Abortamento - Sangramentos Primeira Metade da Gravidez

Question 1

Qual o período que se refere a primeira metade da gestação?

Answer 1

Gestações até 20 semanas (considerando que uma gestação normal dure cerca de 40 semanas).

Atenção: Quando uma questão estiver falando de sangramento na gravidez, faça logo o cálculo da idade gestacional com objetivo de reduzir as hipóteses diagnósticas.

Question 2

Na primeira metade da gestação, quais são as principais causas de hemorragias?

Answer 2

Abortamento;
Doença trofoblástica gestacional;
Gravidez ectópica.

Question 3

Como se define abortamento?

Answer 3

Interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade fetal.
Por viabilidade fetal entende-se feto pesando menos de 500 gramas ou com idade gestacional inferior à 20-22 semanas ou comprimento igual ou inferior a 28 centímetros.
É considerado precoce ou de primeiro trimestre até 12 semanas e 6 dias.
A frequência relatada de perda gestacional em mulheres com teste urinário positivo é de 12 a 24%.

Question 4

Como se define gestação não evolutiva?

Answer 4

• Saco gestacional maior ou igual à 25 mm, sem vesícula uterina ou embrião.
• Ausência de embrião com batimento cardíaco embrionário 11 dias após a visualização do saco gestacional sem vesícula uterina.
• Embrião maior ou igual a 7 mm, sem batimentos cardíacos.
• Ausência de embrião com atividade cardíaca em casos previamente documentados.

Question 5

Qual a causa mais comum de aborto espontâneo?

Answer 5

Anomalias cromossomiais.

Question 6

Quais são as anomalias cromossomiais (aneuploidias) mais frequentes nos casos de abortos espontâneos?

Answer 6

Trissomias (trissomia do cromossomo 16)
Síndrome de Turner (45X0)
Triploidias e Tetraploidias

Question 7

Quais são os principais fatores associados ao abortamento?

Answer 7

Anomalias cromossomiais (Trissomias, Doença de Turner (45X0), Triploidias e Tetraploidias.
Alterações do ambiente uterino (mioma, malformações, sinéquias, endometrites)
Infecções maternas (rubéola, herpes genital, síflis, toxoplasmose, citomegalovirús)
Patologias maternas descompensadas (Diabetes, doenças da tireoide, lúpus, síndrome antifosfolipídio)
Insuficiência Istmocervical
Tabagismo
Alcoolismo
Drogas ilícitas
Exposição à radiação ionizante
Traumas físicos

Question 8

Qual a classificação do abortamento quanto à idade gestacional de ocorrência?

Answer 8

Abortamento Precoce - Interrupção da gestação até a 12° semana gestacional.

Abortamento Tardio - Interrupção da gestação após a 12° semana gestacional.

Question 9

Qual a classificação do abortamento quanto à periodicidade?

Answer 9

Abortamento Habitual- Ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento.

Abortamento Esporádico - Quando não preenche os requisitos do abortamento habitual.

Question 10

Quais são as causas de Abortamento Habitual?

Answer 10

Aneuploidias
Doenças cromossomiais
Anormalidades anatômicas do útero (bicorno, didelfo, septado, …)
Incompetência Istmocervical
Doenças da Tireoide
Diabetes Mellitus
Insuficiência do corpo lúteo (questionável)
Síndrome antifosfolipídio
Trombofilias hereditárias
SOP

Question 11

Qual a classificação do abortamento quanto ao quadro clínico?

Answer 11

Ameaça de abortamento
Abortamento inevitável
Abortamento incompleto
Abortamento completo
Abortamento infectado (séptico)
Abortamento retido

Question 12

Qual é o quadro clínico da ameaça de abortamento?

Answer 12

Quase um abortamento, mas ele ainda não ocorreu e pode não acontecer (50%).
Paciente com sangramento vaginal de pequena intensidade associado à cólicas leves ou ausentes.
O colo no entanto, permanece fechado, a vitalidade embrionária está preservada e o tamanho uterino é compatível com a idade gestacional.
Beta hCG positivo.
Embrião e BCF presentes na ultrassonografia.

Question 13

Qual é o quadro clínico de abortamento inevitável?

Answer 13

Não foi expelido ainda nenhum material pelo colo, mas é certo de ocorrer o abortamento.
É caracterizado pelo aumento das cólicas e do sangramento, podendo-se perceber agora o colo aberto.
Como não ocorreu ainda a eliminação do tecido fetal ou placentário, o útero ainda é compatível com a idade gestacional.
Beta hCG positivo na maioria dos casos.
Presença ou ausência de BCF, e visualização de descolamento ovular (SG em processo de expulsão) na ultrassonografia.

