Acalasia

Question 1

¿Definición de acalasia?

Answer 1

Trastorno primario de la motilidad esofágica, caracterizado por una deficiente relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y pérdida de la peristalsis esofágica

Question 2

¿En qué pacientes se debe descartar acalasia?

Answer 2

• Paciente con disfagia a sólidos, líquidos o ambos
• Paciente con hallazgos endoscópicos de retención de saliva, líquidos o alimentos en el esófago, sin obstrucción mecánica (estenosis o tumoración).
• Pacientes con cuadro de reflujo gastroesofágico con regurgitación, que no responden a la terapéutica apropiada con IBP

Question 3

¿Cuadro clínico de la acalasia?

Answer 3

• Disfagia a sólidos y líquidos asociado a regurgitación de alimentos no digeridos o saliva
• Dolor torácico posprandial asociado a la disfagia (+/-)
• Pérdida de peso (+/-)
• Pirosis (+/-)

Question 4

¿Estudio de gabinete esencial para el diagnóstico de acalasia?

Answer 4

Manometría

Question 5

¿Hallazgos manométricos diagnósticos de acalasia?

Answer 5

Aperistalsis + Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior + Sin evidencia de obstrucción mecánica

Question 6

¿Qué utilidad tiene la endoscopia en el estudio del paciente con acalasia?

Answer 6

Descartar obstrucción mecánica o pseudoacalasia

OJO: Ambas pueden parecer como acalasia por clínica y manometría

Question 7

¿Qué estudio de gabinete APOYA el diagnóstico de acalasia? ¿Qué hallazgos encontramos en este estudio?

Answer 7

Esofagograma baritado:

• Dilatación del esófago
• Unión esófago-gástrica estrecha
• Imagen en pico de pájaro
• Aperistaltismo y vaciamiento retardado (En el esofagograma baritado temporizado)

Question 8

¿Qué estudios de gabinete se deben solicitar en primer y segundo lugar? ¿Cuál es el estudio que confirma el diagnóstico?

Answer 8

Realizar primero esofagograma baritado, posteriormente Endoscopia y siempre debe confirmarse el diagnóstico de acalasia con MANOMETRÍA ESOFÁGICA.

OJO: Para tener una valoración integral (anatómica, morfológica y funcional) del esófago.

Question 9

1. ¿Qué estudio es obligatorio que tenga un candidato a tratamiento quirúrgico?
2. ¿En que casos no es posible la realización de este estudio?

Answer 9

1. Debe tener un estudio manométrico preoperatorio

2. Excepto en casos en los que no sea posible la realización del estudio por deformidad anatómica.

Question 10

¿Cuando se sugiere realizar manometría de alta resolución?

Answer 10

Cuando se cuenta con el recurso y en los casos que se tenga alguna duda diagnóstica

Question 11

¿En qué pacientes se recomienda el tratamiento farmacológico de la acalasia?

Answer 11

• No son candidatos a tratamiento quirúrgico o endoscópico

- No aceptan otras modalidades de tratamiento

Question 12

¿Cuáles son los fármacos utilizados en el tratamiento médico de la acalasia? ¿Cuál es su porcentaje de alivio de los síntomas?

Answer 12

Bloqueadores de canales de calcio y nitratos ( Vía sublingual): Disminuyen la presión basal del EEI hasta en 50%. Mejorando la sintomatología en el 53-87% (Isosorbida) y en el 0-75% (Nifedipino).

OJO: Alcanzando su efecto máximo a los 30-120 min (Nifedipino) y en 3-27 min (Isosorbida)

Question 13

¿Principales limitaciones de los bloqueadores de calcio y nitratos en el tratamiento médico de acalasia?

Answer 13

• Efecto de corta duración
• Alivio incompleto de los síntomas
• Disminución del efecto con el tratamiento a largo plazo

OJO: 30% de los pacientes pueden presentar efectos secundarios (Edema periférico, Cefalea e hipotensión)

Question 14

¿En qué pacientes se recomienda la aplicación de toxina botulínica? ¿Cuál es la complicación más frecuente de este procedimiento?

Answer 14

Pacientes que no son candidatos a dilatación neumática (DN) o miotomía quirúrgica.

