Abrechnungswesen Flashcards
Auf was haben geseztlich Versicherte Anspruch?
§ 12 SGB
- ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung
Wo sind Mehrkosten bei Füllungen geregelt und wie berechnen sie sich?
- §28 Abs. 2 SGB V
- Pat trägt Mehrkosten, die nicht Leistungsbestandteil laut Bema sind
- GOZ-Leistung - Bema-Leistung = Mehrkosten
mit welchem Paragrafen werden Privatleistungen bei GKV Patienten geregelt?
- § 8 Abs. 7 BMV-Z
- Bestätigung des Pat. auf eigene Kosten behandelt zu werden
- Abrechnung erfolgt dann gemäß GOZ / GOÄ
Was sind Verlangsleistungen und wo werden sie geregelt?
= Patient wünscht medizinisch nicht notwendige Leistung
- §1 Abs. 2 GOZ
- Vereinbarung gemäß §2 Abs. 3 GOZ
Wonach richtet sich die GOZ?
medizinisch notwendig
hier ist das “wie” nicht eingeschränkt
Was ist eine abweichende Vereinbarung und wo wird sie geregelt?
= Steigerungsfaktor über 3,5-fach oder unter 1,0-fach
- Vereibarung gemäß §2 Abs. 1 und 2 GOZ
Was ist eine Analogleistung und wie wird sie geregelt?
= nicht in der GOZ enthaltene Leistung
- §6 Abs. 1 GOZ
Was wird in folgenden Paragrafen geregelt?
- §8 Abs.7 BMV-Z
- §1 Abs. 2 GOZ
- §2 Abs. 1 GOZ
- §6 Abs. 1 GOZ
- §10 GOZ
- §28 Abs. 2 SGB V
- §4 Abs. 3 GOZ
- §8 Abs.7 BMV-Z = Privatleistung bei GKV-Patienten
- §1 Abs. 2 GOZ = Verlangsleistungen (medizinisch nicht notwendige Leistungen)
- §2 Abs. 1 GOZ = Abweichende Vereinbarung
- §2 Abs. 3 GOZ = Vereinbarung muss folgendes beinhalten
- §6 Abs. 1 GOZ = Analogleistungen
- §10 GOZ = privater Rechnungsstellung
- §28 Abs. 2 SGB V = MKV bei Füllungen
- §4 Abs. 3 GOZ = Materialkosten
Was muss laut §2 Abs. 3 GOZ auf einer Vereinbarung stehen?
- vor Leistungserbringung
- Leistungsbeschreibung / Analogposition
- Gebührennummer
- Steigerungssatz
- Unterschrift Pat und ZA
Was ist der Gebührenrahmen in der GOZ und was ist der Schwellenwert?
- Gebührenrahmen: 1,0-3,5
- drüber oder drunter abweichende Vereinbarung gemäß §2 Abs. 1 GOZ
- Schwellenwert 2,3
- von 2,4-3,5 begründen
Was ist bei der GOZ bei Materialkosten zu beachten?
- §4 Abs. 3 GOZ
- Material mind. so teuer, wie 1,0 facher Satz, dann dürfen die Materialkosten extra abgerechnet werden
Wie wird das Honorar bei Bema und GOZ berechnet?
Bema:
Punktzahl x Punktwert
GOZ:
Punktzahl x Punktwert x Steigerugsfaktor
Was ist bei den Laborkosten laut §9 GOZ zu beachten?
- Material und Laborkosten ab 1000€ kann Pat KVA verlangen
- Laborkosten mehr als 15% überstiegen –> Pat muss umgehend schriflich informiert werden, sonst muss er den Mehrwer nicht zahlen
- hierzu zählt auch das Eigenlabor!
Was muss laut §10 GOZ auf einer privaten Rechnung stehen?
- Erbringungsatum der GOZ-Leistung
- Gebührennummern und Bezeichnungen
- Zahnangabe
- ggf. Mindestdauer laut Leistungsbeschreibung
- Betrag und Steigerungsfaktor
- Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag
- bei Entschädigung den Betrag, die Entschädigungsart und die Berechnung
- Ersatz von Auslagen: Umfang, Art und Ausführung der einzelnen Leistungen
- Material: Art, Menge, Preis
Was ist bei der Abrechnung der Ä1 im Bema zu beachten?
- 1x / Quartal –> als 1. Leistung im Quartal neben anderen Leistungen möglich
- als alleinige Leistung immer
- 18-Tage-Regel -> nur bei Quartalswechsel
- 28.6. - erst am 17.7.
- Ausnahme: neuer Behandlungfall
Was ist bei der Abrechung der 01 und FU zu beachten?
01:
- 1x/Kalenderhalbjahr
- mind. 4 Monate (+1Tag) dazwischen
FU:
- 30.-72. Lebensmonat
- max. 3x insgesamt
- FU muss vom 30.-41. Lebensmonat erfolgen, sonst entfällt sie
- zur letzten FU 1 Jahr Abstand
Welche Beratungen gibt es in der GOZ?
- Ä1 – Beratung (auch telefonisch) 1x je Behandlungsfall (ca. 1x/Monat, als alleinige Leistung immer)
- Ä3 – eingehende, das gewöhnliche Maß überschreitende Beratung mind. 10min (1x im Monat bei gleichem Behandlungs-Fall, nur alleinige Leistung oder zusätzlich zu Untersuchung)
- Ä5 – symptombezogene Untersuchung (auch 1x/Monat für einen Behandlungsfall)
- 0010 – eingehende Untersuchung einschl. Erhebung des Parodontalbefundes
Was ist eine Freiendsituation?
- fehlende 6er+7er+8er
- einseitig: 1 Quadrant zweiseitig: beide Quadranten im Kiefer
- fehlende 7er und 8er liegt im Ermessen des ZA
Welche Leistungen sind bei einem GKV Pat zusätzliche zur Bema Endo möglich?
- Phys
- 2140
- Präendodontischer Aufbau
- Sterilisation der WK per LAser
Was ist bei einer Endo-Schmerzbehandlung zu beachten?
Immer über Kasse, auch wenn unter normalen (nicht Schmerzer) Umständen keine KAssenendomöglich wäre. Erst bei nächsten Termin muss entschieden werden.
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit eine Endobehandlung über den Bema abzurechnen ist? Endorichtlinien
- Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe
- Verhinderung einer einseitigen Freiendsituation
- Erhalt einen funktionsfähigen Zahnersatzes
Gebürenposition für: Politur und Kontrolle einer Füllung
GOZ: 2130
BEMA: in Fllg mit drin
Gebürenposition für: Heilinjektion
GOZ: Ä267
BEMA: keine
Gebürenposition für: Okklu einschleifen
GOZ: 4030 ZE oder 4040
Bema: sK
Voraussetzung für die PAR-Behandlung als GKV-Leistung (PA-Richtlinien)
- Fehlen von Zahnstein
- Anleitung von Mundhygiene-Maßnahmen
- Mitarbeit des Patienten
- Behandlungsziel ist, die entzündlichen Prozesse zum Abklingen zu bringen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und einen weiteren Verlust des Alveolarknochens und damit einhergehendem Zahnverlust vorzubeugen.
Gebührenordnung für: Implantatprovi
GOZ: 2270
Bema: 19i
