66 - Stratégies ' PEC douleur

Question 1

Stratégies ‘ PEC douleur

- Principes généraux

Answer 1

PEC ‘ douleur

• Globale (retentissement psy +++)
• Mdct et NON mdct
• Antalgiques asso co-antalgiques
• Schéma thérapeutique fixe = jamais à la demande +++

Question 2

Stratégies ‘ PEC douleur

- Modalités ‘ prescription

Answer 2

Niveau de l’antalgique selon douleur (EVA)

Réévaluation + modification
- Réévaluation quotidienne : dl + tolérance
(ou plus si titration) 
- Si douleur persiste (EVA > 3) : 
check dosage / observance ± ↗ dose

Schéma ‘ fond
- Si dl chronique: jamais ‘ prescription “à la demande” (PMZ)
=> tjrs schéma continu à doses fixes

Association d'antalgiques
- Svt : palier I + palier II
(!! dose totale de paracétamol)
- Parfois: Paracétamol + palier III 
- Jamais: 2 paliers III ou 2 paliers II 
ou palier II + palier III (PMZ)

Question 3

Stratégies ‘ PEC douleur
- Modalités ‘ prescription palier III :
ordonnance / durée ‘ prescription / sevrage / CAT si échec ou ES

Answer 3

Ordonnance sécurisée (PMZ)

• Identification médecin + patient
• Nom ‘ mdct + poso en toutes lettres
• Nb ‘ produits prescrits

Durées maximales ‘ prescription

• 7 jours: chlorhydrate ‘ morphine inj / Fentanyl buccal
• 28 jours: Morphine PO (LP ou LI)

CAT si échec ou ES limitant = rotation des opiacés
- (!) équivalences ‘ doses ac morphine (coef 1)
. Oxycodone = 2
. Fentanyl = 150
- Rotation si ES limitant (vomissements ++)
. Oxycodone (LI / LP) = Oxynorm / Oxycontin
en divisant la poso morphine par 2
. Fentanyl: patch 25ug/h si LP 30mg x2 /
interdose d’Actiq

Sevrage en morphiniques

• Tjrs progressif sinon risque sd ‘ sevrage
• ↘ par paliers de 30-50% /semaine

Question 4

Stratégies ‘ PEC douleur

- Morphine : def + CAT si surdosage

Answer 4

Def surdosage : FR < 8 /min

CAT

• Arrêt de l’opioïde
• Stimulation du patient + Oxygénothérapie
• Naloxone 1mL/2min (0.04mg) IV jusqu’à FR > 10

Obj = ttt la dépression respiratoire
(Ø annuler l’antalgie)

Question 5

Stratégies ‘ PEC douleur

- Titration ‘ morphine : indications / MA systématiques / surveillance

Answer 5

Indication
- Douleurs par excès ‘ nociception
(!! inefficace si neuropathique)
- Après échec paliers II ou d’emblée si EVA >6

MA
- Ordonnance sécurisée 
- Kit ' Naloxone + IOT à disposition +++
- Laxatif (PMZ)
- Asso ac palier I (antalgie plurimodale)
- Dilution = 1mg/ml 
(1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml)

Surveillance (PMZ)

• /h (PO) ou /5min (IV) jusqu’à EVA sédation (0-3)
• FR / PA / myosis / ES (transit ++)

Question 6

Stratégies ‘ PEC douleur

- Morphine : procédure ‘ titration PO

Answer 6

Dose initiale
- Morphine LI (Actiskénan): 1mg/kg/24h 
= 60mg/j = 10mg/4h PO
- 1/2 dose 5mg/4h) si: 
IRC ou IHC sévères / dénutrition / patient âgé

Titration: évaluation /h
si EVA > 3 => interdose de 1/6e (10mg/h)
sans dépasser 4 prises en 4h

Relais (J2-3)
- Ttt ‘ fond: Morphine LP /12h
dose totale sur 24h après titration
- Interdose: Morphine LI 1/6e dose totale /4h si besoin

Ajustement
si EVA > 3 ac > 4 interdoses sur 24h
=> ↗ dose de fond (LP) de 50%

Question 7

Stratégies ‘ PEC douleur

- Morphine : procédure ‘ titration PO

Answer 7

Dose initiale (“de charge” = bolus)
= Chlorhydrate de morphine:
0.1mg/kg en IVL sur 1-5min (“bolus”)

Adaptation: évaluation /5min
- Si EVA > 30: titration supplémentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min
- Dose d’alerte: si charge + titration > 20mg
=> avis médical

Relais PO: (!) 1mg IV = 3mg PO (PMZ)
- Ttt ‘ fond: Morphine LP /12h
dose totale sur 24h après titration
- Interdose: Morphine LI 1/6e dose totale /4h

Ajustement

• Evaluation avant chaque ré-injection (et 4h après)
• Si EVA > 3: dose initiale + 2mg/5min jj EVA < 3

Question 8

Stratégies ‘ PEC douleur

- Morphine : PCA

Answer 8

Def :administration IVSE ‘ morphine
ac bolus déclenchés par le patient

Modalités = 3 paramètres à déterminer ++
- Taux ‘ base: débit continu IVSE
- Bolus: déclenchés par patient si EVA>3
(!) même poso que base
- Période réfractaire: 5-10min / nb doses max par heure

En pratique: mep ttt morphine PO → PCA
- Convertir la dose totale PO en dose IV
= diviser par 3 (ex: 120mg PO = 40mg IV)
- ↗ dose +50% car PO non efficace 
- Diviser par 24 = taux ' base = poso bolus

Question 9

Stratégies ‘ PEC douleur

- En pratique : prescription ‘ morphine

Answer 9

En pré-thérapeutique
- Evaluation initiale: douleur nociceptive
ac EVA > 6 ou échec palier II
- Prescription sur ordonnance sécurisée
(en toute lettre / 28 jours max si PO)
- Kit ‘ Naloxone + IOT si hospitalier (IV ++)
- Arrêt ou modif ‘ ttt antalgique préalable

Titration initiale
- PO : sulfate ‘ morphine à LI (Actiskénan LI)
. Dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises
= 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg)
. Titrations : si EVA > 3 => interdoses 1/6e
= 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h
- IV : chlohydrate de morphine
. Dose initiale: bolus 0.1mg/kg IVL sur 5min
. Titrations : si EVA>3 => 2-3mg/5min IVSE ± PCA

Relais à J2-J3
- Ttt ' fond: dose initiale + titrations
= Morphine LP (Skénan) /12h PO
- Interdoses de 1/6e si EVA > 3
= Morphine LI (Actiskénan) /4h PO
(!) passage IV → PO: dose x3

MA

• Laxatif systématique ± anti-émétique
• Asso : palier I (Paracétamol) ± ttt non mdct
• Info et éducation patient ++

Surveillance
- Réévaluer l’efficacité (PMZ) :
EVA /h (titration PO) puis quotidien (fond)
- Tolérance (x6): échelle ‘ sédation (0-3) / FR / PA / transit / n-v / myosis
- Ajustement: ↗ dose LP +50%
si > 4 interdoses en 24h