Abdome, Pelve e TGU - OK Flashcards
Por definição, qual a região que abrange um trauma abdominal?
Da linha intermamilar (envolve trauma toracoabdominal) até a sínfise púbica.
Quais principais órgãos/estruturas são retroperitoneais?
-TGU: Rins, adrenais, ureteres, parede posterior da bexiga.
-Aorta abdominal e seus ramos e veia cava.
-Duodeno (exceto pelo 1o segmento), colon ascendente e descendente.
-Pâncreas
-Adrenais
Quais os 2 principais mecanismos de trauma.
a) quais órgãos mais acometidos em cada subtipo?
Contuso: sem solução de contiguidade com a pele.
Exs.: compressão, esmagamento, cisalhamento, desaceleração. -Acidentes automobilísticos.
-órgãos: Baço > fígado.
Penetrante - divididos em:
-FAF: intestino delgado mais acometido
-FAB: fígado mais acometido
No EF da pelve, o que deve-se fazer e o que não fazer dependendo do resultado?
1o: Compressão laterolateral
→ se pelve estável, faz Anteroposterior
→ se pelve instável, não faz mais nenhum exame
Quais sinais que indicam suspeita de trauma de Uretra?
a) qual conduta nessa suspeita
Uretrorragia, espícula óssea no TR, não progressão da SVD;
a) Não passar SVD -> Uretrocistografia retrógrada pós estabilização do paciente.
Quais exames complementares possivelmente realizados na avaliação inicial do paciente com trauma abdominal?
-Labs gerais + gasometria arterial (lactato e Base excess para avaliar sangramento).
-FAST / Lavado peritoneal
-TC Abdome
-Raio X
FAST:
- Quando há indicação de fazer?
- Qual mecanismo de lesão abdominal não é realizado e por que?
- Trauma contuso em pacientes instáveis.
- Penetrantes geralmente não faz, porque laparotomia normalmente já está indicada.
FAST: Quais regiões ele analisa?
a) o que é o E-FAST?
Fundo de saco posterior, hepatorrenal, esplenorrenal, pericárdio.
a) FAST Extendido: avalia pulmões bilateralmente.
FAST
Explique como faz em cada lado (qual probe e onde vai).
Hepatorrenal:
-Probe no sentido cranial
-10-11o EIC, anterior a linha axilar média
-já tenta avaliar diafragma também
Esplenorrenal
-mais posterior e cefálico que o Hepatorrenal: 9o EIC linha axilar média
Pelve
-imediatamente acima da sínfise púbica, sentido transversal e depois no sentido cranial
Pericárdica
-mais usado: subxifoidea
Pulmões bilateralmente:
-usar probe linear
-perpendicular aos arcos costais, no sentido cranial
FAST
a) Se pior positivo, indica o que?
b) Qual alternativa ao FAST?
a) Laparotomia exploradora.
b) Lavado peritoneal.
Lavado Peritoneal:
- Como é feito?
- Quais os critérios de positividade e qual conduta nesse caso?
- Infunde 1000ml de soro e retira pelo menos 750ml.
- Positivo se:
-Aspiração de pelo menos 10ml de sangue não coagulável ou conteúdo TGI.
-Bactérias pelo gram neg
≥100.000 hemácias mm3
≥500 leucócitos por mm3
-Amilase >175
conduta: Laparotomia
TC abdome: Qual condição Fundamental para realização?
a) cite indicações.
b) é ruim para quais estruturas?
Estável hemodinamicamente
a)
-GCS 15 + dor abdominal
OU
GCS <15 + 1 dos abaixo:
-fratura de costela inferior
-fratura de bacia
-Hematúria
-alta energia do trauma
b) Diafragma e víscera oca
Explique o que é BLUSH arterial.
a) Geralmente qual a conduta nesse caso?
Sangramento ativo visto na fase arterial da TC com contraste.
a) Conduta: arteriografia.
Damage Control
- O que é?
- Quais as indicações clássicas?
- Após primeira abordagem, fecha a parede abdominal? Por que?
- Abordagem muito rápida para controle da hemorragia. Retoma após 24-48hs para correção mais elaborada. Evita tríade letal.
- Paciente com situação hemodinâmica muito desfavorável: -pH <7,2 -T axilar <32 -Transfusões múltiplas >10
- Não fecha completamente pelo risco de Sd compartimental.
