3. Diarrhée aiguë

Question 1

Définitions de la diarrhée?

Answer 1

Question 2

Physiopathologie : mouvement du liquide + absorption des aliments?

Answer 2

Colon : absorbe 900mL d’eau et ajuste les électrolytes

Question 3

Diarrhée aiguë :

• 2 causes principales?
• La positivité des cultures de selles?
• Type de diarrhée selon l’infection?
• Localisation de l’infection selon le pathogène?

Answer 3

Causes

-> Infeciton >> médicaments

Types d‘infections:

• Viral (norovirus, rotavirus, adenovirus, etc)
• Bactéries (salmonella, campylobacter, shigella, ETEC, C. difficile etc)
• Parasites (giardia, cryptosporidium, entamoeba, etc.)

Culture

La positivité ne monte qu’à 3% même si la majorité des diarrhées aiguës sont infectieuses -> la plupart sont dus à des virus, qui ne sont pas détectables par culture.

Type

Les bactéries causent des lésions (visible par endoscopie) avec des ulcérations tandis ce que les virus pas.

Localisation

• Grêle
  
  • ​Salmonella
  • E. coli
  • Staph. aureus
• Colon
  
  • ​Campylobacter
  • C. difficile
  • EIEC
• Les deux possible
  
  • ​Salmonella
  • Campylobacter

Question 4

Diagnostique :

• 6 questions à poser à l’anamnèse?
• Importante de l’anamnèse selon ce qui est mangé, vie habituel et le temps d’incubation?

Answer 4

Questions

• Durée des symptômes?
• Fréquence de selles?
• Forme des selles?
• Passage de glaires?
  
  • Glaires = mucus produit par les glandes du rectum qui sort par l’anus = signe que le rectum est irrité
• Sang dans les selles?
• Fièvre?

Bactéries

Temps d’incubation = temps entre infection - mandifestations cliniques

• Staph. aureus -> temps d’incubation court 1-6h, avec des vomissement rapides. Se retrouve dans les salades, viandes et produits laitiers.
• EHEC (E. coli entérohémorragique) -> cochon, veau, fromage, lait mais surtout les fastfood (hamburger) qui ne sont pas bien cuit!
• Salmonella -> plusieurs viande, oeufs mais surtout se retrouve chez tous les reptiles! Typique de personne qui ont des reptiles comme animaux de compagnie (lézard, serpent à sonnette). Aussi dans l’eau. Cause une diarrhée inflammatoire, temps d’incubation lent 1-3j.
• Campylobacter -> volaille, eau, fromage et lait bourrue (cru) : surtout, typique!! Cause aussi diarrhée inflammatoire avec temps d’incubation lent de 2-5j. Distingue de la salmonella qui se retrouve plutôt chez les gens avec reptiles.
• Clostridium difficile -> bactérie nosocomiale de référence!! Hospitalisation, antibiotiques récemment, chimiothérapie, garderie.
• Listeria -> germe souvent retrouvé dans les grossesses ou chez les bébés (+ mangé fromage).

Anamnèse orientée selon le temps d’incaubation :

• > si voit que le patient subit des vomissements et nausées rapide -> il faut regarder la nourriture suspect pour orienter le diagnostique
• > si c’est pluôt des diarrhées après un temps prolongé : inflammatoire

Question 5

Diagnstique :

• Quand est-ce qu’il faut lancer une évaluation plus profonde?
• Les 2 tests de laboratoires possibles?

Answer 5

Évaluation profonde

• Diarrhées avec signes de hypovolémie
• Passage du sang et/ou mucus
• Fièvre (≥38.5°C)
• ≥6 selles liquides/j ou durée >48 heures
• Douleurs abdominales sévères
• Patients hospitalisés ou utilisation des antibiotiques récemment : clostridium difficile
• Population agée (≥70 ans) ou immunosuppression
• Maladies généralisées (par ex. HIV) avec diarrhées
• Grossesse (listeria?) -> fait penser à l’épidémie en Suisse par le lait cru dans le Vacherin, causé par la listeria

Tests de labo

-> Leucocytes fécales

Signe d’une infection (ulcération, origine inflammatoire) -> lors d’une bréche de la muqueuse les leucocytes sortent et se retrouvent dans les selles. Pas d’utilité pour les virus, plutôt bactéries entéroinvasives.

