6.1 - Génétique et santé publique COPY

Question 1

qu’est ce que la santé publique?

Answer 1

vaste ensemble d’efforts qui visent à garder les gens en santé et à l’extérieur des hôpitaux.
inclut programmes d’immunisation, nutrition, activité physique, mesures de préventions des infections dans les hôpitaux, dépistage, essais de laboratoire.

Question 2

quel est le lien entre la génétique et la santé publique?

Answer 2

Question 3

la santé publique agit sur la population ou individuellement?

Answer 3

interventions à l’échelle des populations.

Question 4

nommer les indicateurs de la santé des populations

Answer 4

• espérance de vie.
• taux de mortalité infantile.
• prévalence de maladie dans la population.

Question 5

Qu’est ce qui influence les politiques de santé?

Answer 5

Données scientifiques, hasard et intérêts/priorités

Question 6

Nommer les critères de dépistage (Wilson and Jungner)

Answer 6

• maladie ciblée doit être un problème de santé important.
• traitement pour la maladie doit être disponible.
• moyens pour diagnostiquer et traiter cette maladie doivent être disponibles.
• test de dépistage disponible.
• test de dépistage acceptable pour la population (plus le test de dépistage est invasif, moins il sera accepté par la population).
• maladie doit avoir un stade latent ou asymptomatique pendant laquelle la maladie est décelable (attraper la maladie quand on peut encore faire qqc).
• histoire naturelle de la maladie doit être bien connue et comprise.
• politique doit être établie pour déterminer quels cas doivent être traités.
• cout total de l’identification d’un cas devrait être pas disproportionné par rapport aux couts globaux des soins de santé.
• recherche de cas doit être un processus continu (pcq d’autres cas peuvent se développer avec le temps), pas une opération une fois pour toutes.

Question 7

nommer les critères émergents (qui complètent les critères de dépistage)

Answer 7

• programme de dépistage doit répondre à un besoin reconnu (est-ce qu’on peut le traiter sans dépistage ou non?).
• objectifs et évaluation du programme de dépistage doivent être définis dès le départ
• Il doit y avoir une population cible définie.
• Des données probantes sur efficacité du programme de dépistage doivent être disponibles.
• programme doit inclure éducation, test, services clinique et gestion du programme
• assurance qualité doit être mise en place, avec des mécanismes pour minimiser les risques potentiels du dépistage
• les bénéfices du dépistage doivent dépasser les risques
• progamme doit promouvoir l’équité et l’Accès au dépistage pour toute la population cible
• programme doit s’assurer du choix éclairé, confidentialité, et du respect de l’autonomie des participants

Question 8

le dépistage doit se faire quand?

Answer 8

stade préclinique (moment précoce de la maladie ou avant la maladie)

Question 9

Spectre d’atteinte variable

Answer 9

Si on met le seuil plus bas on aura tout les cas, cela mène à des faux positifs donc on met le seuil + loin, mais il y a toujours le risque de manqeur un cas plus léger.

(Faut faire le compromis entre ayant faut positif et faux négatifs).

Question 10

éléments nécessaires à un programme de dépistage

Answer 10

• gestion de programme (Normes, utilisation des ressources, organisation des services, mesure des résultats et contrôle de la qualité).
• services cliniques (Décider du type de dépistage, de la condition à dépister et de la population cible).
• laboratoire (établir les paramètres du test de dépistage).

Question 11

comment choisir quelles conditions seront dépistées?

Answer 11

données probantes
pressions par groupes/associations (parents, professionnel)
avancées technologique

Question 12

raison pour cibler une population donnée?

Answer 12

Raisons pour cibler une pop. donnée :
- population à haut risque (incidence).
- sous groupe de la population à risque qui est facile d’Accès (couverture).
- population la plus susceptible de bénéficier d’un diagnostic précoce et/ou d’une intervention (*effectivness).

Exemple : faire un dépistage des gens hospitalisés pour diminuer les risques de transmission au lieu de dépister tout le monde qui va chez le médecin.

