6. Hjernestammen og kranienerverne (færdig)

Question 1

Hjernestammen

6.1.1 Forklar kort forskellen på effekten af en afbrydelse af de ascenderende forbindelser fra formatio reticularis og afbrydelse af lemniscus medialis og tractus spinothalamicus.

Answer 1

Lemniscus medialis: (tab af somatosensorisk information)

• Registrerer og fører tryk, berøring, vibration, ledsans og diskriminerende sensibilitet. Afbrydelse bety-der manglende registrering af tryk, berøring, vibration, ledsans og diskriminerende sensibilitet. Hvis skaden sker under medulla oblongata vil skaden være ipsilateral, hvis skaden sker over er den kontrala-teral. (Krydsningen sker efter nucleus gracilis og cuneatus).

Tractus spinothalamicus: (tab af somatosensorisk information)

• Tr. Spinothalamicus er en del af ALS, og fører smerte- og temperatursans samt hård tryk og berøring. Man skal huske, at 1. og 2. ordensneuronet samlet ascenderer 2-4 segmenter op igennem medulla spi-nalis, inden 2. ordensneuronet løber i kontralaterale side i funiculus anterior og lateralis. Ved beskadi-gelse af dette system vil man få sensorisk udfald kontralateralt fra ca. 2-4 segmenter kaudalt og videre ned.

Formatio reticularis: (bevidsthedssløring/bevidstløs -> koma/død)

• Hvis vi afbryder de ascenderende fibre fra formatio reticularis vil dette medføre nedsat bevidsthed. For-matio reticularis er flere forskellige neurongrupper med forskellige opgaver og forbindelser. Nogen grupper i medulla oblongata styrer fx cirkulation og vejrtrækning, men grupper i pons har betydning for regulering af vågenhed. De ascenderende forbindelser fra formatio reticularis er vigtige for at regulere cortikal excitabilitet og ”arousal”, altså stimulere hjernen under vågenhed. Ved destruktion af disse for-bindelser fås bevidsthedssløring/bevidstløshed og i sværere tilfælde; koma og evt. død

Ekstra

Formatio reticularis’ ascenderende fibre er særlig vigtig for bevidsthed, vågenhed, opmærksomhed, det vi kalder aurosal. Der er nogle kerner eller nervecellelegemeansamlinger i retikulærsubstansen der er vigtig for dette:

Locus coeruleus danner noradrenalin som reducerer virkningen af distraherende stimuli

Raphekernerne producerer serotonin, som er vigtig for at reducere impulsive fejlresponser

Nucleus pedunculopontinus (PPN) og nucleus basalis meynert danner acetylkolin. Det er vigtigt for at øge precision i udførelsen af bevægelser.

Dopamin syntetiseres mange steder fra, bl.a. ventrale tegmentale area, substansia nigra etc. Dopamin er vigtig for at øge udførselshastigheden.

Desuden findes nc, tuberomamillaris der danner histamin. Man ser øget produktion i vågen tilstand

Fra laterale hypothalamus danner hypokretin (orexin) som også er øget i vågen tilstand.

Fælles for alle disse er, at et kompleks samspil fra disse kerner og deres projektioner til thalamus og cortex er altafgørende for bevidsthed. Man kan ved afbrydelse være bevidsthedspåvirket, direkte bevidstløs, eller i værste tilfælde koma/død. Dette system kaldes det retikulære aktiverings system (RAS)

Question 2

Hjernestammen

6.1.2 Redegør kort for hvilke af hjernestammens 3 dele, der udsættes for tryk ved forekomst af rumopfyldende processer i kraniekavitetens supra- og infratentorielle rum.

Answer 2

Se screenshot fra forelæsningsslides.

• Supratentorielt vil mesencephalon udsættes for tryk.
• Infratentorielt vil medulla oblongata udsættes for tryk.

Question 3

Hjernestammen

6.1.3 Redegør kort for de symptomer der optræder svarende til hovedet ved en unilateral læsion af truncus sympaticus på halsen

Answer 3

Man får ipsilateralt Horner’s syndrom. Det betyder manglende sympatisk innervation til samme side af hovedet. Følgende symptomer kan indgå i Horners:

• Miosis (lille pupil)– skyldes manglende innervation af m. dillator pupillae
• Varm og rød hud – skyldes manglende innervation af kar. De vil nu være i dilateret tilstand
• Tør hud – skyldes manglende innervation af svedkirtler
• En let ptose – skyldes manglende innervation af mm. Tarsales, særlig m. tarsalis superior. En kraftig ptose ses ved occolomotorius parese.