VLP Diagnóstica:
Cite as principais indicações
-Dúvida de lesão do diafragma
-Líquido livre sem lesão de víscera parenquimatosa (TC ruim para víscera oca e diafragma)
-Pneumoperitônio, peritonite, hérnia diafragmática
VLP Diagnóstica:
Quando não pode ser indicada? (6)
-Instabilidade hemodinâmica
-Gestante
-TCE com GCS <13 (pneumoperitônio da VLP diminui fluxo cerebral)
-Ferimentos penetrantes de entrada no dorso (retroperitônio)
-Crianças <12 anos
-Laparotomias extensas prévias.
Cite 8 indicações de cirurgia (laparotomia/VLP) no trauma abdominal
-Contuso com instabilidade e sinal de sangramento
-FAST +
-FAF ou FAB transfixiantes pela cavidade
-Evisceração
-Peritonite
-Pneumoperitôneo ou Pneumorretroperitôneo
-Ruptura de diafragma
-Lesão de TGI, bexiga intraperitoneal, pedículo renal.
FAF:
a. principais estruturas acometidas?
b. Qual intervenção imediata normalmente indicada e qual parâmetro define sua indicação?
a. Delgado, cólon, fígado.
b. Laparotomia/VLP exploradora → se certeza de ter penetrado cavidade abdominal: se ver ferimento de entrada e de saída com trajeto pela cavidade, opera-se com certeza
FAF
c. Se não há certeza sobre penetração da cavidade abdominal e paciente estável, o que faz?
d. Quando faz laparoscopia ao invés de laparotomia?
c. Imagem: TC com contraste
d. Estável + suspeita de lesão diafragmática.
FAB:
a. Quais são as estruturas mais acometidas?
b. Quais a indicações de laparotomia?
a. Fígado, delgado, diafragma e cólon.
b. Indicado se penetrou no abdome, peritonite, instabilidade, empalamento.
FAB: Se não tem certeza de penetração no abdome, qual conduta de acordo com local da lesão?
a. Abdome anterior
b. Dorso/flanco
c. Transição toraco-abdominal
a. Abdome anterior: explora ferimento (amplia lesão)
b. Dorso/flanco: TC triplo contraste
c. ToracoAbd: (toracoscopia? VLP?)
FAB:
d. Após explorar o ferimento, quais as condutas possíveis se:
-Penetrou
-Não penetrou
-Mantém dúvida
-Suspeita de lesão em diafragma
e. Qual indicação de Cirurgia SEMPRE?
d.
-Penetrou: Laparotomia
-Não penetrou: não faz cirurgia
-Dúvida persiste → exames: TC ou VLP
-VLP: suspeita de diafragma
e. Empalamento
Trauma Contuso:
a. Após avaliação inicial, como são divididos os traumas fechados? (2)
b. Explique a conduta para cada grupo?
a. Instáveis e estáveis.
b.
Instável = FAST
-FAST + : laparotomia
-FAST - : procurar outras causas, mas não exclui abdome inteiro.
Estável = avaliar necessidade de investigação adicional com exames: TC (indicações).
Trauma Contuso estável
Qual conduta se TC:
I) Normal?
II) Lesão de vísceras ocas?
III) Lesão de vísceras parenquimatosas?
I) Nada => observa e alta.
II) Laparotomia/VLP
III) Classifica a lesão para definir conduta;
Trauma contuso
a) Quais as principais estruturas que podem ser tratadas com conduta conservadora?
b) Quais condições obrigatória para ser considerada conduta conservadora nesses órgãos?
a) Vísceras parenquimatosas: Fígado, baço e rim, pâncreas, rim, adrenal, bexiga extra-peritoneal
b) Trauma fechado (não penetrou cavidade) + paciente estável sem peritonite.
Lesão de víscera parenquimatosa
Qual melhor conduta se lesão com sangramento ativo sem indicação de laparotomia/VLP?
