Allmänmedicin Flashcards
Hur ställer man diagnosen cystit på en kvinna i 30-års åldern med cystit för 2 år sedan och som nu kommer med täta trängningar, sveda vid vattenkastning och är feberfri? Hur följer man upp behandlingen?
Diagnoskriterier (minst 2), kan graderas lindrig/måttlig/svåra
- Sveda
- Täta trängningar
- Frekventa
Anamnes med typiska symtom räcker, men man kan komplettera med urinsticka.
Uppföljning:
- En säker diagnos på okomplicerad cystit behöver inte följas upp. Patienten bör dock informeras om att söka åter om: utebliven förbättring (3-4d), tillkomst av feber eller snabbt återfall.
Vad är en recidiverande cystit?
Vanligt hos f.ö. friska kvinnor.
Definition: (minst) 2 antibiotikabehandlade cystiter under de senaste 6 mån, eller minst 3 det senaste året.
Hur tolkar du en urinsticka?
Nitritpostivitet = låg sensitivitet, högt positivt prediktivt värde (talar för infektion med nitritproducerande bakterier)
Leukocyt = kan förekomma vid samtliga inflammatoriska tillstånd i urinvägarna, alltså sensitivt, men ospecifikt. Negativ leukocytsvar talar mot akut cystit.
Vilka är de två vanligaste bakterierna vid UVI i primärvård?
E. coli 80%
Staph. saprophyticus 10-15%
Nämn två förstahandsantibiotika för kvinnor med cystit
1) Pivmecillinam
2) Nitrofurantoin
3-5d
Hur handlägger du en 70-årig man som haft cystit för 2 månader sedan och söker nu med sveda och trängningar?
Diagnostik & utredning = anamnes (trängningar, sveda, frekvens, feber, smärtor), urinsticka, odling, CRP + krea, IPSS, miktionslista, tidsmiktion, bladderscan efter miktion - speciellt nu efter recidiv
Behandling = om afebril nitro/pivmec 7d, ev. ciprofloxacin 14d
Uppföljning = kontakt efter 2v för att kontrollera symtomfrihet, följa urinodlingssvar och ev. korrigering av AB
Nämn 2 antibiotika till män med recidiverande cystit
Man väljer det antibiotikum som den isolerade bakterien är känslig för.
T.ex. trim/sulfa eller pivmecillinam
När kan nitrittest vara falskt negativt?
Om urinen har stått i blåsan för kort tid (<4h)
När ska urinodling tas (5)?
1) Febril UVI
2) UVI hos barn, män och gravida
3) Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad
4) Terapisvikt
5) UVI vid känd eller misstänkt resistensproblematik
Antibiotika - ja/nej? I följande fall: otit, tonsillit, pneumoni, akut bronkit och sinuit. Vilken typ av AB, ung. hur länge?
Otit:
Extern otit - ja, lokalbehandling med terracortil med polymyxin B 5d
AOM - nej, om 1-12 år utan komplicerande faktor (el. <2 år och bilat). Annars behandling med PcV 5d.
Tonsillit - ja om 3/4 uppfyllda centorkriterier (>38,5, beläggning, svullna & oömma lgll, frånvaro av hosta) –> PcV 10d –> klinda 10d
Pneumoni - 1:a hand PcV i 7d –> doxy 7d
- 10d azitromycin om legionella
Akut bronkit - nej, bara vid misstänkt pneumoni. Behandla med vila, undvika rök, och rikligt med vätska. ASA/paracetamol som symtomdämpande.
Sinuit - PcV 7-10d OM bakteriell sinuit med feber (varig, ensidig, smärta, dubbelinsjuknande). I andra fall: koksaltssköljning, kortisonspray, höjt huvudläge
Diabetes typ 1 - handläggning? Praktiska råd? Läkemedel?
Samtliga med nyupptäckt DM1 (eller misstanke om detta) ska remitteras akut till sjukhus.
Anamnes: sjukdomar, sociala faktorer, nutrition & fysik,
Status: BT, hudskador, perifer cirkulation, neuropati
Lab: HbA1c, lipidprofil, anti-GAD/IA-2, ACR, C-peptid
Praktiska råd: bör förstå sin sjukdom, livsstilsförändringar, ha koll på insulindos vid motion etc.
Behandling: insulinbas med långverkande och kortverkande
Diabetes typ 2 - handläggning? Praktiska råd? Läkemedel?
Anamnes: de flesta asymtomatiska, hyperglykemisymtom, livsstil, sjukdomar, hereditet, CVD,
Status: BMI, BT, hjärta, lunga, fötter
Lab: HbA1c, lipidstatus, krea, ACR, u-sticka, C-peptid, anti-GAD/IA-2.