Question 4

Hjernestammen

6.1.4 Angiv navn, beliggenhed og transmittertype for tre monoaminerge cellegrupper i hjernestammen.

Answer 4

Locus coeruleus

• Ligger lige under gulvet af 4. Ventrikel i pons, helt dorsolateralt.
• Udgøres af stærkt pigmenterede celler → Noradrenerge neuroner

Raphekernerne

• Udgøres af en smal celleplade helt tæt på midtlinjen på begge sider.
• Den strækker sig gennem både medulla oblongata, pons og mesencephalon.
• Serotonerge neuroner.

Substansia nigra og ventrale tegmentale area

• I mesencephalon,
• Dopaminerge neuroner.

NB. Acetylkolin er en amin, men den er kvarternær. Det vil være forkert at angive den. Histamin er et monoamin, men den kommer fra nc. Tuberomamillaris som ikke er i hjernestammen.

Question 5

Hjernestammen

6.1.5 I hjernestammen findes 3 parvise sæt af pigmenterede nervecellekerner. Hvad hedder kernerne, og hvad er deres funktion?

Answer 5

1. Nc. Ruber (rød farve) beliggende i mesencephalon dorsalt for substantia nigra:

• Magnocellulær del: sender efferenter til medulla spinalis og er vigtig i for fleksorer. Faciliterer bevægelser og er hjælpebane for tr. Corticospinalis lateralis.
• Parvocellulær del: modtager afferenter fra nc. Dentatus i cerebellum og cortex og sender efferenter til oliva inferior. Der dannes et motorisk kredsløb der er vigtig for samspil af motoriske ogaver.

2. Substantia nigra (sort farve) ligger i rostrale og ventrale del af mesencephalon.

• Pars compacta indeholder DA-fibre til basalganglier som er med til at kontrollere udøvelsen af bevægel-ser. Producerer altså dopamin til stratium.
• Pars reticulata sender fibre til colliculus superior og dele af thalamus. Bruger GABA som transmitter (→GABAnerge projektioner til thalamus). Modtager forbindeler fra striatum og nc. Subthalamicus. Slags ”gatekeeper” for nerveimpulser fra ba-salganglierne som skal påvirke cortex.

3. Locus coerelus (blå farve) i nedre del af pons:

• Indeholder melanin, der giver den en blå farve.
• Danner noradrenalin, som projiceres til stort set hele CNS
• Kan skabe opmærksomhedsreaktioner.
• Spiller derudover en rolle i stress, opmærksomhed, følelser, motivation, beslutningstagning og indlæring og hukommelse.

Question 6

Hjernestammen

6.1.6 Benævn de med 1-8 markerede strukturer på de tre scanningsbilleder på figur 6.1.

Answer 6

1: Pons, Basilar pons
2: Fjerde ventrikel
* Detaljer: Overgang mellem 4. Ventrikel og aquaductus cerebri, sammenlignet med netters cross section (11.10)
3: A. carotis interna
4: Mesencephalon (crus cerebri)
5: Chiasma opticus
6: Det er enten aquaductus cerebri eller den periakveduktale grå substans (PAG)
7: Cerebellum lobus anterior
8: Epifyse/Gl. pinealis

Question 7

Hjernestammen

6.1.7 Benævn de med 1-8 mærkede strukturer på figur 6.2 på side 23.

Answer 7

1. n. opticus
2. Foramen interventricularis
3. Fornix
4. Corpus mammillare
5. 4. Ventrikel
6. lobus occipitalis, sulcus calcarinus
7. Nodulus
8. Medulla oblongata

Question 8

Hjernestammen

6.1.8 Benævn de med A-J markerede strukturer i ovennævnte billeder af dels et dissektionspræparat (1) og to hjernescanninger (2,3) på figur 6.3 på side 24.

Answer 8

• a) Crus cerebri (pedunculus cerebri)
• b) N. facialis
• c) Pyramis (medulla oblongata pars pyramidalis sinister)
• d) Flocculus
• e) N. abducens
• f) Insula
• g) Pons
• h) A. cerebri anterior, eller a. communicans ant.
• i) Septum pellucidum
• j) A. carotis interna

Question 9

Hjernestammen

6.1.9 Benævn de med a-g markerede strukturer i oven-nævnte fire scanningsbilleder, som er vist i anterior til posterior rækkefølge (1-4) på figur 6.4 på side 25.