Exemple : dépister à l’école.

Question 13

avantages d’une population cible bien définie

Answer 13

• dépiste population à risque (plus grand taux de détection pour moins de ressources).
• Mesure d’identification de la maladie plus rapidement en vue de prévention/traitement précoce.

Question 14

désavantages d’une population cible bien définie

Answer 14

• Ne permet pas de détecter tous les cas (on ne tient pas compte des cas dans les populations à risque plus faible).
• Mesures préventives pourraient être bénéfiques pour toute la population, même ceux qui ne sont pas à haut risque (éviter entraînements intenses).

PLUS ON VISE À DÉPISTER UNE POPULATION RESTREINTE, PLUS ON RISQUE DE MANQUER DES CAS.

Question 15

on se demande quoi pour considérer un programme de dépistage?

Answer 15

• devrait on le faire?
• peut on le faire?
• a ton les moyens de le faire?

En gros, les questions auxquelles tu t’attendrais.

Question 16

qu’est ce que le dépistage néonatal?

Answer 16

*« Le dépistage chez les nouveau-nés permet de détecter certaines maladies rares, mais graves. Le dépistage vise à offrir rapidement un traitement aux enfants atteints. Pour les maladies dépistées, un traitement amorcé avant l’apparition des symptômes peut permettre d’éviter des complications graves et permanentes pour l’enfant. »

Deux tests de dépistage sont offerts à tous les bébés du Québec :

• 1 test réalisé à partir d’un prélèvement sanguin à la naissance (naissance à 48h de vie).
• 1 test réalisé à partir d’un prélèvement urinaire à 21 jours de vie.

Question 17

Comment fonctionne le dépistage néonatal?

Answer 17

• Sang pris sur le talon d’un nouveau-né à 48h de vie.
• Sang recueilli directement sur le papier buvard (5 cercles bien remplis).

Question 18

Qu’est-ce que le processus du DN (dépistage néonatal) en général?

Answer 18

échantillons envoyés dans un laboratoire centralisé où les échantillons sont analysés.

Objectif : identifier et rapporter les résultats positifs dans les plus brefs délais (âge du bébé est moins que 2 semaines)

Question 19

Quel est le processus spécifique du DN?

Answer 19

1) Le dépistage est soit normal ou anormal.
2) Si normal, on fait rien.
3) Si anormal, on refait le test pour confirmer (test de confirmation car bcp de faux positifs).
4) Si anormal encore, enfant est envoyé dans un centre de référence pour sa maladie spécifique.

Question 20

après un résultat positif au DN; on fait quoi?

Answer 20

Résultat transmis à un centre de référence.
Parents contactés : RDV donné dans les plus brefs délais pour évaluer l’enfant.
Évaluation diagnostique et si confirmé= début de traitement.

Question 21

Historique du dépistage néonatal (DN)

Answer 21

Années 1960s: 1er efforts en DN. On développe des tests de dépistage pur la phénylcétonurie et l’hypothyroïdie congénitale. Les traitements ont un impact majeur sur le devenir des enfants atteints, qui ont dorénavant une intelligence normale plutôt qu’une déficience intellectuelle sévère.

Québec est un pionnier en DN : un des premieres à offrir DN, et le test pour le DN de l’hypothyroïdie dont on parlait précédemment a été développé au Québec.

Jusqu’au début des années 2000, tous les programmes de DN dépistent surtout pour la Phénylcytonurie et l’hypothyroïdie congénitale. On parle parfois aussi de tyrosinémie, hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, anémie falciforme, etc.

Avancées technologiques : les dépistages de l’hypothyroïdie congénitale, de la PCU et de la tyrosinémie étaient effectués par des techniques séparées à l’origine, mais l’arrivée de la spectrométrie de masse en tandem à la fin des années 1990 a ouvert la porte au dépistage de plusieurs maladies à l’aide d’un seul test.

Question 22

Quels sont les 2 dépistages autre que celui du talon/buvard faits au Québec?

