6. Intestin irritable

Question 1

Définition de l’intestin irritable?

Answer 1

Question 2

• 2 éléments de l’anamnèse qui permettent d’orienter le diagnostique vers IBS?
• Comment bien orienter le patient dans la description de ses selles?
• Les DD et les problèmes associés?
• Plusieurs types de SII?

Answer 2

2 éléments : critères de Rome + absence d’éléments qui font penser à une cause organique

Critères de Rome:

Douleur abdominale récurrente, en moyenne au moins 1 jour par semaine dans les 3 derniers mois, associée à deux ou plus des caractéristiques suivantes:

1. En relation avec la défécation (soulagement/empire)

2. Survenue associée à une modification de la fréquence des selles

3. Survenue associée à une modification de la forme (apparence) des selles

Signes d’alarme qui font penser à une pathologie organique

• Age > 50 ans : IBS plutôt chez les femmes < 50ans
• Amaigrissement documenté
• Symptômes atypiques, progressifs et/ou nocturnes
• Fièvre
• Présence de sang mêlé aux selles, anémie
• Prise récente d’antibiotiques : fait penser aux maladies infectieuses
• Antécédents familiaux de cancer colique ou de maladie inflammatoire intestinale
• Anomalie lors de l’examen clinique

L’échelle de Bristol -> lui montrer pour avoir une bonne idée de son transit

DD

-> le problème en gastroentérologie : c’est que tous les symptômes se ressemblent mais il faut trouver un moyen de différencier. À chaque fois il faut se poser la question : jusqu’où aller dans les investigations?

• Intolérance au lactose : voir si lien entre consommation de lait (surtout lait cru) - altération du transit/douleurs
• Coeliaquie : répond bien au régime sans gluten?
• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : la maladie de Crohn a une présentation similaire au IBS
• Pullulation bactérienne grêle : voit si opération s’il y a un foyer infectieux
• Insuffisance pancréatique légère ou malabsorption des sels biliaires : épreuves thérapeutiques ciblés
• Néoplasie : peur du patient, il faut faire les examens nécessaires pour le rassurer
• Dysthyréose, ischémie intestinale, neuroendocrinopathie digestive, (sub)iléus sur bride(s)

Sous-types

• IBS-D : plutôt chez < 50 ans (diarrhées)
• IBS-C : plutôt chez > 50 ans (constipation)
• IBS-M : mixte
• IBS-U : indéterminé

Question 3

Épidémiologie :

• Consultations?
• Prévalence?
• Ratio H/F?
• 4 FR?
• Exemple de Walkerton?
• Les gastro augmentent de cmbn le risque de SII?
• La durée des symptômes?

Answer 3

Environ 30% des consultations chez un gastroentérologue

Prévalence : 8%

Ratio femme /homme: 2 / 1.

Facteurs de risque

• Gastroentérite bactérienne (SII post-infectieux)
• traitement antibiotique récent
• mauvaise qualité de vie
• symptômes somatiques extra-digestifs : céphalés tensionnels, troubles du sommeil et douleurs aux articulations

-> Les patients avec SII se font plus souvent opérer (cholécystectomie, appendicectomie blanche)

Walkerton

Ville au Canada -> 3 puits pour les sources d’eau de la ville -> pluie ++ forte avec débordement de l’eau provenant des champs (infecté par E. coli) dans les puits -> gastroentérite de > 2’000 personnes. Suivi de ces personnes après 2 ans : augmente fortement le risque d’avoir un SII.

Augmentation du risque

-> Les gastroentérites infectieuses (virale, beactérienne) augement de x6 le risque SII.

Persistance

Diminue le qualité de vie car

• > Pour post-infectieux : 50% après 2 ans, 33% après 4 et 6ans
• > Sporadique : 33% après 2 ans, 28% après 4 ans et 22% après 6 ans
• > Persistance des symptômes

Question 4

Physiopathologie?

Answer 4

Encore peu clair

Une perméabilité augmentée permet le passage de plusieurs protéines avec activation des masotcytes -> dégranulation d’histamine -> hypersensibilité au niveau des nn. entériques.

Prouvé par scintigraphie : des personnes avec ISS sont plus sensible à un taux moindre d’air dans l’abdomen et se plaignent plus rapidement d’un sentiment de ballonnement.

Sérotonine : possibilité d’une dysrégulation -> trop (avec diarrhée) ou pas assez avec constipation.

Dysbiose = déséquilibre du microbiote intestinale

En gros : mécanisme simplifié -> post-infectieux/inflammatoire : mène à une dysfonction de la perméabilité et une lésion des nn. entérique qui pourrait être une cause du syndrôme. Autre cause pourrait être génétique, des traumatismes psychologiques etc.

Caractérisé en tant que ‘brain-gut syndrome’.

Question 5

Investigations :

• Anamnèse et status?
• Laboratoire?
• Bilan si diarrhées?
• Examens paracliniques?

