gastrique, diminution de la sudation, dysfonction vésicale, impuissance.

+++++ Syndrome du canal carpien : présent chez 50% des patients atteints d’amylose AL.

ENMG: neuropathie axonale pure (idem neuropathie diabétique).

Question 12

Décrire l’hépatopathie de l’amylose AL ?

Answer 12

Concerne 1 patient sur 4 : le plus souvent asymptomatique, se manifeste sur le plan biologique par une cholestase anictérique (de mauvais pronostic).
Elevation des PAL > élévation des yGT

Question 13

Décrire l’entéropathie amyloïde AL?

Answer 13

Concerne 4 patients sur 5.

• malabsorption chez 5% seulement.
• risque de pseudo obstruction digestive sans indication chirurgicale.
• fragilisation des paroi par les dépôts amyloïdes: risque de saignements.

(les troubles du transit observés sont souvent liés à la neuropathie).

Question 14

Décrire les manifestation articulaires et musculaires de l’amylose AL ?

Answer 14

• MACROGLOSSIE : quasi pathognomonique de l’amylose AL. Empreinte des dents sur la langue, parfois empêche la nutrition satisfaisante et indique la mise en place d’un nutrition entérale.
  avec sécheresse buccale, agueusie complète, amaigrissement.
• possible myopathie amyloïde par infiltration de muscles, rhabdomyolyse.
• Infiltrations articulaires: polyarthropathies bilatérales et symétriques, poignets, doigts, épaules, genoux. déformation
  ++++EPAULE: déformée en épaulette.
  (nodosités sous-cutanées périarticulaires)

Question 15

Décrire les anomalies de coagulation dans l’amylose AL ?

Answer 15

Saignements : purpura lié à la fragilité des vaisseaux infiltrés par la substance amyloïde : souvent PERI ORBITAIRE.

Déficit en facteur X souvent associé à l’amylose AL (5%)
Fibrinolyse accrue.
Allongement du temps de thrombine fréquent ++

Question 16

Citer 4 éléments clé qui permettent de suspecter la nature amyloïde de l’hépatopathie avec cholestase anictérique ?

Answer 16

• protéinurie glomérulaire concomitante
• présence d’une gammapathie monoclonale sérique/urinaire
• corps de Jolly circulants (traduisent l’hyposplénisme)
• hépatomégalie disproportionnée par rapport aux faibles modifications enzymatiques.

L’atteinte de la rate : hyposplénisme avec corps de Howell Jolly, possible hyperplaquettose.

Question 17

Quel tissus biopsier pour diagnostiquer une amylose AL ?

Answer 17

1- BGSA (+ simple, pas besoin d’arrêter des AC ou AAP, sens 54-82%)

• biopsie de sous muqueuse rectale (sens 85-97%)
• Aspiration de graisse sous cutanée (sens 54-82%)

(- biopsie de peau
- PBR: + invasif)

Question 18

Décrire l’histologie de l’amylose AL ?

Answer 18

Dépôts détectés en coloration standard: hématoxyline éosine safran: HES.

Coloration Rouge Congo: identifie des dépôts rouges (quelque soit le type d’amylose).

Ces dépôts ont une biréfringence jaune-vert en lumière polarisée +++

2ème méthode de confirmation : Immunohistochimie possible avec Anticorps anti composants P (présent dans tous les dépôts amyloïdes).

Question 19

Une fois que le dépôt amyloïde à été identifié (HES, rouge congo, immunohistochimie anti composant P) : comment le typer ?

Answer 19

Par immunohistochimie : Ac anti chaines légères = anti kappa, anti lambda en immunofluorescence directe sur prélèvement congelé. (faux positifs, et faux négatifs++)

• AL : Ac anti kappa lambda
• AA : Ac anti SAA
• mutation : Ac anti transthyrétine

Par spectrométrie de masse :analyse protéomique, identification des protéines formant le dépôt amyloïde.

En cas d’impossibilité de typer l’amylose / cas de suspicion d’amylose héréditaire il est nécessaire d’envoyer un prélèvement sanguin à un laboratoire spécialisé pour séquençage des principaux gènes responsable d’amylose héréditaire

Question 20

Comment identifier une gammapathie monoclonale sérique et urinaire ?

Answer 20

SERIQUE:
Electrophorèse des protéines sériques = dépiste le pic
puis
Immunofixation des protéines sérique = identifie la nature du pic.

Dosage des chaines légères libres sérique : ratio kappa lambda (s’il diffère par rapport aux normes du laboratoire c’est qu’il y a un déséquilibre de l’une par rapport à l’autre.

URINAIRE:
Protéinurie de Bence Jones : identification de chiane légères dans les urines il fut la rechercher spécifiquement

Question 21

Décrire l’amylose AA : principale manifestation ? Contexte d’apparition ?