Answer 22

• Dépistage urinaire à 3 semaines de vie fait au Québec.
  - Dépistage de la surdité (pas sanguin).

Question 23

avons nous un standard au Canada pour quelles maladies devraient être dépistées en néonatale?

Answer 23

non

Question 24

Quelles sont les recommandations du 2006 American College of Medical Genetics, et d’où viennent-elles?

Answer 24

L’arrivée de la spectrométrie de masse en tandem a ouvert la porte à l’ajout de nombreuses maladies métaboliques au maladies dépistées.
Aux États-Unis, l’ACMG a été mandaté pour recommander un panel de maladies à dépister Basé sur sondage d’experts, considérant caractéristiques de la maladie, du test, et du traitement.

Recommandent le dépistage de:
* 29 conditions primaires (« core panel »)
* et 25 conditions secondaires (« secondary targets »), qui partagent des marqueurs biochimiques avec les conditions primaires et seront donc détectées en dépistant les conditions primaires.

Question 25

Quels sont les critères d’ajout d’une maladie?

Answer 25

Basés sur critères de Wilson et Jungner:
- Maladie : Évolution naturelle connue et prévisible.
- Test de dépistage : Résultat disponible en temps opportun Test permet diagnostic précoce Performance du test (taux de faux positifs).
- Traitement et prise en charge: Traitement efficace disponible. Efficacité du dépistage.

Basés sur critères organisationnels ou systémiques:
- Organisation : Nombre de cas avec dépistage positif par an. Coûts (coûts d’opportunité). Ressources humaines, matérielles, etc.
- Société : Pression de différents lobbys.

Question 26

Quelles maladies sont ciblées par le dépistage urinaire au Québec?

Answer 26

• Acidurie argininosuccinique (maladie du métabolisme des aa).
• Acidurie méthylmalonique (métabolisme des acides organiques).
• Acidurie propionique (métabolisme des acides organiques).
• Acidurie glutarique de type I (métabolisme des acides organiques).

Question 27

Quelle année est importante dans l’évolution du DN sanguin en Ontario?

Answer 27

2005, année à laquelle l’Ontario décide d’étendre DN sanguin.

Question 28

quelles conditions détectons nous au Québec en néonatal?

Answer 28

• phénylcétonuire
• hypothyroïdie congénitale
• tyrosinémie de type 1
• dépistage urinaire (Acidurie glutarique type I, Acidurie argininosuccinique)
• déficit en MCAD - (Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase)
• Déficit en VLCAD (Very long-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency)
• Déficit en LCHAD (Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase Deficiency) et TFP (Trifunctional protein deficiency)
• surdité
• anémie falciforme
• Fibrose kystique

PAS DE DÉTAILS POUR L’EXAMEN, juste les noms.

Question 29

quels sont les enjeux étiques au niveau de l’accès au dépistage?

Answer 29

variabilité des conditions dépistées selon la province/état

• couts, disponibilités des services, politique échelle nationale pour uniformiser les pratiques
• qui va décider, selon quels critères

Question 30

quoi faire après avoir décidé d’ajouter une maladie?

Answer 30

• mettre test au point (choix du test et de l’algorithme, équipement, contrôle de qualité).
• préparer les centres de référence (accès aux test diagnostiques, accès évaluation rapide et au traitement).
• informer les professionnels et futurs parents.

Question 31

qu’est ce qu’un opt-out? Auparavant, et obstacle de la possibilité de opt-out)

Answer 31

« opt-in » = consentement éclairé. « opt-out » = refus éclairé.

L’Obtention du consentement des parents a souvent été négligé dans un programme de dépistage.

Auparavant, on ne demandait pas nécéssairement le consentement des parents pour « opt-out » (refuser le dépistage). Il avait le droit de opt out, mais en reposant sur la prémisse que le programme est pour le bien de la population. On voudrait donc avoir un opt-in clair dans le futur.

Il y a évidemment des obstacles à ceci : on craint que l’obligation d’obtenir un consentement éclairé (« opt-in ») pourrait diminuer le taux de participation et nuire à l’efficacité du programme. Ça prendrait aussi du temps et des ressources pour fournir toutes les explications nécessaires au consentement éclairé.

