Abordagem inicial ao paciente com choque

Question 1

A ressuscitação só deve ser iniciada após a descoberta da causa base do choque (V x F)

Answer 1

Falso. A ressuscitação deve ser iniciada mesmo enquanto a investigação da causa ainda ela em andamento. Quando a causa for identificada, ela deve ser corrigida rapidamente (p. ex., controle do sangramento, intervenção percutânea na síndrome coronariana, trombólise ou embolectomia no tromboembolia pulmonar maciço e administração de antibiótico no choque séptico).

Question 2

Leia sobre o tratamento do choque

Answer 2

Um mnemônico que descreve os importantes componentes da ressuscitação é a regra VIP: ventilation (ventilação, administração de oxigênio), infusion (infusão, ressuscitação volêmica) e pump (bomba, administração de medicação vasoativa).

Question 3

Sobre o manejo do choque, administração de oxigênio deve ser iniciada imediatamente de sorte a aumentar a oferta de oxigênio (DO2) e prevenir a hipertensão pulmonar (V x F)

Answer 3

Verdadeiro

Question 4

Como manejar a VA do paciente chocado?

Answer 4

Pacientes em choque devem ter sua via aérea garantida pela intubação traqueal e ventilação mecânica, principalmente naqueles com dispneia grave, hipoxemia e acidose persistente (pH < 7,30) A ventilação mecânica apresenta benefício adicio- nal de reduzir a demanda de oxigênio pela musculatura respiratória e diminuir a pós-carga do ventrículo esquerdo

Question 5

O que representa a queda da PA após a VM?

Answer 5

A queda abrupta da pressão arterial após iniciar a ventilação mecânica sugere presença de hipovolemia e redução do retorno venoso

Question 6

A terapia volêmica para melhorar o fluxo sanguíneo microvascular é parte essencial do tratamento de qualquer forma choque (V x F)

Answer 6

Verdadeiro. A terapia volêmica para melhorar o fluxo sanguíneo microvascular é parte essencial do tratamento de qualquer forma choque. Mesmo pacientes com choque cardiogênico podem se beneficiar de volume, uma vez que o edema agudo periférico pode resultar na redução do volume intravascular efetivo. Entretanto, a administração de fluidos deve ser monitorizada cuidadosamente, já que muito volume leva ao risco de edema pulmonar com suas indesejadas consequências.

Question 7

Qual o objetivo da reposição volêmica no choque?

Answer 7

Os objetivos pragmáticos da ressuscitação volêmica são difíceis de determinar. No geral, o objetivo é que o débito cardíaco se torne independente da pré-carga (p. ex., na posição de platô da curva de Frank-Starling), sendo complicado avaliar clinicamente essa tarefa.

Question 8

Quais as limitações do VVS e Delta-PP?

Answer 8

os pacien- tes precisam estar em ventilação mecânica com relativamente alto volume corrente, sem esforço respiratório (o que em geral requer uso de sedativos ou bloqueador neuromuscular) e não apresentar arritmias ou disfunção ventricular direita.

Question 9

Cite um método à beira leito para verificar se o paciente é responsivo a volume?

Answer 9

A “prova de volume” – ou “desafio volêmico” – deve ser utilizada para determinar se o paciente apresenta responsividade a fluidos

Question 10

Cite o primeiro passo da prova de volume

Answer 10

Primeiro, o tipo de fluido a ser infundido deve ser selecionado. As soluções cristaloides são de primeira escolha por serem bem toleradas e de baixo custo. O uso de albumina para corrigir a hipoalbuminemia grave pode ser razoável em alguns pacientes.

Question 11

Cite o segundo passo da prova de volume

Answer 11

Segundo, a taxa de administração deve ser definida A infusão de 300 a 500 mL de fluido é realizada em 20 a 30 minutos

Question 12

Cite o terceiro passo da prova de volume

Answer 12

Terceiro, o objetivo da prova volêmica deve ser definido. No choque, o objetivo costuma ser o aumento da pressão arterial sistêmica, embora também possa ser a redução da frequência cardíaca ou o aumento do débito urinário.