Question 14

Qual é o quadro clínico de abortamento incompleto?

Answer 14

Ocorre eliminação parcial dos produtos ovulares, havendo sinais de restos intraútero.
O colo se encontra aberto (na maioria dos casos) e o útero é menor que o esperado para a idade gestacional.
Restos ovulares (ecos hiperecogênicos) visualizados na ultrassonografia.

Question 15

Qual é o quadro clínico de abortamento completo?

Answer 15

Já ocorreu a expulsão de todo o material embrionário.
O sangramento é escasso ou ausente e as cólicas são mínimas ou ausentes.
O colo está fechado e o útero é menor que o esperado para a idade gestacional.
Paciente geralmente refere à saída de material amorfo pela vagina.
À ultrassonografia, a espessura endometrial é inferior à 15mm.

Question 16

Qual é o quadro clínico de abortamento retido?

Answer 16

Quando há ausência de batimentos cardíacos fetais ou do embrião (gravidez anembrionada), mas não ocorre expulsão espontânea do conteúdo intrauterino.
O orifício interno do colo do útero permanece fechado por dias ou semanas.

Question 17

Qual é o quadro clínico de abortamento infectado (séptico)?

Answer 17

Pode acompanhar qualquer um dos casos de abortamento e consiste na ascensão bacteriana encontrados na flora genital e intestinal.
O colo costuma estar aberto e o sangramento é variável.
Paciente pode apresentar: Febre, sensibilidade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido, secreção purulenta, leucocitose, dor abdominal intensa, alterações hemodinâmicas, náuseas, vômitos, etc…

Question 18

Como o aborto infectado pode ser subdividido de acordo com a extensão da infecção?

Answer 18

Grau 1: A infecção esta limitada ao conteúdo da cavidade uterina (mais frequente).

Grau 2: A infecção já se expande à pelve.

Grau 3: Peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave acometimento do estado geral.

Question 19

Qual é o quadro clínico de abortamento retido?

Answer 19

Consiste na gestação em que, apesar do óbito embrionário, não há a expulsão do material.
Em geral, a paciente é assintomática e o diagnóstico é dado pelo USG de rotina no pré-natal.
O colo está fechado e o útero é menor que o esperado para a idade gestacional.
À ultrassonografia, irregularidade do saco gestacional, alterações na vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca com comprimento cabeça-nádega maior ou igual à 7mm.
Recomendável repetição do exame 15 dias após a realização do primeiro.

Question 20

Considerando os exames físicos para o auxilio do diagnóstico de aborto, quais técnicas se destacam?

Answer 20

Exame especular - Avaliação do sangramento, sua origem e quantidade, além de sinais de infecção.

Toque vaginal bimanual - Determinação da dilatação cervical para auxiliar na estimativa de idade gestacional.

Question 21

Considerando os exames laboratoriais e de imagem para o auxilio do diagnóstico de aborto, quais técnicas se destacam?

Answer 21

Tipo sanguíneo ABO e Rh - Prevenir a aloimunização fetal e caso necessitar de transfusão sanguínea.

Dosagem de beta-hCG - Queda superior a 25% é altamente sugestivo de abortamento. Em dosagem única de beta-hCG, com valores acima de 3510 mUI/ml o saco gestacional deve ser visualizado.

Ultrassonografia transvaginal - O diagnóstico de aborto é feito pela ausência de atividade cardíaca fetal ou a partir da não visualização da gravidez anteriormente identificada.

Question 22

Qual é a conduta para o quadro clínico da ameaça de abortamento?

Answer 22

Repouso físico e sexual
Antiespasmódicos (cólica)

Question 23

Qual é a conduta para o quadro clínico de abortamento inevitável, incompleto e retido?

Answer 23

Esvaziamento uterino

Question 24

Qual é a conduta para o quadro clínico de abortamento infectado?

Answer 24

Esvaziamento uterino
Antibioticoterapia

Question 25

Qual é a conduta para o quadro clínico de abortamento completo?

Answer 25

Acompanhamento ambulatorial

Question 26

Como se define uma conduta expectante para o abortamento?

Answer 26

Consiste em aguardar a eliminação espontânea do produto conceptual.
Recomendação de aguardar duas semanas ou mais, se não houver sinais de infeção.
Complicações: esvaziamento uterino incompleto, hemorragia, infecção e risco de coagulação intravascular disseminada (CIVID).

Question 27

Em quais casos pode-se adotar uma conduta expectante no abortamento?

