Allmänkirurgi Flashcards
Permans tecken
indirekt ömhet
ex tryck i vä fossa ger smärta i hö fossa
Rovsings tecken
indirekt släppömhet
Rektalcancer
tumrens nedre begränsning är
fördelning av % cancer i colon
rektum 35 %
signoideum 30%
descendens 10%
ascendens/caecum 20%
komponenter i ERAS
målstyrd IV vätskebehandling (undvika störd glycokalyx) => mindre ödem, mindre anastomos läckage/ileus
EDA => smärtlindrig, bättre mobilisering (bättre för hjärta/lungor/tarmfunktion)
tidigt matintag => mindre katabolism, minskad risk för tarmparalys, minskat iv vätskebehov
när behöver man lägga en stomi?
cancer
divertikelsjukdom
chrons
inkontinens
tillfällig: postoperativa komplikationer, komplicerade perianala fistlar, trauma
komplikationer till stomi
stomibråck blödning hudirritation höga flöden insjunken stomis stopp i stomin
symtom vid coloncancer
högersidiga:
EJ förändrade tarmvanor
ev blod i avföringen => anemi => trötthet, hjärtklappning,yrsel
Vänstersidiga:
förändrade avföringsvanor
synligt blod/slem vid PR
diffus smärta/uppblåsthet
20-30% akut debut (ileus/perforation)
sena symtom: viktnedgång, ascites, ikterus (ofta metastaserad lever/lunga)
direkta och indirekta bråck - inguinala
direkta - mediala, tränger fram direkt genom transferalisfascian i inguinalkanalens bakvägg.
indirekta - laterala, tränger fram genom inre ingunalkanalsmynningen. vanligare hos båda könen.
lager man går igenom vid bråck op (inguinalt, över funiculus)?
hud subcutant fett aponeurosis externi m obliquus internus abdominalis m transversus abdominalis fascia trasversali peritoneum parietale
vilka nerver ligger i riskzoonen vid inguinalbråck op?
n iliohypogastricus
n genitofemoralis
n ilioinguinalis
vad är richters bråck?
endast en del av tarmväggen är inklämd, pat kan ha kvarvarande tarmpassage.
Vad går i inguinalkanalen - män?
funikeln: ductus deferens a & v spermatica kremastermuskulatur nerver preperitonealt fett
Vad är meckels divertiel?
Meckels divertikel är en rest efter ductus omphaloentericus, som normalt försvinner av sig självt.
Den brukar sitta 0,5 m från caecum
Finns hos ca 1-3 %, något vanligare hos män.
Vad kan meckels divertikel ge för problem?
Divertikelns vägg innehåller samma lager som resten av tunntarmen, men ibland finns också magsäcksslemhinna, innehållande syraproducerande celler. I dessa fall bildas inte sällan ulcus, sår, som kan ge svart avföring (på grund av blödning), smärta i magen och feber på grund av infektion.
Symtomen kan vara förvillande lika de vid appendicit. Behandlingen är oftast operation där divertikeln tas bort.
nationella riktlinjer för obesitaskirurgi
BMI > 35 (> 30 + diabetes?)
18-65 åå
övervikt > 5 år
provat all annan terapi
Indikationen stärks av diabetes 2, allvarlig OSAS, smärta i vittrande leder, kvinnor som vill bli gravida.
kunna samarbeta
missbruk klart observandum (alkohol, ätstörning), måste varit fria i 2 år.
MÅSTE SLUTA RÖKA INNAN OPERATION
komplikationer vid obesitaskirurgi
1/10 får någon…
ökad risk för gallsten den snabba viktförlusten) svåra hypoglykemier inerna bråck vitrecidiv överskottshud vitamin/mineralbrist problem vid graviditet alkoholmissbruk
allmänna resultat vid obesitasirugi
diabetes förbättras/försvinner HT förbättras mindre ledsmärta OSAS/ snarkningar minskar färre sjukskrivna/sjukpensionerade fler gravida minskad risk för cancer his kvinnor
vid vilket bilirubinvärde blir patienten klinskt ikterisk?