Arteriografia com embolização por RI
Lesão Esplênica
a) explique a classificação.
b) quando pode ser conservador?
a) foto (SC - Subcapsular; IP - intraparenquimatoso)
b) Conservador se:
Estável hemodinamicamente e sem peritonite
+
Até grau III
Emboliza se blush
Opera se:
-instável
-acometer Hiloou destruir baço
Lesão hepática
a) explique a classificação
b) quando pode ser conduta conservadora?
a) foto;
b) Hepática pode não operatório em TODOS os graus se estável hemodinamicamente
-Geralmente graus IV-V-VI vão precisar de abordagem cirúrgica;
Lesão hepática
Se for achado já no intra-operatório, quais condutas?
Varia de acordo com local da lesão e estado Clinico do paciente:
-instável: damage control → compressas e reaborda depois;
-estável: avaliar lesão e tratar
No trauma hepático, quais as 3 principais complicações do tratamento não operatório (TNO)?
a) quando suspeita de cada uma?
-Hemobilia (sangue na via biliar): dor em HCD + icterícia + HDA (melena)
-Fístula biliar: hiperbilirrubinemia, distensão abdominal + intolerância a dieta VO
-Abscesso hepático: sepse, alteração de função hepática, dor abdominal.
Hemobilia:
a) cite exame para diagnóstico
b) qual conduta?
-Hemobilia: dor em HCD + icterícia + HDA (melena)
a) Diag: EDA com visão da papila ou angiografia
b) CD: embolização
Fístula biliar
a) cite exame para diagnóstico
b) qual conduta?
a) ColangioRM ou CPRE
b) drenagem guiada ou CPRE
Abscesso hepático
a) cite exame para diagnóstico
b) qual conduta?
a) angioTC
b) ATB + Drenagem (guiada por radiologia intervencionista ou Cirúrgica);
Trauma Pancreático
a) qual estrutura anatômica usada para definir pâncreas distal e proximal?
b) Qual estrutura do pâncreas muito importante de saber se foi lesada? Se dúvida sobre lesão, como avalia?
a) Veia Mesentérica Superior
-Proximal: D da VMS
-Distal: E da VMS
b) Ducto de Wirsung: CPRE
Trauma Pancreático
Explique a classificação das lesões
Trauma pancreático: Condutas
a) quais condições básicas para TNO?
b) geralmente qual tipo de lesão contraindica TNO?
c) Dâ a conduta para cada grau de lesão
a) estável + ferimento não penetrante;
b) lesão de ducto;
Trauma pancreático: Condutas
c) Dâ a conduta para cada grau de lesão
-Grau I: nada, observação
-Grau II: nada ou drenagem;
-Grau III: pancreatectomia distal + drenagem + avaliar esplenectomia;
-Graus IV e V: Damage control + drenagem
→ Grau V: dependendo do tamanho da lesão e do controle do sangramento com Damage control, pode ser indicada Duodenopancreatectomia sem reconstrução no mesmo tempo cirúrgico;
Trauma Pancreático
Qual principal complicação e conduta?
Fístula → drenagem
Lesão de Alças (Delgado, Cólon e Reto)
Explique o que são
a) Sinal do cinto de segurança
b) Fratura de Chance
a) Hematoma que marca local onde estava o cinto e geralmente mostra lesão de intestino
b) fratura de vertebras torácicas ou lombares por hiperflexao da coluna → lesam intestino
Explique as condutas possíveis em lesão de delgado.
-Instável (Damage control): grampeia e não reconstroi o transito;
-Estavel (enterectomia e anastomose)
Explique a conduta em lesão de:
b) Cólon
-Correção da lesão (Sutura primária da lesão ou colectomia + colostomia): se não houver contaminação da cavidade e estável hemodinamicamente (raro no trauma).
OU
-Exteriorização da lesão + sepultamento do coto distal: se instável ou contaminação da lesão.
Lesão de reto
a) qual divisão anatômica para conduta?
b) qual conduta para cada região?
a) intra e extraperitoneal
b)
_>Intraperitoneal (proximal): nutrido pela retal superior
instável = DC
Estável:
-lesão pequena: rafia;
-lesão grande: rafia, drena e faz colostomia em alça para proteger anastomose
->Extra-peritoneal: nutrido pela retal inferior
CD: drenar + ostomia de proteção nova abordagem após
Síndrome compartimental Abdominal
1.O que é ? Cite o valor.
2.Qual o seu QC?
- Aumento da pressão abdominal que gera danos as estruturas (isquemia por hipofluxo).