Answer 21

C’est une amylose secondaire ou réactionnelle ou inflammatoire.
Elle apparait dans un contexte particulier : celui d’une maladie inflammatoire chronique préexistante.
Elle est paucisymptomatique sur le plan clinique et sa découverte est souvent fortuite.
Se manifeste essentiellement via la néphropathie amyloïde ++ RENALE +++:

Question 22

Décrire les manifestations cliniques de l’amylose AA ?

Answer 22

Néphropathie amyloïde:
GLomérulopathie AA,
Dépistée régulièrement, protéinurie des 24h et clairance de Créat.
Se complique d’HTA ++, de diabète insipide néphrogénique, acidose tubulaire.
Diagnostic de confirmation se fait par PBR.

Entéropathie amyloïde AA : nausées diarrhée constipation, malabsorption. Associée à HSMG sans complications.

Cardiopathie amyloïde AA: rare, 10% survient après plusieurs années d’insuffisance rénale caractéristique idem que cardiopathie amyloïde AL.

Thyroïdopathie amyloïde AA: asymptomatique ++ découverte fortuite, possible goitre à croissance rapide.

Question 23

Quels sont les patients à risque d’amylose AA?

Answer 23

Patients qui on un SIB prolongé (années).
Marqueurs de l’inflammation : CRP, Sérum amyloïde A (SAA).
L’excès de SAA n’est pas métabolisé de manière satisfaisante par l’organisme ce qui entraîne le dépôt de SAA dans les tissus et dans le glomérule rénal.
PPT amyloïdogènes intrinsèques et favorise la formation de dépôts.

Les patients les plus à risque maintenant sont : ceux qui ont un syndrome auto inflammatoire : fièvre méditéranéenne familiale, TNF alpha, syndrome hyper IgD.

Question 24

Comment diagnostiquer une amylose AA?

Answer 24

Idem AL : coloration rouge congo, HES, biréfringence jaune vert.
Par immunohistochimie : pour identifier le dépôt amyloïde = on utilise des anticorps anti-SAA : technique fiable.
Par spectrométrie de masse.

Question 25

Epidémio des amyloses (hémato) ?

Answer 25

Amylose AL 69% : incidence rare 6-10 cas par million d’habitant/an en France.
Dans les pays développés l’amylose AL est la plus fréquente (prise en charge meilleure des patho inflammatoires et infectieuses chro).
Prédominance masculine, âge moyen 65 ans.

Amylose AA : prédomine dans les pays en voie de développement. 11%

L’amylose à dépôt de transthyrétine mutée est la plus fréquente des amyloses héréditaires. 20%

L’amylose sénile par dépôts de transthyrétine NON mutée : atteinte cardiaque + syndrome du canal carpien chez les hommes âgés est de plus en plus fréquemment diagnostiquée.

Question 26

Quelle est la principale atteinte de l’amylose sénile ? (hémato)

Answer 26

Cardiaque.
Il faut faire une scinti os qui montrera une importante fixation cardiaque dans les amyloses séniles ( et pas dans les autres formes d’amylose )

Question 27

Décrire l’atteinte pulmonaire AL ?

Answer 27

Pneumopathie interstitielle, souvent associée à une atteinte cardiaque.
Peut entraîner une insuffisance respiratoire rapidement progressive.
il existe des formes nodulaires isolées souvent asymptomatiques : amyloses AL localisées sans évolution systémique.

Question 28

Décrire l’atteinte cutanée AL ?

Answer 28

Ecchymoses
Papules
Nodules
Plaques
Atteint la face, partie supérieure du tronc, lésions bulleuses.
Le purpura péri-oculaire est fréquent et très évocateur du diagnostic d’amylose AL systémique.

Question 29

Amylose AL : quelle est l’atteinte pronostique ? quelle est l’atteinte la plus fréquente ?

Answer 29

Atteinte pronostic : CARDIAQUE: insuffisance cardiaque restrictive avec adiastolie
Atteinte la plus fréquente: RENALE +++++++ souvent révélatrice: protéinurie glomérulaire

Question 30

Il existe des formes localisées d’amylose AL ?

Answer 30

VRAI

Question 31

[néphropathie amyloïde CUEN]

Les dépots sont EXTRA CELLULAIRES ?

Answer 31

OUIIIII : dépôts extra cellulaires de matériel protéique

Question 32

[néphropathie amyloïde CUEN]

Sans traitement la médiane de survie d’une amylose AL ne dépasse pas 12 mois ?

Answer 32

VRAI

Question 33

[néphropathie amyloïde CUEN]

Si une PBR est réalisée pour une amylose que voit-elle ?

Answer 33

Dépôts amyloïdes prédominants dans les glomérules, localisés au mésangium ils oblitèrent progressivement l’ensemble du floculus.
Pas de corrélation entre le débit de protéinurie et l’abondance des dépôts++

L’étude en immunofluorescence montre dans la majorité des cas la fixation, au niveau des dépôts, de l’anticorps reconnaissant la chaîne légère monoclonale (le plus souvent lambda)