Answer 5

Anamnèse et status

• recherche des critères de Rome
• échelle de Bristol
• signes d’alarme,
• troubles associés (extra-digestif)
• Status post-opératoire (gastrectomie, anse borgne, intestin court, cholécystectomie).
• Eventuellement journal alimentaire

Laboratoire

• VS : vitesse de sédimentation
• CRP
• hémogramme
• glucose,
• créat.
• électrolytes
• tests hépatiques
• TSH,
• ac. anti-transglutaminase + IgA tot. -> distingue coeliaquie

Bilan de diarrhées

• Tests respiratoires au lactose et/ou au glucose -> distingue intolérance au lactose ou coeliaquie
• Examen des selles: Na, K, osmolarité, coproculture, recherche de parasites
• Calprotectine fécale: si élevée (>50 ug/g), bilan endoscopique recommandé -> distingue de maladie de Crohn

Paraclinique

• Endoscopies haute et basse (avec biopsies systématiques en cas de diarrhées): âge > 50 ans, en cas de signes d’alarme.
• US, CT-scan, entéroIRM : Pas recommandé dans le bilan initial. A considérer en cas de signes d’alarme

Question 6

TTT:

• TTT général?
• TTT si plutôt diarrhée?
• TTT si plutôt constipation?
• 3 nouveaux TTT pour la constipation?

Answer 6

Général

• Renforcer le patient en lui donnant un message de diagnostic positif
• Lui donner les armes pour se prendre en charge seul (« patient empowerment »)
• Traiter les co-morbidités: obésité, tabac, stress, troubles du sommeil, trouble du comportement alimentaire, anxiété/dépression…

Diarrhée

• Traitement symptomatique: lopéramide, spasmolytiques, menthe poivrée (bonne efficacité), opioïdes légers (tramadol)
• Changements alimentaires ciblés
• Epreuve thérapeutique: Chélateurs de sels biliaires (cholestyramine), enzymes pancréatiques
• Antidépresseurs tricycliques (Desipramine, amitriptyline, nortriptyline). Effets secondaires fréquents (ECG avant traitement). Pour aider l’hypersensibilité mais vérifier qu’il n’y ait pas de QT long
• Alternative: SSRIs (Fluoxétine, citalopram, paroxétine) = inhibiteurs de la recapture de sérotonine
• En développement: agonistes récépteurs μ (eluxadoline)

Constipation

• Changements alimentaires (hydratation, fibres…) : moyennement effectif
• Laxatifs osmotiques: polyéthylène glycol/macrogol (Movicol®, Transipeg®…)
• Laxatifs stimulants: bisacodyl, picosulfate, senné (Laxobéron®, Dulcolax®, Protolax®…)
• Antidépresseurs : SSRIs (Fluoxétine, citalopram, paroxétine): doses assez faible pour que agir que le sys. n. entérique mais pas d’effet mental

Nouveaux

• Agonistes de la guanylate cyclase C -> Linaclotide (Constella®). Active la sécrétion de liquide (induit une diarhée) et baisse les douleurs abdominaux
• Agonistes des récépteurs à la sérotonine 5-HT4 -> Prucalopride (Resolor®)
• Activateurs des canaux au chlore -> Lubiprostone (Amitiza®). Induit une diarrhée par effet sécrétoire

Question 7

SII et alimentation:

• Association?
• TTT possible?

Answer 7

• > Environ 60% des patients décrivent des symptômes après l’ingestion de repas
• > 28% dans les 15min et >90% après 3h

TTT envisageable

• Régime pauvre en FODMAPS (Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides and polyols) efficace dans 70% des cas quelque soit le type de SII
• Les aliments qui contiennent des FODMAPS contiennent aussi du fructose, du lactose et du gluten!! Ce n’est pas forcément tous les aliments mais aussi seulement certain -> il faut aussi peut-être donner des suppléments à cause de carence possible avec cette diète

Question 8

SNCB:

• Crtières diagnostique 4?
• Touche qui?
• Cbmn de patients avec SII?
• Réagissent à quoi?
• Symptômes digestifs?
• Symtômes extra-digestifs

Answer 8

Critères diagnostiques

1. Symptômes digestifs s’améliorant après arrêt des

aliments contenant du gluten

2. Muqueuse normale
3. Anticorps associés à la coeliaquie normaux
4. Tests génétiques pour le coeliaquie en général négatifs

• Touche plutôt les femmes. Âge moyen: 38 ans
• Estimation: 28% des patients avec intestin irritable!
• Réaction à des composants du blé d’origine X mais pas forcément le gluten
• Tolèrent les FODMAPs

Symotômes digestifs

Bas -> Ballonnements > douleurs abdo > diarrhée > constipation

Haut -> épigastralgies > nausées > reflux > aphtose

Symptômes extra-digestifs

Baisse de l’état général > fatigue > céphalée > eczema/rash > dépression

Question 9

• Effets des probiotiques?
• Efficacité des antibiotiques, quel est un des TTT le plus efficace à ce jour?

Answer 9

• SII: baisse Bifidobactéries, Lactobacilles et augemente rapport Firmicutes/Bacteroidetes
• Effet bénéfique sur les douleurs (1 méta-analyse
• de 10 études, 862 pts):
  
  • Bifidobacterium breve et longum
  • Lactobacillus acidophilus
• Pas d’effet sur le nombre de selles
• NNT: 4-8
• Méthodologie parfois questionnable

NNT = number needed to treat -> plus il est bas, plus le médicament est efficace.