9.8 Human Error Flashcards
Hvad er latente fejl?
Latente fejl er fx fejl i planlægningen, der længere nede af vejen bliver til fejl.
Hvad er aktive fejl?
Aktive fejl er fejl, der begås nu og her, og som har en umiddelbar konsekvens.
Hvad kendetegner konstante fejl?
Konstante fejl er fx fejlkalibreret værktøj, der konstant vil spænde med forkert moment igen og igen. Fejlen bliver altså gentaget konstant pga. fejl i værktøjet.
Hvad kendetegner variable fejl?
Variable fejl er en fejl, hvor udstyret fx er slidt, og skaber varierende fejl i måden det skærer eller sliber en stålplade på. Fejlen sker igen og igen, men med varierende resultat hver gang.
Hvilke typer af fejl kan være un-intentional errors?
Slips, lapse & mistakes.
Beskriv hver af de 3 former for un-intentional errors.
Slips er hvor du løser en opgave men laver en utilsigtet fejl. Fx en tastefejl.
Lapse er en fejl der sker, fordi du bliver distraheret eller uopmærksom.
Mistakes er fejl, hvor du har gode intentioner, begår en fejl, men fejlagtigt tror, at opgaven er løst korrekt.
Der findes fire former for errors (violations): Routine, situational, exceptional & optimising violations. Beskriv de 4 former:
Routine Violation: Rutinemæssig overtrædelse. “Fejl” bliver normen at gøre måden på.
Situational Violation: Situationsbestemt overtrædelse. Situationen fordrer, at man kun kan løse opgaven forkert, fordi rammerne og situationen forhindrer dig i at følge rigtige procedurer/metoder.
Exceptionel Violations: En fejl i systemet eller proceduren gør, at du begår en fejl.
Optimising Violation: Uansvarlige handlinger. Du begår et brud på reglerne fordi du gerne vil vise dig frem.
Beskriv Swiss Cheese Modellen.
Hvert lag i osten repræsenterer forskellige forsøg i organisationen på at afskærme for, at mennesker træffer dårlige beslutninger og begår fejl. Hullerne repræsenterer en fejl, der går gennem hvert lag - og er et brud på den sikkerhedsforanstaltning.
Nogle fejl bliver stoppet af første lag af osten, mens andre gange falder hullerne i hak, og en fejl går hele vejen igennem systemet.
Beskriv de tre måder fejl kan forhindres på:
Error capture - Man søger efter fejl efter de er sket. Formålet er at spotte (fange) en fejl før flyvning. Fx ved final inspection.
Error Reduction - Man fejlfinder årsagen til fejlen, og forsøger at ændre procedurer eller instrukser, så fejlen ikke sker igen.
Error Tolerance - Man bygger systemet til at håndtere fejl. Det kan fx være et ekstra hydrauliksystem, eletroniksystem, batteri etc. Det kan også være, at man bygger døre til kun at åbne, såfremt bestemte knapper er tændt i cockpittet.