Answer 27

Apenas em gestações de seis a oito semanas, com estabilidade hemodinâmica e sem sangramentos excessivos. Caso não haja a expulsão completa após 72 horas, o esvaziamento uterino deverá ser indicado.

Question 28

Qual o tratamento clínico (medicamentoso) para realizar o esvaziamento uterino?

Answer 28

Perfusão venosa de OCITOCINA até a expulsão do feto, seguida de posterior esvaziamento cirúrgico, com objetivo de reduzir o risco de perfuração uterina e hemorragia. Apresenta melhor resultado para casos maiores que 16 semanas e colo favorável.

Uso de comprimidos de MISOPROSTOL no fundo de saco vaginal com objetivo de favorecer a expulsão fetal em quadros que se desenvolvem após 12 semanas.
Pode ser utilizado concomitante ao tratamento cirúrgico com objetivo de facilitar a entrada do instrumental, diminuindo a necessidade de dilatação cervical e complicações cirúrgicas.
Atualmente o uso de Misoprostol vem sendo considerado o tratamento de escolha tanto para preparo cervical quanto para expulsão de fetos em idades gestacionais mais avançadas (maior que 12 semanas), pelos menores riscos comparados às abordagens cirúrgicas.

Primeiro trimestre
800mcg com intervalos de 3h até a expulsão.

Segundo trimestre
400mcg a cada 3h até a expulsão.

Question 29

Quais os tratamentos cirúrgicos para realizar o esvaziamento uterino são recomendados para gestações até 12 semanas?

Answer 29

AMIU (Aspiração Manual Intrauterina) - Preferível
Pode ser realizado ambulatorialmente, sem necessidade de anestesia geral ou internação.
Apresenta menor risco de perfuração uterina e menor necessidade de dilatação cervical. Além de ser menos traumático que a curetagem uterina, o que diminui o risco de sinéquias.

Aspiração a vácuo - Semelhante à AMIU, porém necessita de um sistema de vácuo.

Curetagem uterina - Deve ser feita quando há impossibilidade de realizar a AMIU ou na presença de grande quantidade de material.
Apresenta maior risco de perfuração.

Question 30

Qual o tratamento cirúrgico para realizar o esvaziamento uterino é recomendado para gestação acima de 12 semanas?

Answer 30

Expulsão fetal (com ocitocina e/ou misoprostol) seguida de curetagem uterina.

Microcesariana - Consiste no esvaziamento do útero por via alta.
Reservada aos raros casos de gestações mais avançadas que não se resolveram por via vaginal e que apresentam hemorragias volumosas.

Question 31

O que fazer nos casos de perfuração uterina?

Answer 31

A conduta mais adequada é parar imediatamente o procedimento e manter conduta expectante com infusão venosa de ocitocina.
A paciente só devera ser submetida à laparoscopia se houver sinais de irritação peritoneal (abdome agudo), por provável comprometimento de alça intestinal ou instabilidade hemodinâmica.

Question 32

Qual a antibioticoterapia recomendada para o quadro clínico de abortamento infectado?

Answer 32

O esquema preferencial de tratamento é a associação da GENTAMICINA com a CLINDAMICINA por 7 a 10 dias.
As doses sugeridas são:
GENTAMICINA (1,5 mg/kg/dose de 8/8 horas) ou AMICACINA (15 mg/kg/dia de 8/8 horas)
+
CLINDAMICINA (600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas) ou METRONIDAZOL (500 mg a 1g de 6/6 horas)

Alguns autores afirmam que paciente após 48 horas apirética e em BEG pode receber alta hospitalar sem uso de microbianos.

A AMPICILINA (500 mg a 1g de 6/6 horas) só deve ser associado ao esquema terapêutico em caso de falha de resposta ao tratamento.

Question 33

Como é definido o Abortamento Habitual?

Answer 33

É diagnosticado na ocorrência de, no mínimo, três interrupções sucessivas.

Question 34

Quais são os cuidados após o abortamento?

Answer 34

Imunoglobulina anti-D (300 mcg) - Para todos os casos.

Exame histológico do conteúdo do esvaziamento uterino - Confirmar ou excluir uma gestação molar.

Beta-hCG sérico - Documentar a resolução do caso e possibilidade de um diagnóstico de doença trofoblástica.

Aconselhamento e suporte psicológico.

Question 35

Como é definido o abortamento habitual ou aborto espontâneo de repetição?

Answer 35

É diagnosticado na ocorrência de, no mínimo, três interrupções espontâneas e consecutiva.

Question 36

Quais são os fatores de risco para o aborto espontâneo de repetição?

