Amenorrea

Question 1

¿Qué es amenorrea?

Answer 1

Se define como la ausencia de menstruación

Question 2

Clasificación de la amenorrea

Answer 2

Se puede clasificar como primaria (mujer de 15 años sin menarca o 13 años sin desarrollo mamario) o secundaria (ausencia de menstruación después de haber tenido ciclos previos).

Question 3

Causas de amenorrea primaria

Answer 3

Generalmente son causas genéticas o anatómicas (Turner, agenesia mulleriana o síndrome MRKH, retraso constitucional del desarrollo, deficiencia aislada de GnRH, septo vaginal transverso, himen imperforado, síndrome de insensibilidad androgénica, hiperPRL, hipotiroidismo, entre otros)

Question 4

Aspectos clave de la anamnesis

Answer 4

Desarrollo de caracteres sexuales secundarios, signos de hiperandrogenismo, historia familiar de retraso puberal, estrés, cambios de peso o ejercicio intenso, medicamentos que pueden alterar la función ovárica, galactorrea, signos de enfermedad H-H como cefalea, defectos del campo visual, poliuria y polidipsia.

Question 5

Aspectos clave del exámen físico

Answer 5

Verificar si el útero está presente (usar eco si es necesario), evaluación de vagina y cérvix. Desarrollo mamario y Tanner. Crecimiento. Signos de hiperandrogenismo. Estigmas Turner (talla baja, cuello alado, tórax en escudo, acortamiento del cuarto metacarpiano, cúbito valgo, medir PA en ambos brazos por riesgo de coartación aórtica).

Question 6

¿Qué exámenes se necesitan?

Answer 6

Ecografía pélvica transvaginal. beta hCG, FSH, TSH y PRL

Question 7

¿Cómo realizar el enfoque inicial?

Answer 7

Historia clínica y exámen físico completo + Labs iniciales.

Question 8

bHCG positiva

Answer 8

Embarazo

Question 9

¿Útero ausente?

Answer 9

Ordenar cariotipo y testosterona total

Question 10

46 XX

Answer 10

Agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) –> Ausencia congénita de vagina usualmente con agenesia de útero. T sérica en rango normal femenino, FSH normal, desarollo mamario normal.

Question 11

46 XY

Answer 11

• Síndrome de insensibilidad androgénica completo: fenotipo femenino con T sérica en rango masculino, resistencia a T por defecto de R de andrógenos.
• Deficiencia de 5a-reductasa: al nacimiento, genitales ambigüos o femeninos; incapacidad de convertir T en DHT, virilización en pubertad con T sérica en rango normal masculino.

Question 12

¿Útero presente?

Answer 12

Usar FSH y desarrollo mamrio (Tanner mayor o igual a 2)

Question 13

FSH normal o baja y Tanner ≥ 2

Answer 13

SI se puede identificar alguna anromalidad anatómica en la eco estamos hablando de un trastorno de salida del flujo menstrual: himen imperforado, septo vaginal transverso. Si NO se puede identificar ninguna anormalidad en eco, mirar si PRL está alta, TSH está anormal o si la T está alta.

Question 14

FSH normal o baja y Tanner < 2

Answer 14

Repetir FSH y agregar LH

Question 15

LH y FSH muy baja

Answer 15

Deficiencia congénita de GnRH, retraso constitucional de la pubertad y otros trastornos del eje HH. Hacer RM para descartar masa selar.

Question 16

LH baja y FSH normal

Answer 16

Hipogonadismo hipogonadotrófico: amenorrea hipotalámica funcional, enf sistémica (DM1 y enf celíaca). Hacer RM para descartar masa selar.

Question 17

FSH alta + características de deficiencia de 17 alfa hidroxilasa

Answer 17

Evaluación para deficiencia de 17 alfa hidroxilasa. Características: mujeres hipertensas, vello corporal escaso y ausencia de características sexuales secundarias. Los exámenes deberán incluir: progesterona sérica (va a estar >3 ng/ml), elevación de deoxicorticosterona y bajos valores séricos de 17 alfa hidroxiprogesterona (<0.2 ng/ml).

Question 18

FSH alta sin características de deficiencia de 17 alfa hidroxilasa

Answer 18

Ordenar cariotipo;

• 46 XX: insuficiencia ovárica primaria
• 46 XY: disgenesia gonadal
• 45 X, 45X/46XX, 45X/46XY: síndrome de Turner (riesgo de gonadoblastoma)

Question 19

¿Cuál es la definición de amenorrea secundaria?