NB: e er den samme struktur i 2 og 3.

Answer 9

• a) Gyrus cinguli
• b) A. basilaris
• c) Sinus sagitalis superior
• d) 3. Ventrikel
• e) a. vertebralis sin.
• f) Hippocampusformation
• g) Pedunculus cerebri media

Question 10

Hjernestammen

6.1.10 Tegn et tværsnit af mesencephalon på niveau med nc. Ruber (red nucleus) og angiv beliggenheden af følgende strukturer:

• Substantia nigra
• Lemniscus medialis
• Det prætektale område
• Edinger-Westphalske kerner
• Tractus corticospinalis.

Answer 10

• Substansia nigra ligger lige bag den cerebrale peduncel på begge sider.
• Lemniscus medialis har bevæget sig relativt lateralt for midtlinjen og ligger helt dybt.
• Den ligger medialt for corpus geniculatum medialie i tæt kontakt med tr. Spinothalamicus
• Det pretektale område ligger lige anteriort for colliculus superior
• Edinger-westphalske kernen ligger helt tæt på midtlinjen foran aquaductus cerebri.
• Den har tæt kontakt med occolomotoriuskernen.
• Tr. Corticospinalis er belligende i den 2/3 midterste del af crus cerebri, temmelig spredt.

Question 11

Hjernestammen

6.1.11 Angiv (gerne ved hjælp af en tegning), hvilke overfladestrukturer man finder på mesencephalon.

Answer 11

Anteriort:

Anteriort kan man på begge sider se crus cerebri. Den er nærmest halvcylindrisk. Rummet mellem kaldes fossa interpendicularis, herigennem kommer n. occolomotorius. Lateralt for crus cerebri kommer n. trochlearis til syne, dennes apperente udspring er dog på bagsiden. Man kan se corpora mammillaria og infunidublum imellem. Oppe over har vi chiasma opticum.

Posteriort:

På bagsiden kan vi se firhøjen, coropra quadrigemina, der består af to colliculus superior og to colliculus inferior. Under colliculus inferior har vi n. trochlaris apperente udspring.

Question 12

Hjernestammen

6.1.12 Hvad er den funktionelle rolle af ponskernerne (beliggende i pars basilaris af pons)?

Answer 12

Ponskernerne modtager de corticopontine baner, som udgøres af fibre fra især MI og SI, herudover fra SMA, PMA, BA 5 og 7 samt prefrontalcortex. De corticopontine fibre descenderer gennem capsula interna og danner synapse med pontocerebellare fibre i de pontine kerner, anteriort i pons. De pontocerebellare fibre krydser midtlinjen og projicerer til cerebellum via pedunculus cerebellaris media. De fleste afferente fibre til cerebellum kommer fra ponskernerne.

Der kommer derfor muligvis information om bevægelse til cerebellum gennem ponskernerne.

Der kommer også et tilskud fra ekstrastriatale synsområder. Derfor menes der at være information om bevægelser hvor synet er inddraget.

Ponskernerne modtager også fibre fra hypothalamus og limbiske strukturer, især gyrus cinguli og corpus mamillare. Betydningen er uklar.

Question 13

Hjernestammen

6.1.13 Angiv navn, beliggenhed og tilhørsforhold til kranienerver for de centrale, sekreto- motoriske kerneområder for spytsekretionen.

Answer 13

De almindelige viscerale efferente fibre, der kontrollerer spytsekretion, kommer fra to neurongrupper, der ligger ved den pontomedullære overgang – nc. salivatorii inferius et superius. Begge kerner kontrolleres af descenderende baner fra hypothalamus.

Nc. salivatorius inferius

• Ligger i den rostrale medulla oblongata i den laterale del af formatio reticularis.
• De præganglionære parasympatiske fibre løber i n. tympanicus gennem mellemøret, herfra videre i n. petrosus minor gennem foramen ovale til ganglion oticum.
• Her er der synapse med 2. Neuronet der løber til n. auricolotemporalis fra n. mandibularis.
• De postganglionære parasympatiske fibre går til gl. parotis.
• Det afferente ben i spytrefleksen medieres af projektioner fra den rostrale del af nc. tractus solitarius, nc. gustatorius.