Complicación más frecuente: Dolor torácico (16-25%)

Question 15

¿Qué porcentaje de efectividad tiene la aplicación de una sola inyección de toxina botulínica por vía endoscópica?

Answer 15

Hasta en 85% de pacientes. Sin embargo, su efecto disminuye con el tiempo: 50% a 6 meses y 305 a 1 año. Se considera una recurrencia universal de la disfagia a los 2 años.

Question 16

1. ¿Qué pacientes presentan mejores resultados a largo plazo con la inyección de toxina botulínica?
2. ¿Qué pacientes tienen poca probabilidad de responder a un nuevo tratamiento con toxina botulínica?

Answer 16

Pacientes con mejores resultados:

• De edad avanzada, que tienen presiones basales del EEI mayores que los pacientes jóvenes
• Con acalasia vigorosa
• Presión basal no exceda > 50% del límite superior normal

Pacientes con poca probabilidad de responder a un nuevo tratamiento:

• Con pobre respuesta inicial
• Que después de la inyección tengan una presión residual del EEI > 18 mmHg

Question 17

¿Se utiliza la endoprótesis en el tratamiento de la acalasia?

Answer 17

NO

Question 18

¿En qué pacientes se recomienda la dilatación neumática graduada?

Answer 18

• En quienes no está contraindicada la cirugía, pero tienen un riesgo quirúrgico alto
• Pacientes de edad avanzada
• Pacientes que no desean tratamiento quirúrgico electivo

Question 19

¿Utiliza aire presurizado para dilatar intraluminalmente el esófago a través de un balón y romper las fibras circulares del EEI?

Answer 19

Dilatación neumática graduada

Question 20

1. ¿A las cuantas semanas de una dilatación inicial de 3 cm, se reevalúan los síntomas?
2. ¿En qué porcentaje de los casos se puede aliviar la sintomatología a través de DNG?

Answer 20

1. A las 4-6 semanas; si persiste la sintomatología se utiliza el siguiente tamaño.
2. Puede aliviar la sintomatología en 50-93% de los casos. Una tercera parte de los pacientes presentará recaída de los síntomas en 4 - 6 años.

Question 21

¿Cuáles son los factores que predicen una respuesta favorable con las DNG?

Answer 21

• Edad > 45
• Sexo femenino
• Presión del EEI posdilatación < 10 mmHg
• Acalasia tipo 2 por manometría de alta resolución

OJO: En pacientes < 45 años, se espera que la musculatura esofágica sea más gruesa por lo que se sugiere iniciar la dilatación con balón de 3.5 cm o el tratamiento quirúrgico con miotomía como terapia inicial.

Question 22

¿Cuál es la complicación más seria de la dilatación neumática graduada (DNG)?

Answer 22

Perforación esofágica (1.9%) y la mayoría se presentan en la dilatación inicial. Las perforaciones pequeñas pueden manejarse de forma conservadora (Ayuno, antibiótico, NPT y colocación de endoprótesis esofágica), pero el tratamiento de elección es por toracotomía.

OJO: 15-35% pueden desarrollar ERGE después de la DNG

Question 23

¿Cuál es el tratamiento inicial en pacientes con acalasia? ¿Qué porcentaje de mejoría sintomática presenta?

Answer 23

Miotomía laparoscópica (De Heller): Mejoría sintomática del 89% independientemente de si una funduplicatura se realizó al mismo tiempo.

OJO: Realizar miotomía de por lo menos 6 cm en la porción esofágica y extenderse otros 2 cm hacia el estómago

Question 24

¿Cuál es una complicación frecuente posterior a la miotomía quirúrgica?

Answer 24

La presencia de reflujo gastroesofágico patológico: Se presenta en un 8.8% de los pacientes que recibieron una funduplicatura y en 31.5% de los que no se realizó funduplicatura además de la miotomía.

OJO: La complicación temprana más frecuente es la neumonía, la tardía es el reflujo gastroesofágico.

Question 25

¿Qué se recomienda para evitar el reflujo gastroesofágico que se presenta posterior a la miotomía quirúrgica?

Answer 25

Realizar un procedimiento antirreflujo concomitante de tipo funduplicatura parcial y en los casos que se considere necesario realizar plastia hiatal (verificando que no quede apretada para que no produzca disfagia).

Question 26

¿Qué estudio se debe realizar para verificar que se realizó una miotomía completa y que no hay perforación esofágica o gástrica?