MAIS UNE CHOSE EST CERTAINE : L’EXPANSION DU DÉPISTAGE NÉONATAL SOULÈVE LA QUESTION DU CONSENTEMENT EXPLICITE.

Question 32

Comment, où et que doit on faire pour le consentement verbal explicite a été introduit?

Answer 32

Consentement verbal explicite a été introduit avec le dépistage des hémoglobinopathies à l’automne 2013 :
* Seulement dans régions de Montréal et Laval pour l’instant.
* Infirmière doit obtenir le consentement verbal du parent et le documenter sur le formulaire de dépistage (opt in)

Question 33

Conditions favorables au consentement éclairé.

Answer 33

Question 34

quels sont les impacts d’un faux positifs chez un enfant?

Answer 34

• anxiété chez la famille
• danger de stigmatisation
• investigations diagnostique chez un enfant en santé (prend des ressources pour rien)
• suivi/médicalisation d’enfants asymptomatiques

Question 35

à quelles maladies voudrions nous étendre le DN (conditions sans traitement)?

Answer 35

syndrome du X fragile et DMD (dystrophie musculaire de duchenne).

Question 36

qui est pionniers dans le DN?

Answer 36

Québec!

test pour dn de hypothyroïdie est développé au Québec

Question 37

quelles autres conditions sont également dépisté dans DN?

Answer 37

tyrosinémie, hyperplasie congénitale des surrénales, galactosémie, anémie falciforme

Question 38

qu’est ce que la spectrométrie de masse?

Answer 38

dépistage de plusieurs maladies à l’aide d’un seul test

Question 39

le dépistage sanguin se fait ou? quel s=centre hospitalier

Answer 39

centre hospitalier universitaire de Québec

Question 40

le dépistage urinaire se fait ou?

Answer 40

centre hospitalier universitaire de Sherbrooke

Question 41

quand doit se faire un prélèvement de sang?

Answer 41

à la naissance (24-48h)

Question 42

quand doit se faire un prélèvement d’urine?

Answer 42

à 21 jours de vie

Question 43

quel sont les bénéfices d’étendre le DN à des conditions sans traitement?

Answer 43

• éviter « odyssée diagnostique » (anxiogène et couteuse).
• informer décision reproductive parent (avoir d’autres enfants en connaissant le risque d’atteinte).
• offrir prise en charge/intervention/soutien précoce.

Question 44

quel sont les mauvais côté d’étendre le DN à des conditions sans traitement?

Answer 44

effet relation parent et enfant

Question 45

Est-ce qu’il arrive que l’on retire des maladies du panel de dépistage?

Answer 45

Controversé, mais question de plus en plus fréquente, vu ressources impliquées, surtout avec l’ajout de nouvelle maladies. Quelles seraient les critères de retrait?

Question 46

Quelle sont les limites du dépistage néonatal?

Answer 46

Dépistage néonatal n’a pas une sensibilité de 100%:
-* Si vous suspectez cliniquement une maladie non dépistée, il peut être pertinent de la rechercher même si l’enfant a été dépistée.
- Vous pouvez aussi communiquer avec le laboratoire fiduciaire pour obtenir le résultat du dépistage
- Si vous posez un diagnostic de maladie dépistée chez un enfant qui a été manqué au dépistage, il faut le rapporter au programme de dépistage comme faux négatif.*

Question 47

Combien de temps conservent-on les échantillons après le DN au Québec?

Answer 47

5 ans.

Mais c’est un enjeu éthique, car pouvons nous l’utiliser pour la recherche

Question 48

Expliquer l’exemple de l’ajout du SCID au dépistage néonatal.