> 40
olika orsaker till ikterus
prehepatisk: hemolys
Hepatisk: akut virushepatit, alkohol, leversvikt (cirrhos, utbredd tumör, läkemedel, intoxikation)
Posthepatisk: sten i choledochus, tumör i gallgångar, pupill eller pankreas.
“malign ikterus”
pankreascancer 70 %
levermetastaser
HCC
cholangiocarcinom/gallblåsecancer: 5 %, ovanliga!
akut pankreatit
svår smärta centralt i buken ut i ryggen + hö axel
stegrat amylas, CRP och LPK
feber
vid svår finns risk för multiorgansvikt
alkohol + gallsten = 90 %
sällan akut ikterus, isåfall i kombo med choledochussten.
pankreascancer
smärtor buk/rygg viktnedgång steatorre diabetes ikterus
90 % är adenocarcinom
5 års överlevnad
orsaker till dysfagi
“stopp i röret” - esofaguscancer, främmande kropp
missbildningar - esofagusatresi, divertiklar
muskuläre problem - achalasi, nutcracker esofagus (stark peristaltik), diffus esophageal spasm (dåligt koordinerad peristaltisk våg), hitusbråck, sklerodermi.
slemhinneproblem - candida (vit keso), herpes, HIV, refluxesofagit
vilken typ av cancer är esofaguscancer
adenocarcinom (barretts esofagus, på uppgång) lite vanligare än skivepitelcancer (minskar, socialt utsatt person?)
samma behandling men olika patientgrupper.
> 60 % har spridd cancer vid diagnos (85 % har revbensmetastaser vid op)
5 års överlevnad 10 %
bahandling vid esofaguscancer
kurativt:
radio/kemoterapi
resektion
EMR/ESD (endoskopisk mucosal resektion/ endoskopisk submucosal resektion)
palliation: kemoterapi strålning stent PEG
Achalasi
spasm i LES (esofagussfinktern)
skador på de postganglionära, inhibitoriska neuronen i plexus myentericus (till LES)
16 ggr ökad risk för esofaguscancer
behandling: dilatation/POEM(endoskopisk dilatation & myotomi?)/myotomi
GERD etiologi ch prevalens
när saltsyra/galla backar uppi esofagus och ger symtom eller slemhinneskada
10-40 % i västvärlden
GERD symtom
INGA (!) hög buksmärta halsbränna dysfagi volymsreflux
hosta astma heshet (reflux nattetid som rinner ner i lungorna) dåliga tänder klumpkänsla i halsen
GERD skyddsmekanismer
med bukens positiva och thorax negativa tryck borde det ske relfux till esofagus… MEN!
LES
muskelfibrer i cardia
crus diafragmaticus
buktrycket
GERD och hiatusbråck
hiatusbråck ses ofta vid reflux, men inte alltid.
Man kan ha hiatusbråck utan att ha reflux.
olika typers v hiatusbråck
glidbråck - ger ofta sura uppstötningar
paraesofagealt bråck - ofta svårt att svälja men inte så mkt besvär med sura uppstötningar.
GERD utredning
anamnes
endoskopi - kan se slemhinneskada, men man måste inte se något trots patientens smärta.
24 h pH mätning med manometri (kapsel som sätts i esofagus med endoskopet)
GERD konservativ behandling
banta undvik viss kryddstark mat undvik kaffe undvik cigaretter undvik att äta sent på kvällarna höj huvudändan på sängen (böcker under sängen, extra kuddar hjälper ej)
GERD behanding “aktiv”
protonpumpshännare (omeprazol, losec, nexium) ibland är 2 dos regim nödvändigt (morgon & kväll) ofta livslång beh.
kirurgi är kurativ behandling:
/fundus lindas runt cardia så att man får en krage)
- vid terapisvikt PPI (OBS! de som svarar bäst på kirurgi är även de som svarar bäst på PPI…)
- om man vägrar ta tabletter livslångt
- vid volymsreflux
för/nackdelar med kirurgisk behandling av GERD
slipper tabletter
god symtomkontroll
kirugisk risk (blödning, vagusskada)
dysfagi
oförmåga att rapa och kräkas (upplevs mkt jobbigt!)