Answer 26

Endoscopia transoperatoria

OJO: Se sugiere verificar la integridad de la mucosa esofágica después de la miotomía mediante la instilación de azul de metileno

Question 27

¿Qué tratamiento quirúrgico se recomienda en pacientes con acalasia terminal (megaesófago o esófago sigmoideo)?

Answer 27

Si son candidatos a tratamiento quirúrgico, se recomienda la realización inicial de miotomía; si no hay respuesta terapéutica está indicada la esofaguectomía con ascenso gástrico.

Question 28

¿Qué escala se debe utilizar para el seguimiento clínico de los pacientes con acalasia?

Answer 28

Escala de Eckardt

• Pérdida de peso [ No(0) / < 5kg(1) / 5-10kg(2) / > 10 kg(3)]
• Disfagia; Dolor retroesternal; Regurgitación [No (0) / Ocasional(1) / Diario(2) / Cada comida(3)]

OJO: La evaluación clínica con la escala de Eckardt se hace a los meses 1, 3, 6 y 12 de tratamiento y después anualmente.

Question 29

¿Qué estudio se debe realizar si se identifica sintomatología < 3 en la escala de Eckardt? ¿Qué estudio se debe realizar si se identifica sintomatología > 3?

Answer 29

< 3 puntos: Mantener vigilancia clínica. El esofagograma anualmente, para descartar falla terapéutica.

> 3 puntos: Realizar esofagograma baritado temporizado (EBT).

Question 30

¿Qué estudio se recomienda realizar en pacientes con > 10 años de evolución con la acalasia?

Answer 30

Panendoscopia cada 3 años

OJO: Se debe realizar por el riesgo de desarrollar carcinoma

Question 31

¿Qué escala se debe utilizar para evaluar el desarrollo de reflujo gastroesofágico?

Answer 31

Escala de DeMeester modificada

OJO: En pacientes con datos clínicos de reflujo gastroesofágico se sugiere realizar endoscopia y pHmetría

Question 32

¿Qué estudio se recomienda realizar en pacientes con disfagia persistente postratamiento?

Answer 32

Esofagograma baritado temporizado (EBT): para evaluar el vaciamiento esofágico y determinar si existe falla terapéutica.

OJO: La estasis esofágica mayor o igual a 5 cm a los 5 min tiene una S (88%) y E (75%) para determinar falla terapéutica. Cuando se cuenta con estudio preoperatorio comparativo, se considera vaciamiento incompleto o estasis esofágica si la columna de bario a los 5 min es > 50% del tamaño de la realizada previo al tratamiento.

Question 33

¿Tratamiento de la falla terapéutica en el tratamiento de la acalasia?

Answer 33

Dependerá del tipo de terapéutica inicialmente empleada:

1. Tx inicial: Dilatación neumática –> Miotomía quirúrgica + Tx antirreflujo; nuevas dilataciones o aplicación de toxina botulínica.
2. Tx inicial: Miotomía quirúrgica –> Realizar una nueva miotomía quirúrgica; aplicación de toxina botulínica; dilataciones neumáticas; esofaguectomía.

OJO: Durante la reoperación por falla terapéutica se sugiere realizar la nueva miotomía en la cara posterior del esófago.

Question 34

¿Cuáles son los 2 tipos de acalasia que existen?

Answer 34

Acalasia clásica: En la que existen contracciones simultáneas de baja amplitud en el cuerpo esofágico.

Acalasia vigorosa: Estas contracciones del cuerpo esofágico son también simultáneas, pero de gran amplitud y repetitivas, pareciéndose a las que se observan en el espasmo esofágico difuso

Question 35

¿Fisiopatología de la acalasia primaria?

Answer 35

Anomalías en los componentes musculares y nerviosos. La lesión nerviosa es de vital importancia:

• Reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos
• Alteraciones en las ramas del vago (incluso en el núcleo motor dorsal del vago)

Question 36

¿Con qué enfermedades se ha relacionado la acalasia secundaria?

Answer 36

• Enfermedades neoplásicas: Adenocarcinoma gástrico y linfoma
• Enfermedad de Chagas
• Radiaciones

OJO: La neoplasia que con mayor frecuencia puede presentarse con clínica de acalasia es el adenocarcinoma de estómago.