Answer 48

Le SCID est un ensemble de maladies héréditaires très sévères chez le nouveau-né, causées par un large spectre de mutations dans différents gènes et qui entraînent un déficit profond de l’immunité, principalement via une lymphopénie (B et/ou T).
Dépistage néonatal du SCID:
* Ontario 2013
* Maritimes (NB et NE) 2016
* Alberta 2019
* Manitoba 2020
* États-Unis (implantation progressive débutée en 2010 et couverture nationale à la fin de 2018)
Plusieurs preuves dans la littérature démontrent une prévalence plus élevée du SCID chez des peuples autochtones, autant aux États-Unis qu’au Canada. Comme l’immunodéficience constitue un facteur de risque de développer la tuberculose (TB) qui est présente dans la région du Nunavik, le dépistage du SCID chez les nouveau-nés serait nécessaire au Québec pour pouvoir offrir une vaccination sécuritaire en raison du risque élevé d’avoir des complications graves lorsque le vaccin bacille Calmette-Guérin est administré à des bébés souffrant de ce déficit immunitaire.

Question 49

Quelle est la problématique de santé associée au SCID?

Answer 49

Un pronostic sombre chez les enfants non traités er décèdent vers l’âge de 2 ans:
- Le SCID regroupe un ensemble de maladies héréditaires très sévères qui se manifestent habituellement au cours des premiers mois de vie par des conditions et signes non spécifiques.
- Tous les enfants non traités atteints d’un SCID ont un pronostic sombre et décèdent le plus souvent avant l’âge de un à deux ans.

Une prise en charge urgente nécessaire :
- Une suspicion de SCID devrait être considérée comme une condition clinique urgente, et la réduction de l’errance diagnostique est importante pour obtenir un traitement le plus rapidement possible. Le diagnostic en temps opportun constitue un enjeu critique pour les nouveau-nés atteints.

Question 50

Est-ce que le test de dépistage néonatal du SCID est performant?

Answer 50

Un test de dépistage fiable et validé existe : Il s”appelle le Test TREC et a peu de faux négatif/ serait en mesure de détecter des lymphopénie T non SCID

• Le test TREC aurait le potentiel d’améliorer la détection du SCID avant que le bébé ne contracte une infection.
• La sensibilité du test TREC pour le dépistage du SCID est très élevée. Les résultats faux négatifs de ce test ne sembleraient pas constituer un enjeu. En raison de la grande hétérogénéité des algorithmes de dépistage (cibles primaires, secondaires et valeur seuil) des différents programmes, la spécificité et le taux de référence sont plutôt variables et la valeur prédictive positive est généralement faible.
• L’identification par le test TREC de lymphopénies à lymphocytes T non SCID confirme l’importance de l’établissement d’une valeur seuil adaptée à la population afin de limiter ces cas qui seraient beaucoup plus nombreux que les cas de SCID. Le test TREC pourrait repérer des conditions sérieuses non SCID. Cet avantage potentiel est difficile à estimer et ne fait pas l’objet de la présente évaluation.

Bref, OUI, techniquement.

Question 51

Est-ce que le DN du SCID est efficace? et quels sont les traitments

Answer 51

Aucune étude avec un devis spécifique à l’évaluation de l’efficacité du test de dépistage du SCID n’a été repérée dans la littérature.
Deux études populationnelles qui présentaient le meilleur devis comportaient des limites importantes ainsi qu’une très grande imprécision et elles ne permettent pas de conclure à propos de l’efficacité du dépistage néonatal du SCID pour réduire la mortalité.
Oui, c’est efficace, il y a des preuves indirectes dans recherches, mais qui ont d’importantes limites
Plusieurs études apportent des éléments de preuve indirecte de l’efficacité du dépistage, soit l’efficacité d’une identification précoce pour améliorer la survie, mais ces études comportent aussi d’importantes limites.

Des traitements sont disponibles :
* Il existe différents traitements de soutien qui prolongent la survie ainsi que des traitements curatifs, dont le traitement de référence est la transplantation de cellules souches hématopoïétiques.
* Selon un consensus d’experts, le traitement curatif serait plus efficace lorsque la transplantation est réalisée avant l’âge de 3,5 mois et si l’enfant n’a pas développé d’infection préalable.

