Amenorrea Flashcards
¿Qué es amenorrea?
Se define como la ausencia de menstruación
Clasificación de la amenorrea
Se puede clasificar como primaria (mujer de 15 años sin menarca o 13 años sin desarrollo mamario) o secundaria (ausencia de menstruación después de haber tenido ciclos previos).
Causas de amenorrea primaria
Generalmente son causas genéticas o anatómicas (Turner, agenesia mulleriana o síndrome MRKH, retraso constitucional del desarrollo, deficiencia aislada de GnRH, septo vaginal transverso, himen imperforado, síndrome de insensibilidad androgénica, hiperPRL, hipotiroidismo, entre otros)
Aspectos clave de la anamnesis
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios, signos de hiperandrogenismo, historia familiar de retraso puberal, estrés, cambios de peso o ejercicio intenso, medicamentos que pueden alterar la función ovárica, galactorrea, signos de enfermedad H-H como cefalea, defectos del campo visual, poliuria y polidipsia.
Aspectos clave del exámen físico
Verificar si el útero está presente (usar eco si es necesario), evaluación de vagina y cérvix. Desarrollo mamario y Tanner. Crecimiento. Signos de hiperandrogenismo. Estigmas Turner (talla baja, cuello alado, tórax en escudo, acortamiento del cuarto metacarpiano, cúbito valgo, medir PA en ambos brazos por riesgo de coartación aórtica).
¿Qué exámenes se necesitan?
Ecografía pélvica transvaginal. beta hCG, FSH, TSH y PRL
¿Cómo realizar el enfoque inicial?
Historia clínica y exámen físico completo + Labs iniciales.
bHCG positiva
Embarazo
¿Útero ausente?
Ordenar cariotipo y testosterona total
46 XX
Agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) –> Ausencia congénita de vagina usualmente con agenesia de útero. T sérica en rango normal femenino, FSH normal, desarollo mamario normal.
46 XY
- Síndrome de insensibilidad androgénica completo: fenotipo femenino con T sérica en rango masculino, resistencia a T por defecto de R de andrógenos.
- Deficiencia de 5a-reductasa: al nacimiento, genitales ambigüos o femeninos; incapacidad de convertir T en DHT, virilización en pubertad con T sérica en rango normal masculino.
¿Útero presente?
Usar FSH y desarrollo mamrio (Tanner mayor o igual a 2)
FSH normal o baja y Tanner ≥ 2
SI se puede identificar alguna anromalidad anatómica en la eco estamos hablando de un trastorno de salida del flujo menstrual: himen imperforado, septo vaginal transverso. Si NO se puede identificar ninguna anormalidad en eco, mirar si PRL está alta, TSH está anormal o si la T está alta.
FSH normal o baja y Tanner < 2
Repetir FSH y agregar LH
LH y FSH muy baja
Deficiencia congénita de GnRH, retraso constitucional de la pubertad y otros trastornos del eje HH. Hacer RM para descartar masa selar.
LH baja y FSH normal
Hipogonadismo hipogonadotrófico: amenorrea hipotalámica funcional, enf sistémica (DM1 y enf celíaca). Hacer RM para descartar masa selar.
FSH alta + características de deficiencia de 17 alfa hidroxilasa
Evaluación para deficiencia de 17 alfa hidroxilasa. Características: mujeres hipertensas, vello corporal escaso y ausencia de características sexuales secundarias. Los exámenes deberán incluir: progesterona sérica (va a estar >3 ng/ml), elevación de deoxicorticosterona y bajos valores séricos de 17 alfa hidroxiprogesterona (<0.2 ng/ml).
FSH alta sin características de deficiencia de 17 alfa hidroxilasa
Ordenar cariotipo;
- 46 XX: insuficiencia ovárica primaria
- 46 XY: disgenesia gonadal
- 45 X, 45X/46XX, 45X/46XY: síndrome de Turner (riesgo de gonadoblastoma)
¿Cuál es la definición de amenorrea secundaria?