Nc. salivatorius superius

• Ligger i den kaudale del af pons, lige over nc. salivatorius inf. Fibre løber i n. intermedius der hurtig sammensmeltes med n. facialis. Her løber de i canalis facialis 3 stykker.
• I 3. Stykke afgives chorda tympani der indeholder præganglionære parasympatiske fibre til spytkirtlerne.
• Chorda tympani løber sammen med n. lingualis fra n. mandibularis, fortsætter til ganglion submandibulare.
• Der dannes synapse med postganglionære parasympatiske fibre som går til både gl. submandibularis og gl. sublingualis (spytkirtler).

Question 14

Hjernestammen

6. 1.14 Tegn et vellignende tværsnit af medulla oblongatas øvre åbne del og angiv placeringen af:
7. Lemniscus medialis
8. Tractus spinothalamicus
9. Tractus spinalis n. trigemini
10. Nc. ambiguus
11. Nc. dorsalis motorisus n. vagi
12. Nc. nervi hypoglossi
13. Pedunculus cerebellaris inferius
14. Nc. olivaris inferius

Answer 14

Question 15

Hjernestammen

6.1.15 Gør kort rede for den arterielle karforsyning af medulla oblongata, gerne suppleret med tegning.

Answer 15

• Fortil: aa. vertebrales, a. spinalis anterior
• Bagtil: aa. spinales post (nedre del af medulla oblongata).
• Rostralt/dorsolateralt: a. cerebellaris inferior posterior (PICA)
• Rostralt/anteromedialt: a. basilaris og paramediane grene herfra

Question 16

Hjernestammen

6.1.16 Angiv de symptomer, som en okklusion af a. cerebellaris post.inf. dextra vil medføre, og redegør for hvilke strukturer (nerver, nervebaner, kerneområder), der er knyttet til de forskellige symptomer.

Answer 16

Læsegruppen:

1. Det anterolaterale system: mistet smerte og temperatursans kontralateralt på kroppen (venstre side).
2. Nc. spinalis n. trigemini: mistet smerte og temperatursans ipsilateralt på ansigtet (højre side).
3. Descenderende hypothalamospinale fibre: ipsilateral Horners syndrom, miosis, ptosis.
4. De vestibulære kerner (især den inferiore og den mediale): kvalme, diplopi, faldtendens til ipsilateral
5. side, Nystagmus, Vertigo. Faldtendens til ipsilateral side med lukkede øjne kaldes positiv Romberg.
6. Corpus restiformis og spinocerebellære fibre: ipsilateral ataxi.
7. N. glossopharyngeus og n. vagus (nc. ambiguus): dysfagi (synkebesvær), paralyse af den bløde gane,
8. hæshed, nedsat brækkerefleks.
9. Evt. kan involveres: nc. tractus solitarius (evt. dysageusi – nedsat smagsevne), den dorsale motoriske
10. vaguskerne (giver dyspnø og takykardi, evt. hikke), dele af respirationscenteret (evt. hikke og andre re- spirationsforstyrrelser).

Question 17

Hjernestammen

6.1.17 Med brug af en tegning af et tværsnit af øvre, åbne del af medulla oblongata ønskes virkningen af henholdsvis en medial og lateral vaskulær betinget læsion beskrevet i form af korte, men præcise angivelser af:

1. De involverede kar

2. De involverede neurale strukturer

3. De resulterende symptomer sammenholdt med funktionen af de i pkt. 2 nævnte strukturer.

Answer 17

Medial vaskulært betinget læsion:

Skyldes okklusion af a. spinalis anterior eller a. vertebralis

• Nc. n. hypoglossus eller n. hypoglossus: Deviation af tungen til den syge side, når man beder pt at trækker tungen ud, atrofi af musklen og fasciculationer.
• Lemnicus medialis: Kontralaterakt tab af følesans, tryk, berøring, vibration, proprioception og 2-punkts diskrimination.
• Pyramiden (corticospinale fibre): kontralateral hemiplegi. Der er en krydsning lidt længere nede som vil give ipsilaterale symptomer, dog vil de ligge sig i funiculus lateralis, så måske vil den slet ikke være afficeret hvis meget langt nede.

Lateralt vaskulært betinget læsion:

Lateralt medullært syndrom/Wallenbergs syndrom; okklusion af PICA.