Barrets esofagus
“slemhinnesvar” vid reflux
magsäcksliknande slemhinna (mer syraresistent)
= intestinal metaplasi (senare låggradig dysplasi, höggradig dysplasi och sist adenocarcinom)
osäker prevalens, upp mot 5 %
pat får inte mindre reflux men med ändrat epitel minskar symtomen från refluxen.
barretts esofagus behandling
oklart…
behandlas med 6 v PPI
genomgå en initial “barrett mapping” där multipla px tas från slemhinnan.
- om metaplasi kan det släppas
- om låggradig dysplas => fråga anna patolog, ev beh
- vid höggradig dysplasi rekommenderas endoskopisk resektion.
hematemes
blodig kräkning
röd/svart
melena
svart avföring
hematochezi
blodig avföring
viktiga anamestiska frågor vid akut GI blödning
waran, NOAK, NSAID, Fragmin etyl tidigare blödning känd cancer kända esofagusvaricer/leversvikt "normal" kräkning innan blodig övriga sid etc
mallory weiss
rift i slemhinnan efter upprepade kräkningar.
läker ofta spontant
gör ofta gastroskopi, man kan spruta adrenalin i såret så löser det sig.
ulcus epidemiologi + klassifikation
H pylori: 95 % av duodenlulcus, 75 % ventrikelulcus
blödning förekommer hos 10-20 % av fallen.
klassifikation enligt Forrest- klassifikation främst för att bedöma risken för reblödning.
blödande ulcus behandling
injektion med adrenalin (10-20 ml kring ett litet sår)
=> kärlkonstriktion & mekanisk kompression.
clipsbehandling
koagulationsbehandling
op om svårt att komma åt, ex i duodenum / ficka.
ulcus eradikeringsbehandling
risk för ulcusrecidiv minskar från 75 % till 5 %.
trippelbehandling i 7 dagar.
PPI 1x2
metronidazol (flagyl) + klaritromycin
eller PPI 1x2
amoxicillin + klaritromycin
uppföljning ulcus
duodenalulcus följs ej
ventrieklulcus följs med gastroskopikontroll efter 4-6 v och fram till utläkning.
ulcus perforation
akut insättande övre buksmärta => peritonit
fri gas på DT buk.
op- laparoskopi/öppet med suturering av såret + renspolning av bukhålan + drän + en bit till PAD
(om ej op: v sond med undertryck)
iv antibiotika
uppföljande gastroskopi för att utesluta malignitet.
vilken typ av cancer är vanligast vid ventrikelcancer?
adenocarcinom- 90 %
män > kvinnor
ålder viktigaste riskfaktorn.
ventrikelcancer riskgrupper
- kroniska eller recidiverande epigastriella besvär > 50 åå
- kronisk gastrit orsakad av H pylori dubblerar risken för cancer
- svår atrofis gastrit (perniciös anemi)
- tidigare ventrikelresektion pga ulcus
- adenome ller hyperplastiska polyper i ventrikeln.
- stark hereditit, familiär förekomst hos 10 %
- rökning, salt/rökt mat.
ventrikelcancer symtom.
epigastriell smärta. övre GI blödning viktförlust kräkningar tidig mättnadskänsla anemi
alarmsymtom: nytillkomna symtom vid > 50-55 åå.
ventrikelcancer utredning
gastroskopi med px - OBLIGAT!