Sensitivité 70%, spécificité 50%, résultat rapide

Difficulté : il faut que ce test soit fait assez rapidement, les leucocytes ne tiennent que 3-4h -> sinon autolyse. Il faut donc faire sur des selles fraiches : pas apprécié.

-> Calprotectin ou lactoferrin fécale

Indication aussi utile pour une origine inflammatoire/infectieuse des diarrhées. Protéines dans les granules des granulocytes neutrophiles. Calprotectin reste stable 4-7j à la température ambiante. Lactoferrin reste stable 2-4j à la température ambiante. Sensitivité et specificité 90-100% pour ulcérations du tube digesitf. Il faut environ 1-2g. de selles pour cet examen. Les résultats arrivent dans un délai d’environ 7j.

Calprotectin fécale :

• Valeur de norme: <50µg/g
• >50-75µg/g dans les selles = signe d’inflammation d’un segment
• Stabilité jusqu’à 7 jours (température ambiante)
• Nécessite 1-2gr de selles
• Prise en charge par caisses maladies
• Frais pour l’analyse env. 60 CHF

Question 6

Diagnostique :

• Quand est-ce qu’il faut faire une culture de selles?
• Détection de quels bactéries par la culture de selles?
• Différence de détection pour bacétries et parasites dans la culture des selles?

Answer 6

Culture de selles : quand

• Immunosuppression
• Comorbidités graves
• Diarrhées sévères inflammatoires
• Patients avec maladie de Crohn ou colite ulcéreuse sous-jacente
• Employés de la gastronomie

-> même si positif que dans 3% des cas

Détection des bactéries

Qu‘est-ce qui est détecté par une „culture standard“ ?

• Salmonella
• Shigella
• Campylobacter

Avertir le laboratoire si recherche sur

• Yersinia
• Aeromonas
• Listeria

Question 7

Diagnostique :

• Quand est-il recommandé de faire des cultures pour parasites?
• Quand est indiqué l’endoscopie?

Answer 7

Culture pour parasites

Pas recommandé pour chaque patient avec diarrhées aigues

• Indication pour recherche des parasites:
• Diarrhée persistante (par ex. Giardia, Entamoeba)
• Diarrhée persistante après séjour en Russie, Nepal etc. (Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora)
• Diarrhée persistante chez enfants dans garderie (Giardia, Cryptosporidium)
• Diarrhées chez population MSM ou avec SIDA (Giardia, Entamoeba histolytica)
• Diarrhées avec du sang (Entamoeba histolytica)

Endoscopie

• Patients avec MICI (CMV)
• Immunosuppression (CMV)
• Colite à C. difficile

Question 8

TTT général?

Answer 8

Question 9

• Quand donner des antibio ampiriques?
• Quels antibio administrés?
• TTT supplémentaires associés?

Answer 9

Antibio empiriques

-> Problème: pas assez de temps pour attendre les résultats des cultures de selles (3-4 jours). Les antibiotiques empiriques sont donné quand le l’étiologie n’est pas encore élucidé.

Quand faut-il traiter de manière empirique:

• diarrhées sévères dans les voyageurs (>4 selles/j, fièvre, sang, mucus dans les selles)
• >8 selles/j, déshydratation, symptômes >7j, patients avec nécessité d‘une hospitalisation, immunosuppression
• patients avec suspicion pour diarrhée bactérienne (fièvre, sang, leukocytes+)
• Exception: EHEC => antibiotiques associés avec un risque plus haut pour le HUS (syndrôme urémique et hémolytique) : il faut tout de suite arrêter le TTT antibio. Surtout ne pas donner si suspicion d’EHEC.

TTT supplémentaires

Diète:

• réduction des graisses
• thé sucré, bouillon
• éviter crudités
• bien tolérés: pates, pommes de terre, riz
• éviter produits laitiers (intolérance relative)

Imodium (lopéramide)

• réduit motilité gastrointestinale
• augmente risque pour HUS en cas d‘infection avec EHEC
• à ne pas administrer chez les patients présentant fièvre et/ou diarrhée sanglantes