• Nc. Ambiguus – spec. Somatisk efferenter til n. glossopharyngeus og n. vagus. Dette vil give svælgparese og lammelse af larynxmuskler ipsilateralt. Symptomer vil være synkebesvær dysphagi pga. lammelse af svælgmuskler og hæshed pga. lammelse af larynxmuskler og manglende brækrefleks.
• Nc. Vestibularis - Ligevægtsbesvær og faldtendens ipsilateralt, muligvis nystagmus
• Pedunculus cerebellaris inferior og nedre del af cerebellum – Ligevægtsbesvær og faldtensen til ipsilaterale side. Derudover ses koordinationsforstyrrelser ipsilaterale side grundet skade af spinocerebellare baner (tr. Spinocerebellaris dorsalis, tr. Cuneucerebellaris og tr. Spinocerebellaris rostralis)
• Ophør af smerte og temperatursans på kontralaterale side – tr. Spinothalamicus er afficeret. De er krydset i rygmarven og skaden ses kontralateralt
• Ophør af smerte og temperatur i ansigt på ipsilaterale side – skade af nc. Trigemini spinalis ipsilateralt
• Nc. Tr. Solitarius – give ringere smagsoplevelse, evt. manglende sensoriske input fra viscera i form af takykardi, dyspnø el. lign. Disse hører lidt sammen med skade på vaguskernen, da vagus både fører afferente og efferenter.
• Descenderende hypothalamospinale baner til lateralhorn på ipsilaterale side – giver Horner’s syndrom ipsilateralt.

Question 18

Hjernestammen

6.1.18 Angiv hvilke kranienerver der indeholder smagstråde og disse trådes perifere innervationsområde.

Answer 18

N. facialis, n. glossopharyngeus og n. vagus

• N. vagus – vallecula epiglottica, epiglottis og svælg, helt bagerst på tungen i svælget.
• N. glossopharyngeus – bagerste 1/3 af tungen svarende til papilla vallata.
• N. facialis – forreste 2/3 af tungen. Via chorda tympani til papilla fungiformes og papilla foliatae. i.
  
  • NB! N. intermedius indeholder n. facialis’ parasympatiske og viceral afferente fibre.

Question 19

Hjernestammen

6.1.19 Angiv den primære, sensoriske smagskerne.

Answer 19

Nikolaj:

Går alle til superiore del af nc. Tractus solitarius.

Lægegruppen:

Den rostrale del af nc. tractus solitarius; nc. gustatorius.

Question 20

Hjernestammen

6.1.20 Angiv for nc. Tractus solitarius lokale og mere centrale kranielt rettede nerveforbindelser.

Answer 20

• Smagsfibre ender i nc. Solitarius, herfra er der forbindelse med nc. Solivatorius inferior og superior som kan øge spytsekretionen.
• Hosterefleksen og brækningsrefleksen involverer også nc. Solitarius. Fibre fra n. vagus går til kernen, herfra går der fibre til nc. Ambiguus, dorsale vaguskerne og hypoglossus. Der kommer et samspil af mange muskler der kan gøre opkast og hoste muligt.
• Udover at øge spytsekretionen, så kan ventrikelsekretionen også øges. Dette sker også igennem nc. Tractus solitarius, her er det forbindelse til dorsale vaguskerne der gør det muligt.
• Fibre til hypothalamus. I og med nc. Solitarius modtager al visceral afferent og hypothalamus er homeostasens overordnede kontrolcenter, så giver det fin mening, at der er ascenderende fibre til hypothalamus.
• Information om smag går dels til SI sv.t. ansigt og til den primære smagsbark.

Question 21

Hjernestammen

6.1.21 Hvilke(n) funktion(er) har nc. tractus solitarius?

Answer 21

Placering af nc. solitarius: Den dorsolaterale del af den rostrale medulla oblongata, inddeles i 2 dele.

Kranielle del:

• Modtager smag afferenter fra n. facialis (VII), n. glossopharyngeus (IX) og n. vagus (X)
  
  • via n. facialis: fibre fra de forreste 2/3 af tungen (papilla fungiformes)
  • via n. glossopharyngeus (IX): fra de bagerste 1/3 af tugen (papilla vallata)
  • via n. vagus (X): får tråde fra epiglotti
• Her er der et reflekscenter med bl.a. kerner involveret i spytsekretion samt ventrikelsekretionen.
• Derudover sendes ascenderende fibre til højere centre hvor smagen kan opleves.

Kaudale del:

• Modtager afferenter fra n. glossopharyngeus og n. vagus om kroppens organer (visceral aff.), herunder information fra kemo- og baroreceptorer fra henholdsvis carotid-bifurkaturen og arcus aorta.
• Der er forbindelser med respirationscenteret (VRG) og rostroventrolaterale medulla (RVLM) hvor kredsløb og cirkulationen sammenkobles.
• Der er efferenter til bl.a. nc. dorsalis n. vagi (parasympatisk til organer), hypothalamus, retikulærsubstansen og amygdala.