Behandling: med hyperglykemisymtom börja med NPH-insulin nattetid tills god fasteglukosnivå
Steg 1. Livsstillsåtgärder
Steg 2. Metformin
Steg 3 (3 mån). Metformin + annan beroende på patientspecifika faktorer (t.ex. SGLT-2 vid CVD/NS)
Steg 4. Ett tredje läkemedel läggs till
Steg 5. Insulinbehandling (kombination steg 1-4).
Praktiska råd: bra kost & viktreduktion kan stabilisera blodsockret, och senarelägga behov av lkm. Fysisk aktivitet är viktigt (minskar insulinresistens, sänkning HbA1c,
Hur följer du upp DM2 på kort och lång sikt?
Kort sikt: ÅB om någon vecka för glukoskontroll.
Lång sikt: rökning, vaccination, fysisk aktivitet, tecken på CVD, neuropati.
Blodtryck, fotundersökning (minst 1g/år).
Lab: lipidstatus, HbA1c 1-2ggr/år, ACR, krea & GFR,
Ögonbotten, ev. ankeltryck
Nämn fem viktiga symtom vid depression. Beskriv två situationer där diagnosen depression inte kan ställas trots att patienten har dessa symtom.
Huvudsymtom:
- Sänkt stämningsläge
- Intresse- och glädjelöshet
- Minskad energi och ökad uttröttbarhet
Andra symtom:
- Försämrad koncentrationsförmåga
- Minskad självkänsla & självtillit
- Skuldkänslor och ringhetsidéer
- Negativa och pessimistiska tankar om framtiden
- Tankar/planer på självskada eller självmord
- Sömnstörning
- Nedsatt aptit eller förändring
Lindrig depression: minst 2 huvudsymtom, 1 annat
Medelsvår: minst 2 huvudsymtom, och andra. Totalt 6.
Svår: 3 huvudsymtom, och minst 5 andra symtom
I de fall diagnosen inte kan ställas: <2v duration, missbruk eller direkt resultat av somatisk sjukdom
Behandlingsprinciper för depression (lindrig/medel/svår)?
Egenbehandling: undvika isolering, normal livsrytm, undvika berusning, fysisk aktivitet
LINDRIG: saknas evidens för att specifik behandling har bättre effekt än psykologiskt stöd. Identifiera psykosociala, medicinska eller substansbetingade problem. Följ upp.
MEDELSVÅR: antidepressiva (SSRI 1a) + KBT, mer effektivt än monoterapi (troligtvis)
SVÅR: SSRI, om utebliven förbättring 2v, –> SNRI. Det kan också bli fråga om ECT, dock viktigt med kontinuerlig antidepressiv behandling (TCA/SNRI)
Initial uppföljning på depression?
- Täta återbesök under uppstart –> risk för oro/sömnproblem
- Utebliven effekt efter 6v –> preparatbyte och/eller tillägg av psykoterapi
- Då remission uppnåtts bör behandling fortsätta med samma dos under minst 6 månader för att undvika återfall
Migrän vs. spänningshuvudvärk - anamnes?
MIGRÄN
- Ofta familjeanamnes
- Anfall som varar 4-72h med/utan aura
- Ensidig, pulserande, moderat/stark, förvärras vid fysisk aktivitet
- Illamående, ljud- och ljuskänslighet
Aura (sprids gradvis, varar under 1h):
- Visuella (positiva/negativa) - vanligast
- Sensoriska (positiva/negativa)
- Afasi
- Motrisk störning
- Hjärnstamssymtom
Typiskt förlopp vid migrän:
- Förvarning (= kan vara av olika karaktär, vanligast trötthet, koncentrationssvårigheter, stel nacke)
- Aura
- Huvudvärk
- Tillfriskning (trött, irritabel, tom, slö)
SPÄNNINGSHUVUDVÄRK Predisponerande faktorer: - Psykisk stress - Olämplig muskulär belastning - Psykiska trauman
Karaktär:
- Stramt band över pannan och runt huvudet
- Tryckande/pressande, inte pulserande
- Bilaterala, förvärras inte vid fysisk aktivitet
- Ökar under dagens lopp
- Illamående, ljus- eller ljudskygghet kan förekomma, men mindre uttalat än vid migrän
- Myalgi i perikraniell muskulatur kan föreligga
Du träffar en patient med huvudvärk (på VC), hur undersöker du (anamnes, status lab)?
ANAMNES: SOCRATES (first, worst or different). Ha koll på röda flaggor: ny >50 år, plötslig, mycket intensiv, svimning, neurologi, graviditet.