Question 52

Est-ce que le DN du SCID est sécuritaire (innocuité de dépistage)?

Answer 52

Un dépistage sécuritaire :
* Des risques psychosociaux liés à la détection de faux positifs existent, comme dans tout autre dépistage néonatal, mais les tests imposés aux bébés qui présentent un résultat faux positif au dépistage ne sont généralement pas très invasifs.
La divulgation de découvertes fortuites incurables parfois repérées par le test TREC, comme l’ataxie télangiectasie, peut causer des préjudices si elle n’est pas bien encadrée.
L’identification de la lymphopénie à lymphocytes T non SCID pour laquelle l’évaluation et le traitement ne sont pas standardisés doit être prévue.

Question 53

Quels sont les enjeux éthiques liés au dépistage SCID?

Answer 53

Les enjeux éthiques liés à la décision d’envisager un dépistage sélectif (p. ex. pour les bébés de la région du Nunavik et des PNMI) plutôt qu’un dépistage universel doivent aussi être pris en considération, puisque l’équité dans l’accès au dépistage à l’intérieur d’une population est un enjeu important.

Une offre de dépistage équitable :
* En contexte d’incertitude concernant la prévalence réelle du SCID au Québec, une offre de dépistage à tous les nouveau-nés québécois semble un choix équitable.
* La divulgation de découvertes fortuites incurables parfois identifiées par le test TREC, comme l’ataxie télangiectasie, devrait être encadrée.

Question 54

Quels sont les enjeux organisationnels et les retombées économiques soulevés par le dépistage néonatal du SCID?

Answer 54

Une plateforme multifonctionnelle :
* Une fois installée, la plateforme de PCR quantitatif requise pour ce test pourrait servir au dépistage d’autres maladies.

Un ratio d’efficience inférieur aux seuils acceptés :
* Selon les résultats des analyses d’efficience recensés dans la littérature, lesquels ont été jugés transférables au contexte clinique québécois, le dépistage néonatal du SCID serait associé à des ratios d’efficience (ratio coût-efficacité incrémental ou ratio coût-utilité incrémental) inférieurs aux seuils d’efficience habituellement acceptés.
* L’ajout du SCID à la plateforme du Programme québécois de dépistage néonatal sanguin pourrait entrainer des dépenses additionnelles de 935 000 $ sur 3 ans.
* Le traitement précoce par rapport au traitement tardif du SCID serait associé à une baisse importante de l’utilisation de plateaux techniques coûteux comme les soins intensifs.

Question 55

Avis final de l’INESSS par rapport au DN Pour SCID?

Answer 55

À la lumière de l’ensemble des constats et d’un processus de délibération avec le Comité délibératif permanent – Approches diagnostiques et dépistage :
L’INESSS recommande l’ajout du dépistage du déficit immunitaire combiné sévère à la plateforme sanguine du Programme québécois de dépistage néonatal.
En tenant compte des considérations suivantes :
* La nécessité pour le centre fiduciaire d’établir des normes de performance pour ce test et une valeur seuil du test TREC qui serait adaptée à la population afin de limiter le repérage de lymphopénies à lymphocytes T non SCID (faux positifs).
* L’administration du vaccin vivant atténué bacille Calmette-Guérin (BCG) contre la tuberculose aux nouveau-nés des communautés du Nunavik devrait être reportée de quelques semaines pour permettre l’obtention des résultats du dépistage du SCID.
* La diffusion d’information sur la maladie et sur le test de dépistage devrait être favorisée pour atténuer la crainte d’un dépistage de nature moléculaire dans la population générale, et en particulier chez les futurs parents.

Question 56

Conclusion sur le cours.

Answer 56

Beaucoup d’avancées technologiques en DN ont le potentiel d’améliorer le devenir d’enfants avec maladies rares.

Avant d’ajouter une nouvelle maladie au programme de dépistage, considérer:

• Caractéristiques du test.
• Disponibilité et efficacité du traitement.
• Ressources nécessaires pour suivi et prise en charge.
• Priorité par rapport à d’autres maladies/programmes.