Question 22

Hjernestammen

6.1.22 Angiv lokale og ascenderende efferente forbindelser fra smagsdelen af nc. tractus solitarius.

Answer 22

• Fibre til nc. Salivatorius sup. Et inf -> øget spytsekretion
• Fibre til nc. Dorsalis vagi -> ventrikelsekretion
• Fibre til nc. Ambiguus, nc. Dorsalis vagi og hypoglossuskernen -> Hvis der kommer smag der virker råddent, giftigt etc. Så kommer der en brækrefleks
• Fibre til hypothalamus -> homeostasens kontrolcenter
• Fibre til cortikale og subkortikale niveauer ® Insula, amygdala, SI sv.t. ansigt og smagsbarken.

Question 23

ØJENSYMPTOMER

6.2.1 Redegør kort for, hvordan og hvorfor symptomerne ved en læsion af abducens-kerneområdet i pons adskiller sig fra en læsion af selve n. abducens?

Answer 23

Kort:

n. abducens innerverer m. rectus lateralis ipsilateralt. Kontraktion af musklen vil abducere øjet. En læsion af n. abducens giver problemer med at abducere til ipsilaterale side.

Længere forklaring (Læsegruppen):

Læsion af nc. n. abducens:

• En ødelæggelse af kernen vil medføre en lammelse af m. rectus lateralis på den samme side som skaden sidder, men endvidere vil der ikke være forbindelse til modsatte sides m. rectus medialis og derfor vil der altså ikke være samspil mellem de to øjne.
• Man kan altså derfor faktisk slet ikke se til den syge side.
• En læsion af abducenskernen vil ofte ses sammen med skade på n. fascialis, da n. fascialis’ forløber i en slynge om nc. abducens, hvillet vil give en ipsilateral infranukleær facialisparese.

Læsion af n. abducens:

• En lammelse kun af selve nerven vil medføre at det øje som nerven går til ikke kan drejes lateralt (paralyse af m. rectus lateralis).
• Det medfører altså dobbeltsyn, hvis man prøver at kigge til side i det øje, der er ”afficeret”.
• Minimal dobbeltsyn hvis pt kigger lige ud eller til rask side.
• En patient med dette vil dreje hovedet til den syge side, når han skal kigge til denne.
• Det berørte øje er adduceret, da tonisk aktivitet i m. rectus medialis ikke modsvares af aktivitet i m. rectus lateralis.
• Herved fås en intern strabismus, hvor øjet devierer mod midtlinjen.

Nikolaj:

• Tæt foran nc. Abducens sidder det horisontale blikcenter, som kaldes paramediane pontine retikulære formation (PPRF). Denne kerne modtager forbindelser fra bl.a. vestibulariskernerne, colliculus superior og frontal eye field i frontallappen. Derudover er der interneuroner mellem abducenskernerne og occolomotoriuskernene.
• Skade på nc. Abducens involverer typisk også den. Dette giver problemer med hurtige bevægelser i det horisontale synsfelt. Hvis man skal se til venstre, så vil venstre abducenskerne sende signal som går via n. abducens sin. Til venstre m. rectus lateralis.
• Samtidig går der forbindelse til PPRF som sender inhiberende interneuroner til modsattes nc. Abducens.
• Der går fibre via fasciculus longitudinalis medialis til modsatte sides nc. Occolomotorius som innerverer m. rectus medialis dxt. Således sikrer vi samsyn.
• Ved skade på dette blikcenter, så vil pt. Ikke kunne lave hurtige koordinerede sakkadebevægelser til den syge side.

Question 24

ØJENSYMPTOMER

6.2.2 Benævn den anden hjernenerve, der hyppigt læderes samtidigt med n. facialis.

Answer 24

Man kan egentlig godt nævne to. En skade i pons kan involvere både n. facialis og nc. Abducens.

Det der nok ledes efter er det fælles forløb med n. vestibulocochlearis i meatus accusticus internus. Ved acusticusneuri- nom læderes de begge to.

Question 25

ØJENSYMPTOMER

6.2.3 Beskriv kort to reflekser som n. facialis er involveret i.

Answer 25

N. facialis sørger for blinkerefleksen som sørger for at lukke øjet hvis objekter kommer tæt på eller berøring af cornea, og stapedius-refleksen ved høje lyde.