Answer 19

Mas de 3 meses de ausencia de menstruación en mujeres con ciclos previos regulares y >6 m en mujeres con ciclos irregulares.

Question 20

¿Cuál es la principal causa de amenorrea secundaria?

Answer 20

Embarazo

Question 21

¿Qué otras causas de amenorrea secundaria existen?

Answer 21

Amenorrea hipotalámica funcional, SOP. Otros trastornos que afectan el hipotálamo, hipófisis, ovarios y útero.

Question 22

Aspectos clave de la historia

Answer 22

Preguntar por estrés, cambios de peso, hábitos de ejercicio o trastorno de alimentación. Meds asociados a menorrea: anticonceptivos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, metoclopramida. Signos de hiperandrogenismo. Signos como menopausia precoz. Galactorrea. Antecedente de manipulación pélvica pensando en síndrome de Asherman.

Question 23

Aspectos clave en el exámen físico

Answer 23

IMC. Hirsutismo, acné. Estrías, acantosis nigricans, vitíligo. Verificar galactorrea si la hay. Exámen genital. Inflamación de parótida y/o erosión dental sugiere trastorno de alimentación.

Question 24

¿Qué exámenes son importantes?

Answer 24

SIEMPRE PRUEBA DE EMBARAZO. FSH, TSH, PRL. Si hiperandrogenismo clínico: T en sangre. Algunos también miden DHEAS y 17-OHprogesterona para descartar deficiencia de 21 hidroxilasa.

Question 25

PRL elevada

Answer 25

Repetir PRL. Dx: hiperprolactinemia. Paso siguiente: RM de hipófisis (Si PRL repetida sale normal se siguen los pasos de los que le da la PRL normal)

Question 26

PRL normal + TSH anormal

Answer 26

Evaluación y tratamiento de enfermedad tiroidea.

Question 27

PRL normal + TSH normal ¿Qué hacer?

Answer 27

Medir FSH

Question 28

FSH elevada

Answer 28

En el contexto de amenorrea, una FSH elevada está típicamente relacionada con E2 bajos. Bochorno y sequedad vaginal son síntomas comunes. Dx: insuficiencia ovárica primaria.

Question 29

FSH normal o baja ¿Qué hacer?

Answer 29

Medir estrógenos

Question 30

Estrógenos bajos

Answer 30

Hipogonadismo hipogonadotrófico: amenorrea funcional hipotalámica, enf sistémica (enf celíaca, DM1), otros trastornos hipotalámicos o hipofisiarios. Paso siguiente: RM para descartar masa selar.

Question 31

Estrógenos normales ¿Qué hacer?

Answer 31

Evaluar hiperandrogenismo clínico o por laboratorio (T elevada)

Question 32

Evidencia de hiperandrogenismo

Answer 32

SOP es el dx más probable. Si la T sérica >150 ng/dl o hay evidencia de virilización, se requiere evaluación adicional para causas más graves de hiperandrogenemia.

Question 33

Todos los exámenes normales y evidencia de instrumentación uterina

Answer 33

1) Hacer test de deprivación con progesterona
2) SI no hay sangrado, se hace test de deprivación con estrógenos y progesterona
3) Si aún así no hay sangrado, se practica histeroscopia por dx presuntivo de adhesiones

Question 34

¿Cómo se hace el test de sangrado por deprivación con progestina o progestina + estrógenos?

Answer 34

• Progestina sola: AMP 10 mg por 10 días, si se presenta sangrado por deprivación, se ha descartado trastorno del tracto de salida. Si no se presenta&raquo_space;
• Progestina + estrógenos: estrógenos conjugados 0.625 mg VO por 35 días + MPA 10 mg VO del día 26 al 35. Si no sangra, se sospecha cicatriz endometrial y por tanto requiere histeroscopia.

Question 35

Tratamiento para amenorrea primaria (Turner)

Answer 35

Retraso puberal: estrógenos conjugados 0.625 mg, inicialmente media tab, cuando Tanner 2-3 se da 3/4 de tab y después tab entera junto con los progestágenos.

Question 36

Tratamiento para amenorrea secundaria

Answer 36

2 mg de estradiol micronizado/día y se le agrega MPA 10 mg/día en las que tengan útero intacto y riesgo de hiperplasia y CA endometrial.