-Definida a partir de Pressão intra-abdominal > 12mmHg
- consequências da diminuição do retorno venoso => acidose, hipotermia, oligúria, anúria.
Sd Compartimental: quais são as repercussões da Sd compartimental em:
a. SNC
b. Coração
c. rins e filtração
a. Aumento da P intracraniana.
b. Diminuição da ejeção ventricular
c. menor filtração = oligúria.
Sd compartimental:
- Quais os pacientes com maior risco?
- Qual a principal forma de evitar após alguma abordagem cirúrgica em que se considera alto risco para Sd Compartimental?
- -Politrauma
-Laparotomia para controle de danos
-hemorragia retroperitoneal
-ruptura de aneurisma de aorta
-ascite volumosa
-Hérnias abdominais - Peritoneostomia
Explique as seguintes manobras e suas utilidades
a. Pringle.
b. Cattel
a. clampeamento do pedículo hepático → identificar e interromper local de sangramento
b. mobilização medial do colon D para acessar VCI, Aorta, renais e ilíacos.
Explique as seguintes manobras e suas utilidades
c. Kocher
d. Mattox
c. mobilização do duodeno para acessar pâncreas, VCI, Aorta, rim D = acessar estruturas do retroperitˆønio
d. mobilização medial do cólon E para acessar retroperitônio
Arteriografia
- Quais indicações em paciente estável?
- Indicações em instável?
- Blush na AngioTC
-Sem melhora hemodinâmica após tamponamento (pelve por exemplo)
-Sinais de sangramento arterial na TC
Por que instabilidade hemodinâmica é contraindicação a Videolaparoscopia?
Porque o pneumoperitônio pode aumentar a instabilidade.
Crepitação em fundo de saco posterior é sinal de que?
a) Cite exs de lesões relacionadas com esse achado e qual conduta?
Pneumorretroperitônio.
a)
Exs.: lesão duodeno, lesão sigmoide etc.
CD = Cirurgia
Hemobilia:
a. O que é?
b. Qual a principal causa?
a. Sangue nas vias biliares.
b. lesões centrais hepáticas (traumas).
Hemobilia:
c. Qual QC?
d. Qual o tratamento preferencial?
c. melena, dor em cólica no HCD e icterícia.
d. Arteriografia com embolização hepática.
- Em uma cirurgia de controle de danos, quais tipos de procedimentos devem ser evitados? Cite exemplos.
- O que é Hemorragia em 2 tempos.
- Procedimentos que demorem muito, como anastomoses intestinais.
- Quando há rotura da cápsula esplênica após algum tempo, o que gera o 2o sangramento.
Complemento
Se na manobra de Pringle o sangramento não interrompe, qual a principal HD?
Lesão fora do pedículo hepático, provavelmente da veia cava inferior.
Complemento
Qual via de acesso no caso de hérnia diafragmática esquerda traumática?
VLP
TRAUMA PELVICO
- Quais alterações devem ser buscadas no exame físico?
- Quando suspeita-se de trauma pélvico?
- Lesão de bacia e de fêmur.
-Trauma de alta energia.
-Equimose ou hematoma perineal
-hematoma escrotal
-uretrorragia
-lesões associadas: partes moles, urogenital etc.
-Sinal de Destot (hematoma testicular ou grandes lábios)
INSTABILIDADE HEMODINAMICA!!!
TRAUMA PELVICO
Como faz avaliação inicial?
a. Nessa avaliação, quando para o exame na metade?
b. Quais exames auxiliares?
- -Exame latero-lateral, anteroposterior
-Toque retal
a. se latero-lateral instável, não faz Antero-posterior.
b. FAST, RX bacia
TRAUMA PELVICO
- Qual principal fonte de sangramento?
- Qual conduta inicial se exame da pelve (estabilidade) alterado?
- Venoso → origem nos ossos.
- Para EF e passa lençol na região intertrocantérica;
TRAUMA PELVICO
Após fixação temporária e medidas Clinicas, o que determina conduta? Explique o fluxograma.