Cornea/blinke refleksen:

• Berøring eller anden irritation af cornea. Dette er smertereceptorer med lav tærskel
• Afferente signal sendes i n. opthalmicus -> Trigenimus med trofisk centrum i ganglion trigeminale, herfra videre ind til nucleus spinalis n. trigeminalis
• Reflekscentrum i hjernestammen, forbindelser fra trigeminus til retikulærsubstansen og videre til nc. n. facialis
• Efferenter i n. facialis
• Innervation af m. orbicularis occoli, kontraktion af denne medfører lukning af øjet.

Stapediusrefleksen:

• Hårcellerne i cortis organ registrerer svingerne i endolymfen.
• Afferente signal ledes til hjernestammen gennem n. vestibulocochlearis
• Reflekscentrum involverer cochleariskernen, retikulærsubstans og videre til nc. n. Facialis (bilateralt)
• Efferenter føres af n. facialis til n. stapedius (bilateralt) som innerverer m. stapedius
• Kontraktion af m. stapedius bilateralt, musklen trækker stapedius lidt væk fra det ovale vindue og lydsvingningerne fra trommehinden til det indre øre reduceres.

Question 26

ØJENSYMPTOMER

6.2.4 Hvordan kan du ud fra kliniske symptomer placere en læsion af n. facialis langs forløbet af nerven fra dens apparente udspring til foramen stylomastoideum?

Answer 26

Forløb

N. facialis vil under dens intrakranielle forløb afgive nogle grene med vigtige funktioner. Hvis nogle af disse funktioner er ophørt må læsionen sidde proksimalt herfor.

Fra nc. Facialis og nc. Salivatorius superior i pons afgår somatisk og visceral efferente. De somatiske til n. facialis, de viscerale til n. intermedius. Facialis slår først et knæk rundt om nc. Abducens før den får sit apperante udspring. Her løber den sammen med n. intermedius.
Den vil nu løbe sammen med n. vestibulocochlearis ind i meatus accusticus internus. Her løber n. facialis der kan opdeles i 3 stykker.

• 1. Stykke hvor der ses ganglion geniculum hvorfra n. petrosus major afgår. Den fører præganglionære parasympatiske fibre til ganglion pterygopalatinum. Disse fibre skal innervere tårekirtlen.
• 2. Stykke afgives ingen grene.
• 3. Stykke hvor der først afgives n. stapedius, herefter chorda tympani.

N. stapedius skal innervere m. stapedius som forhindrer overfølsomhed over for høje lyde.

Chorda tympani fører de præganglionære parasympatiske fibre til gl. submandibularis og gl. sublingualis. Desuden fører den smagsfibre tilbage til hjernestammen. Herefter løber den (egentlige n. facialis) ekstrakranielt ud af foramen stylomastoideum.

Læsioner med forskellige udfald

Hvis hverken tåresekretion, stapediusreflex, smagssans på forreste 2/3 eller spytsekretion fra de to spytkirtler er ophævet, men der ses en lammelse af mimisk muskulatur, så sidder læsionen efter chorda tympani.

Hvis spytsekretion og smag er ophævet, men ikke stapediusrefleksen, så sidder den i 3. Stykke efter afgivelse af n. stapedius.

Hvis kun tåresekretion er intakt, så sidder den efter ganglion geniculum, før 3. Stykke.

Hvis det hele er ophævet, så er det således skade før ganglion geniculum.

Question 27

ØJENSYMPTOMER

6.2.5 Nævn de forskellige typer af reflektoriske og viljebestemte øjenbevægelser.

Answer 27

Viljebestemte indebærer sakkade og følgebevægelser

Reflektoriske indebærer den vestibulo-okulære refleks (VOR), den optokinetiske refleks og konvergensbevægelsen.

• 1. Sakkader: små hurtige bevægelser fra et punkt til et andet. Oftest reflektorisk, men kan være viljestyret.
• 2. Følgebevægelser: langsomme bevægelser som bruges til at følge et objekt i bevægelse for at billedet holdes på retina.
• 3. Konvergens: ændrer de visuelle akser, når afstand fra fikspunkt ændres. Dette er med andre ord evnen til at skarpstille og ledsages af akkomodation og pupilændring.
• 4. Opthokinetisk nystagmus: blanding af sakkader og følgebevægelser. Når omgivelserne flytter sig.
• 5. Vestibulær nystagmus: når individet selv flyttes i forhold til omgivelser. Impulser fra vestibulære kerner til øjenmotoriske kerner.
• 6. Postrotatorisk nystagmus – efter individets rotation.