Question 13

Cite o quarto passo da prova de volume

Answer 13

O limite de segurança deve ser definido. O edema pulmonar é a complicação mais grave da infusão de volume. Embora não seja um monitor perfeito, limitar a pressão venosa central alguns poucos milímetros de mercúrio acima do valor basal pode evitar a sobrecarga volêmica

Question 14

No choque, se ocorrer hipotensão grave ou persistente, mesmo após administração de volume, devem-se utilizar ____. É aceitável administrar ____ temporariamente enquanto se realiza a ressuscitação volêmica, devendo-se descontinuá-la, se possível, caso a hipotensão tenha sido corrigida com a expansão volêmica.

Answer 14

Vasopressores

Question 15

Quais os vasopressores de primeira escolha no choque ?

Answer 15

agonistas adrenérgicos são os vasopressores de primeira linha devido a seu rápido início de ação, alta potência e meia-vida curta, o que permite o fácil ajuste da dose

Question 16

A estimulação de cada tipo de receptor adrenérgico tem efeitos benéficos e maléficos. Por exemplo, o estímulo dos receptores β-adrenérgicos pode…

Answer 16

elevar o fluxo sanguíneo, mas também aumentar o risco de isquemia miocárdica como resultado do aumento da frequência cardíaca e contratilidade. Consequentemente, o uso de isoproterenol, um agente β-adrenérgico puro, é limitado ao tratamento de pacientes com bradicardia grave.

Question 17

A estimulação de cada tipo de receptor adrenérgico tem efeitos benéficos e maléficos. Por exemplo, o estímulo dos receptores alfa-adrenérgicos pode…

Answer 17

estimulação dos receptores α-adrenérgicos pode aumentar o tônus vascular e a pressão arterial, mas também pode reduzir o débito cardíaco e prejudicar o fluxo sanguíneo tecidual, sobretudo o fluxo heparoesplâncnico. Por essa razão, a fenilefrina, um agente α-agonista quase puro, é raramente indicada.

Question 18

A____ é o vasopressor de primeira escolha, uma vez que tem propriedades predominantemente α-adrenérgicas, embora também possua efeitos β-adrenérgicos modestos, ajudando a manter o débito cardíaco A dose habitual é de____ μg⋅kg–1⋅min–1.

Answer 18

noradrenalina; 0,1 a 2

Question 19

Fale sobre a dopamina e seus efeitos de acordo com a dose…

Answer 19

A dopamina em dose baixa tem efeito predominantemente β-adrenérgico, porém, em doses mais elevadas, seu efeito principal passa a ser α-adrenérgico. Os efeitos dopaminérgicos em doses muito baixas (< 3 μg⋅kg–1⋅min–1) podem dilatar seletivamente a circulação hepatoesplâncnica e renal, mas estudos con- trolados não demonstraram efeito protetor da função renal, e o seu uso de rotina com tal objetivo não é mais recomendado.

Question 20

Cite uma desvantagem da dopamina

Answer 20

Os efeitos dopaminérgicos podem também apresentar efeitos endócrinos não desejados no eixo hipotálamo-hipofisário, resultando em imunossupressão, primariamente em função da redução da liberação de prolactina.

Question 21

Por que usar nora no lugar de dopa?

Answer 21

A dopa induziu mais arritmias e foi associada com aumento da taxa de mortalidade em 28 dias para os pacientes com choque cardiogênico.

Question 22

Fale sobre o uso da adrenalina no choque

Answer 22

A adrenalina é o vasopressor mais potente. Possui efeito predominantemente b-adrenérgico em baixas doses, com efeito alfa-adrenérgico mais evidente quando utilizada em altas doses. Entretanto, a administração da adrenalina pode estar associada a aumento da taxa de arritmias, redução do fluxo sanguíneo esplâncnico e aumento do lactato arterial, provavelmente devido ao aumento do metabolismo celular

Question 23

A inibição não seletiva do óxido nítrico não mostrou benefício em pacientes com choque cardiogênico e é prejudicial em pacientes em choque séptico (V x F)

Answer 23

Verdadeiro

Question 24

A deficiência de vasopressina pode ocorrer nos pacientes com choque distributivo em estado hiperdinâmico, e a administração de baixas doses de vasopressina pode resultar em aumento substancial da pressão arterial. vasopressina não deve ser utilizada em doses maiores que ____ U⋅min–1 e deve ser administrada apenas em pacientes com ____ débito cardíaco.