STATUS: AT, feber, nackstelhet, påverkan på högre cerebrala funktioner, BT, neurologiskt status
- Spänning: tandstatus, käkled, tugg- och nackmuskulatur. Utvärdera rörlighet i nacken. Myalgi?
Lab: blodstatus, SR, CRP, elstatus, TSH
Hur behandlar du migrän/spänningshuvudvärk?
MIGRÄN:
Egenbehandling: undvik utlösande faktorer, vila, kalla omslag
Anfallsbehandling:
1. Analgetika (ASA, paracetamol, NSAID)
2. Triptaner, kombination kan ge bättre effekt.
3. Kombination av triptan + naproxen
Profylax (>3 anfall/månad, invalidiserande anfall, dålig respons):
- Betablock, antiepileptika, NSAID
- Ev. Erenumab (blockerar CGRP) - specialistpreparat
SPÄNNINGSHUVUDVÄRK:
Lugnande besked, symtomlindrande, förebyggande, fysisk aktivitet.
Finns risk för överförbrukning av läkemedel (–> läkemedelsinducerad huvudvärk).
Akutbehandling: Paracetamol/ibuprofen
Kronisk: amitryptilin 10mg t.n.
Sökorsaker med bakomliggande alkoholproblem?
"Personer som överkonsumerar alkohol söker sällan självmant för sin överkonsumtion" Andra sökorsaker kan vara: - Stress (alkohol som relaxantia) - GI-symtom (reflux, dyspepsi, diarré) - Trauman - Sömnsvårigheter - Psykiatri (depression, ångest, suicidtankar) - Lumbago - Familjeproblem
Mer uttalat missbruk:
- Försämrat AT
- Neuropatier
- Cerebellära skador (ataxi, balans, tremor)
- Leverskador (varicier, gynekomasti, palmarerytem)
- Pankreasskada (steatorré, vitaminbrist)
- Akut intoxikation
Hur kan du ta reda på mer om en patients alkoholvanor (frågor/lab)? Hur ska du få patienten att bli varse om sin alkoholkonsumtion?
FRÅGOR:
Avdramatisera, men signalera att det kan ha betydelse för patientens sjukdom. Standardiserade frågor är lämpliga, t.ex. AUDIT (>6 för kvinnor & >8 för män är riskkonsumtion). Fråga om omfattning (standardglas), varaktighet, social funktion och nyktra perioder.
STATUS:
AT, leverskada (palmarerytem, ikterus, gynekomasti etc.), pankreasskada, cerebellär skada, neuropati, psykisk status.
LAB:
B-PEth (långtidskonsumtion), leverstatus, Hb MCV & ferritin
KOMMUNIKATION med patienten:
Undvik en moralisk och fördömande inställning. Visa på tillgänglighet. Informera, försök att visa på hur det påverkar individens liv (kräver social kartläggning).
PATIENTFALL: 60-årig kvinna, vårdcentral. Hosta & gult slem sedan en vecka, tilltagande dyspné vid ansträngning sedan ca. ett halvår. Rökt 1/2 pkt cigg om dagen sedan ungdomen.
Differentialdiagnoser?
- KOL (inkl. execerbation)
- Pneumoni
- Astma
- Bronkit (akut/kronisk)
- Bronkiektasier
- Hjärtproblem (svikt, arytmi, stenos)
- Lungfibros
- Lungcancer
- TB
Hur utreder du misstänkt KOL?
ANAMNES:
- Effortdyspné, ortopné, CAT-symtomskattning (hosta, slem, etc.), mMRC-symtomskattning, slem, förvärringstillstånd
- Riskfaktorer
- Andra sjukdomar (speciellt atopi)
KLINISKA FYND
- Inspektion: högt andningsläge (auxillära andningsmuskler), tunnformad thorax
- Auskultation: förlängt expirium, pip-ljud vid forcerad exspiration. Rassel basalt.
- Sputum: färglöst (sporadiskt purulent indikerar infektion)
SPIROMETRI (efter bronkdilatation)
- Kvot FEV1/FVC <0,7 - talar om att obstruktivitet föreligger, men graderar den inte
- Sedan graderar man genom FEV1% av förväntat värde utifrån ålder, längd och vikt.
Gör även reversibilitetstest (astma diff.): >12% & 0,2L från värdet innan dilatation.
KOMPLETTERANDE UNDERSÖKNINGAR:
- Nutritionsstatus –> följ BMI (negativ prognostisk faktor)
- NT-proBNP om misstänkt hjärtsvikt
- EKG (vänsterkammarhypertrofi)
- POX
- CT thorax i diff-utredning
Varför är kvoten FEV1/FVC olämplig för uppföljning av KOL?
Därför att både FEV1 & FVC minskar vid försämrad sjukdom