Estabilidade hemodinâmica:
-Estável: TC para continuar investigação e planejamento de osteossíntese definitiva
-Instável: manejo clinico + FAST:
→ FAST +: Tamponamento extraperitoneal → Laparotomia supraumbilical → depois fixação com ortopedia
→ FAST -: Tamponamento extraperitoneal + fixação com ortopedia
TRAUMA PELVICO
Se o paciente estiver estável, qual a conduta?
Planejamento de osteossíntese definitiva
Trauma pélvico
- Se tiver teste de Volkmann positivo, qual tipo de fratura?
- Se tiver teste de Lewin positivo, qual tipo de fratura?
- Anel pélvico -> antero posterior
- Sacroilíaca -> lateral
TRAUMA PELVICO
Se após medidas para fixar pelve paciente não melhorar ou apresentar nova piora, qual HD e opção de conduta?
Sangramento arterial (<10% dos casos) → arteriografia com possível embolização do local de sangramento.
Trauma pelviperineal complexo
O que é?
Fratura de bacia + comunicação com meio externo com lesão cutânea, urogenital ou anorretal (“fx exposta do períneo”)
Trauma pelviperineal complexo
a) Fluxograma de conduta?
b) o que NUNCA fazer?
a) Conduta:
I - Estabiliza e encaminha para Cirurgia
II - Cirurgia (Damage control): limpeza, Debridamento precoce, ATB, avaliar cistostomia, colostomia em alça e fixação das fraturas
b) NUNCA: explorar o local, fechar primário, cirurgias longas
TRAUMA TORACOABDOMINAL:
- Como é definida essa região?
-Anteriormente: 4o EIC
-Lateralmente: 6o EIC
-Posterior: rebordo costal
TRAUMA TORACOABDOMINAL:
- Quais as estruturas mais acometidas?
a) o que SEMPRE deve ser avaliado?
-Tórax: pulmão, coração, grandes vasos, esôfago. -abdome: fígado, baço, cólon, retroperitôneo.
a) SEMPRE: Diafragma.
TRAUMA TORACOABDOMINAL:
a) Quais os mecanismos de trauma e conduta para cada um deles?
b) Quais procedimentos diagnósticos?
a) Contuso e penetrante => conduta semelhante a dos traumas abdominais.
b) RX, TC, VLP/Laparotomia, Toracoscopia;
TRAUMA TORACOABDOMINAL:
Conduta:
- Explique o fluxograma de ferimentos penetrantes;
a) se houver lesão em diafragma o que sempre deve ser avaliado?
Se:
-Hemopneumotórax: Drenagem → Toracoscopia para diagnóstico e possível correção de lesões torácicas;
-FAST +/DB+ → VLP
-Sem lesões: pode observar;
a) vísceras abdominais.
Resumindo…
- Quais as principais indicações de Laparotomia em Abdome? (7)
a) indicações específicas em trauma penetrante?
b) Específicas de trauma fechado?
- Peritonite, Pneumoperitônio, Pneumorretroperitônio, Ruptura de TGI, ruptura de Bexiga intraperitoneal, lesão de pedículo renal, evisceracão.
a) Hipotensão, FAF transfixiante, sangramento de estômago, reto ou TGU
b) FAST + e paciente instável, evisceração, Lavado + com aspiração de conteúdo do TGI ou bile.
Resumindo…
Quais indicações de LAPAROSCOPIA no trauma?
a) qual condição básica para considerar?
-FAST + e sem lesão parenquimatosa
-Duvida de penetração peritoneal
-FAB penetrante em pacientes normotensos sem peritonite
-Avaliação de DIAFRAGMA!!!
a) ESTAVEL (Condição sine-qua-non) +:
TRAUMA RETROPERITONEO
- Qual mecanismo de trauma mais comum?
- Como faz Dx?
- Contuso
- TC com contraste.
TRAUMA RETROPERITONEO
- Como é dividido o retroperitônio e como é a conduta em cada região?
CD: laparotomia
Zona I: central => pâncreas, aorta, cava
Zona II: laterais => rins, baço e porções do cólon
Zona III: Pelve retroperitoneal
Hematoma de retroperitônio:
Qual conduta se:
a) estável sem outra indicação cirúrgica?
b) se indicada cirurgia
a) conservador → pode observar.
b)
-zona I: explorar hematoma
-zona II: depende do órgão alterado → explorar somente se em expansão ou penetrante.
-zona III: explorar se penetrante, observar se contuso.