Answer 24

0,04; elevado

Question 25

A terlipressina, análogo da vasopressina, tem duração de ação ultrarápida, comparada com os poucos minutos da vasopressina. Por essa razão, não apresenta vantagens quando comparada à vasopressina (V x F)

Answer 25

Falso. A terlipressina, análogo da vasopressina, tem duração de ação de várias horas, comparada com os poucos minutos da vasopressina. Por essa razão, não apresenta vantagens quando comparada à vasopressina

Question 26

Qual é o agente inotrópico de escolha para aumentar o débito cardíaco?

Answer 26

A dobutamina é o agente inotrópico de escolha para aumentar o débito cardíaco

Question 27

Com efeito predominantemente ____, a dobutamina induz menos taquicardia do que o isoproterenol.

Answer 27

b-agonista

Question 28

A dose inicial de poucos mg⋅kg–1⋅min–1 pode aumentar de forma substancial o débito cardíaco. Doses elevadas de ____ mg⋅kg–1⋅min–1 apresentam pouco efeito benéfico adicional

Answer 28

20

Question 29

A dobutamina apresenta pouco efeito na pressão arterial, mas pode aumentar a pressão em pacientes com disfunção miocárdica ou reduzir a pressão arterial em pacientes ____.

Answer 29

hipovolêmicos

Question 30

Como ajustar a dose da dobutamina?

Answer 30

A dobutamina deve ter sua dose ajustada individualmente para cada paciente, objetivando adequar a perfusão tecidual. Esse inotrópico pode melhorar a perfusão capilar em pacientes em choque séptico, independentemente dos efeitos sistêmicos

Question 31

Inibidores da fosfodiesterase tipo III, como milrinona e enoximona, apresentam propriedades inotrópicas e vasodilatadoras. Por meio da ____ (aumento/redução) do metabolismo do monofosfato de adenosina (AMP) cíclico, esses agentes podem aumentar os efeitos da dobutamina

Answer 31

Redução

Question 32

Quando os inibidores da fosfodiesterase 3 podem ser úteis?

Answer 32

Podem ser úteis quando há efeito de down-regulation dos receptores b-adrenérgicos ou em pacientes tratados com beta-bloqueadores

Question 33

Qual a desvantagem dos inibidores da fosfdiesterase 3?

Answer 33

Entretanto, os inibidores da fosfodiesterase III podem apresentar efeitos adversos pouco tolerados como hipotensão, além do fato de que a longa meia-vida (4-6 horas) não permite o ajuste da dose minuto a minuto. Desse modo, a infusão de baixas doses, por curto período e de forma intermitente nos pacientes com choque é preferível em relação à infusão contínua.

Question 34

Como age o levosimedan?

Answer 34

O levosimendan age primariamente ligando-se à troponina C cardíaca e aumentando a sensibilidade dos miócitos ao cálcio, apresentando também ação vasodilatadora pela abertura dos canais de potássio na musculatura lisa vascular. Contudo, esse agente apresenta meia-vida muito longa (vários dias), limitando a praticidade do uso nos estados de choque agudo

Question 35

Quais as limitações do uso de vasodilatadores no choque?

Answer 35

Os agentes vasodilatadores podem aumentar o débito cardíaco sem aumentar a demanda de oxigênio pelo miocárdio, uma vez que proporcionam vasodilatação com redução da pós-carga ventricular. A maior limitação desses fármacos é o risco de redução da pressão arterial a níveis que podem comprometer a perfusão tecidual. Mesmo assim, em alguns pacientes, o uso criterioso de nitratos e outros vasodilatadores pode melhorar a perfusão microvascular e a função celular.

Question 36

Qual a função do balão intra-aórtico?

Answer 36

Pode reduzir a pós-carga do ventrículo esquerdo e aumentar a perfusão coronariana Não há benefício de se utilizar BIA nos pacientes com choque cardiogênico e o seu uso rotineiro nesses casos não é mais recomendado

Question 37

Leia sobre o ECMO

Answer 37

oxigenação por membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO, do inglês venoarterial extracorporeal membrane oxygenation), que pode ser empregada como medida temporária para salvar o paciente com choque cardiogênico reversível ou como uma ponte até o transplante cardíaco.