Answer 36

Idade materna: quanto maior a idade, maior o risco de abortamento.
Tabagismo
Consumo de álcool e drogas
Cafeína: dose dependente
Baixo índice de folato
Extremos de peso: IMC < 18 e > 35.

Question 37

O que é a Incompetência Istmocervical?

Answer 37

A Incompetência Istmocervical é definida como a dilatação indolor e recorrente do colo uterino, devido à falência do sistema que mantém o colo uterino fechado, de tal forma que o colo se abre precocemente, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez.
Expulsão fetal após 16 semanas de idade gestacional.

Question 38

Quais são as causas da Incompetência Istmocervical?

Answer 38

Pode ser congênita ou adquirida.
Exposição extrauterina ao dietilestilbestrol, tumores cervicais, dilatações intempestivas do colo (curetagens uterinas), lacerações, amputações cervicais, conizações e cauterizações.

Question 39

Como fazer o diagnóstico de Incompetência Istmocervical?

Answer 39

Fora da gravidez:
Histerografia ou Histeroscopia - Dilatação do canal cervical maior que 8 mm.
Medida de dilatação do colo: Passagem da vela de Hegar número 8 ou maior.

Durante a gravidez:
Exame pélvico - Dilatação anômala, com formação da bolsa das águas.
Ultrassonografia transvaginal - Encurtamento e dilatação progressivos do colo, podendo haver herniação do saco gestacional através do istmo incompetente.

Question 40

Como tratar a Incompetência Istmocervical?

Answer 40

A cerclagem do colo uterino é o tratamento de escolha. A técnica mais utilizada é a de McDonald, que consiste na sutura cervical ao nível da junção cervicouterina em bolsa de tabaco, com fio não absorvível.

Question 41

Quais as contraindicações para realizar a cerclagem do colo uterino?

Answer 41

Dilatação do colo maior que 4 cm
Colo igual ou inferior à 25 mm de comprimento
Malformações fetais incompatíveis com a vida
Infecção cervical ou vaginal purulenta
RPMO
Atividade uterina
Membranas protusas (risco de amniotomia)
Idade gestacional maior que 24 semanas.

Question 42

Qual o período ideal para a realização da cerclagem?

Answer 42

Entre 12 a 16 semanas, idealmente com o colo inferior a 3 cm e sem herniação da bolsa das águas.

Question 43

Qual o momento de remover a cerclagem?

Answer 43

Entre 36 e 37 semanas, aguardando o início do trabalho de parto.

Question 44

O que é a Síndrome Antifosfolipídio (SAF)?

Answer 44

É uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada pela presença de pelo menos um critério laboratorial e um clínico.

Question 45

Quais são os critérios clínicos para o diagnóstico da Síndrome Antifosfolipídio (SAF)?

Answer 45

1 - Um ou mais episódios de trombose vascular ocorrendo em qualquer tecido ou órgão, comprovada por imagem ou histopatologia e sem evidência de inflamação nas paredes dos vasos.
2 - Uma ou mais mortes uterinas de feto morfologicamente normais após 10 semanas de idade gestacional, confirmado por ultrassonografia (USG) ou exame do feto.
3 - Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente
normais com menos de 34 semanas, em decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária.
4 - Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas de idade gestacional, sem anormalidades anatômicas e hormonais, bem como anomalias cromossômicas maternas e paternas.

Question 46

Quais são os critérios laboratoriais para o diagnóstico da Síndrome Antifosfolipídio (SAF)?

Answer 46

1 - Anticorpos Anticardiolipina: IgG e IgM presentes em quantidade moderada a alta em duas situações espaçadas por pelo menos 12 semanas entre elas.
2 - Anticorpo lúpus anticoagulante: Encontrado em duas ou mais situações espaçadas por pelo menos 12 semanas entre elas.
3 - Anticorpo antibeta-2-glicoproteína 1: IgG e IgM presentes em altos títulos em duas ou mais situações espaçadas por pelo menos 12 semanas entre elas.

Question 47

Quais são os dados clínicos sugestivos da Síndrome Antifosfolipídio (SAF)?

Answer 47

Perda fetal recorrente
Perda fetal inexplicável no segundo ou terceiro trimestre
Início precoce de pré-eclâmpsia grave
Trombose arterial ou venosa em paciente jovem
CIUR inexplicável
História prévia de Lúpus

Question 48

Como tratar a Síndrome Antifosfolipídio (SAF)?

Answer 48

O tratamento recomendado é feito com AAS (100 mg/dia) e Heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas (40 mg/dia)