DT thorax + buk
MDT konferens
diagnostisk laparoskopi (peritoneal carcinos)
kläm supraclavikulärt! vanligast med met av v cancer till lgll. Virchovs körtel.
hur mycket blod rymmer det retroperitoneala rummet?
ca 2 l
blodvolymsförlust då pat med rupturerat aortaaneurysm blir medvetslös
> 40 % av blodvolymen.
smärtlindring vid aortaruptur
ketogan
spasmofen
tänk på trycket.
hur syr kärlkirurger?
artär sys inifrån och ut för att inte få en dissektion.
alltid sy på samma sätt.
sy mkt i luften och börja med det svåraste.
analfissur beh
bulkmedel/ ökat fiber i dieten vid förstoppning
rektalsalva Diltiazem 6-8 v. xylocain salva (om kort anamnes kan det räcka med bara denna)
unvik nitro, dyrt och ger huvudvärk.
onkologisk beh coloncancer
Koloncancer behandlas med adjuvant cytostatika (dvs ges efter kirurgi) till högriskpat (stadium II med riskfaktorer och ff a stadium III = Duke C, lgll-met) för att minska recidivrisken/eliminera mikrometastasering/bota fler/förlänga överlevnaden. Rationalen bakom: Studier visar minskad recidivfrekvens och förbättrad överlevnad alt. Adjuvant radioterapi är ej lämpligt pga svårigheter att fixera target och förenat med mycket tarmtoxicitet.
onkologisk beh rektalcancer
Rektalcancer behandlas i de flesta fall med neoadjuvant (dvs före kirurgi) radio(kemo)terapi vilket dödar eventuella mikrometastaser (minskar risken för lokalt återfall) alt. möjliggör radikal kirurgi (krympning av tumör). Adjuvant cytostatikabehandling har mer osäker bevisad vinst som finns beskriven vid koloncancer.
Vid levermetastaserad kolorektal cancer kan vissa patienter bli botade/ långtidsöverlevare om metastaserna är eller kan göras operabla. Cytostatika +/- antikroppar (EGFR-hämmare) ges då ofta neoadjuvant och adjuvant. Det går att ta reda på om en patients tumör kan förväntas svara på antikroppsbehandlingen eller ej. Vad är det man måste ta reda på och vad är förklaringen till att detta påverkar antikroppsbehandlingen?
mutation KRAS/(nu kollas KRAS/NRAS/BRAF)/ Mutation i reglerande protein(er) down streams./Behandlingsprediktiv faktor/ Analys på tumörvävnad ang uttryck av muterat/WT-protein.
resektionsrand klassifikation colorectalcancer
R0: makro och mikroskopiskt fria resektionsränder
R1: mikroskopisk tumörväxt i resektionsranden
R2: makroskopisk kvarvarande tumör (ses redan under op, ev symtomlindrande op)
TNM colorektalcancer
T1 - tumören är begränsad till tarmväggen, växt in i submukosan.
T2 - tumören växer inte igenom tarmväggen men ner i både muskularis mukosa och muskularis propria.
T3 - har växt igenom hela colon/rektums vägg.
T4 - växt igenom väggen samt växt över på närliggande vävnad/organ.
N0-ingen spridning till lgll.
N1- cancer i 1-3 lgll
N2 - cancer hittad i >4 lgll.
M0 - inga metastaser till andra organ
M1- cancermetastaser i andra avlägsna organ.
olika stadium colorektalcancer
stadium 1: T1, T2 (N0, M0)
stadium 2: T3, T4 (N0, M0)
stadium 3: N1, N2 (M0, vilket T som helst)
stadium 4: M1 (vilket T och N som helst)
1- 95 % överlevnad
4- 10 % överlevnad.
låg främre resektion
tumör minst 6 cm från anus.
analkanalen lämnas kvar. signoideum kopplas till rekalstumpen.
avlastande loop-ileostomi i minst 3 mån.
risk för anastomosläckage och inkontinens, urgency, sexuell dysfunktion (vanligt)
olämpligt hos gamla, sköra och vid dålig preoperativ funktion.
rektumamputantion
låga tumörer
rektum inkl analkanalen tas bort.
=> permanen sigmoideostomi
EN operation!
sexuell dysfunktion vanligt.
vanliga metastaslokaler coloncancer
lgll
lever
peritoneum
lunga
vanliga metastaslokaler rektum
lgll
lunga
lever
peritoneum.
hur tänker man kring leverkirurgi vid coloncancer met?
kan hela met tas bort komplett samtidigt som 30 % v “future livet rämnats” finns kvar.
även vid extrahepatiska met om dessa kan recenseras
5 års överlevnad 40-50%