Mas de 3 meses de ausencia de menstruación en mujeres con ciclos previos regulares y >6 m en mujeres con ciclos irregulares.
¿Cuál es la principal causa de amenorrea secundaria?
Embarazo
¿Qué otras causas de amenorrea secundaria existen?
Amenorrea hipotalámica funcional, SOP. Otros trastornos que afectan el hipotálamo, hipófisis, ovarios y útero.
Aspectos clave de la historia
Preguntar por estrés, cambios de peso, hábitos de ejercicio o trastorno de alimentación. Meds asociados a menorrea: anticonceptivos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, metoclopramida. Signos de hiperandrogenismo. Signos como menopausia precoz. Galactorrea. Antecedente de manipulación pélvica pensando en síndrome de Asherman.
Aspectos clave en el exámen físico
IMC. Hirsutismo, acné. Estrías, acantosis nigricans, vitíligo. Verificar galactorrea si la hay. Exámen genital. Inflamación de parótida y/o erosión dental sugiere trastorno de alimentación.
¿Qué exámenes son importantes?
SIEMPRE PRUEBA DE EMBARAZO. FSH, TSH, PRL. Si hiperandrogenismo clínico: T en sangre. Algunos también miden DHEAS y 17-OHprogesterona para descartar deficiencia de 21 hidroxilasa.
PRL elevada
Repetir PRL. Dx: hiperprolactinemia. Paso siguiente: RM de hipófisis (Si PRL repetida sale normal se siguen los pasos de los que le da la PRL normal)
PRL normal + TSH anormal
Evaluación y tratamiento de enfermedad tiroidea.
PRL normal + TSH normal ¿Qué hacer?
Medir FSH
FSH elevada
En el contexto de amenorrea, una FSH elevada está típicamente relacionada con E2 bajos. Bochorno y sequedad vaginal son síntomas comunes. Dx: insuficiencia ovárica primaria.
FSH normal o baja ¿Qué hacer?
Medir estrógenos
Estrógenos bajos
Hipogonadismo hipogonadotrófico: amenorrea funcional hipotalámica, enf sistémica (enf celíaca, DM1), otros trastornos hipotalámicos o hipofisiarios. Paso siguiente: RM para descartar masa selar.
Estrógenos normales ¿Qué hacer?
Evaluar hiperandrogenismo clínico o por laboratorio (T elevada)
Evidencia de hiperandrogenismo
SOP es el dx más probable. Si la T sérica >150 ng/dl o hay evidencia de virilización, se requiere evaluación adicional para causas más graves de hiperandrogenemia.
Todos los exámenes normales y evidencia de instrumentación uterina
1) Hacer test de deprivación con progesterona
2) SI no hay sangrado, se hace test de deprivación con estrógenos y progesterona
3) Si aún así no hay sangrado, se practica histeroscopia por dx presuntivo de adhesiones
¿Cómo se hace el test de sangrado por deprivación con progestina o progestina + estrógenos?
- Progestina sola: AMP 10 mg por 10 días, si se presenta sangrado por deprivación, se ha descartado trastorno del tracto de salida. Si no se presenta»_space;
- Progestina + estrógenos: estrógenos conjugados 0.625 mg VO por 35 días + MPA 10 mg VO del día 26 al 35. Si no sangra, se sospecha cicatriz endometrial y por tanto requiere histeroscopia.
Tratamiento para amenorrea primaria (Turner)
Retraso puberal: estrógenos conjugados 0.625 mg, inicialmente media tab, cuando Tanner 2-3 se da 3/4 de tab y después tab entera junto con los progestágenos.
Tratamiento para amenorrea secundaria
2 mg de estradiol micronizado/día y se le agrega MPA 10 mg/día en las que tengan útero intacto y riesgo de hiperplasia y CA endometrial.