Detaljer om disse gennemgås i 6.2.11

Question 28

ØJENSYMPTOMER

6.2.6 Angiv beliggenhed og navn af øjenmuskelkernerne, nervernes apparente udspring samt de innerverede muskler og deres virkning på øjeæblet.

Answer 28

Nc. oculomotorius og Edinger-Westphals-kernen

• Beliggenhed: bagtil i mesencephalon foran cerebrale aqudukt, nær midtlinjen. Over trochlearis-kernen.
• Nerves apparent udspring: Fossa interpeduncularis foran på mesencephalon (dura perforation ud for processus clinoideus posterior)
• Funktion (musklerne og deres virkning):
  
  • m. levator palpebrae superior: elevation af øvre øjenlåg
  • m. rectus superior: Dreje øjeæblet opad (elevation), og medialt
  • m. rectus medialis: Dreje øjeæblet medialt
  • m. rectus inferior: Dreje øjeæblet nedad (depression), og medialt
  • m. obliquus inferior: Elevation af øjeæblet (opad), og lateralt.
  • De visceral-efferente fibre innerverer m. sphincter pupillae → pupilkontraktion.
  • Derudover m. cilliares som ved kontraktion afslapper zonulatråde og krummer linsen

Nc. trochlearis

• Beliggenhed: caudale del af mesencphalon, tæt på midtlinjen, foran auaductus cerebri
• Nervens apparente udspring: mesencephalons bagflade, lige under colliculus inferior.
  
  • Faktisk krydser nerven midtlinjen, således vil venstre kerne gå til højre side og omvendt. Man omtaler dog bare eks. Højre n. trochlearis om nerven efter den har krydset. Faktisk giver det mere forvirring at huske på denne krydsning, da man heller ikke har taget højde for det i navngivningen
• Funktion:
  
  • m. obliquus superior: depression (nedad), og lateralt (abducerer)

N. abducens

• Beliggenhed: Pons, kaudalt. Tæt kontakt til facialisknæet. I gulvet af 4. ventrikel.
• Nervens apparente udspring: Overgangen mellem pons og medulla oblongata. Nær midtlinjen.
• Funktion:
  
  • m. rectus lateralis: lateral bevægelse af øjet (abducerer)

Question 29

ØJENSYMPTOMER

6.2.7 Beskriv det forbindelsesmæssige grundlag for ligevægtsorganets styring af øjenbevægelser.

Answer 29

• Fra hårcellerne i buegangene (ligevægtsorganet) sendes afferenter som n. vestibulocochlearis, via ganglion vestibulare, til vestibulariskomplekset.
• Der er 4 kerner, lateralt, inferior, medial og superior.
• Den mediale og superiore kerne sender efferenter til øjenmuskelkerner i fasciculus longitudinalis medialis.
• Nogle krydser, andre er ukrydsede. Derudover findes også nogle fibre som innerverer pretektale kerner, således opstår nogle indirekte veje.
• Fibrene når de 3 øjemuskelkerner som sender efferenter til øjemusklerne.
• Ved rotation af hovedet mod højre ses kompensatorisk øjenbevægelser mod venstre. Således opretholdes blikket op retina.

Vestibulooculær refleks

• 1. Receptor: hårceller i vestibulærapparatet
• 2. Afferent: n. vestibulocochlearis (VIII)
• 3. Reflekscentrum: nc. vestibularis sup.+ med. Til øjenmuskelkerner (via fasciculus longitudinalis medialis)
• 4. Efferent: n. oculomotorius(III)/ n. trochlearis(IV)/ n. abducens(VI)
• 5. Effektor: øjenmusklerne

Question 30

ØJENSYMPTOMER

6.2.8 Beskriv det forbindelsesmæssige grundlag for den kortikale styring af øjenbevægelser

Answer 30

Der findes ikke direkte forbindelser fra cortex til øjenmuskelkernerne. Fibre fra cortex må således løbe til præmotoriske kerner og på denne måde påvirke muskulaturen. De når konkret til øjenmuskelkerner gennem colliculus superior, pretektale kerner, riMLF og PPRF.

Voluntære sakkadebevægelser

• Sakkadebevægelser styres af et netværk af forbindelser mellem flere adskilte dele af cortex cerebri, og mange af disse områder er også involverede i kontrollen af følgebevægelser.
• FEF (frontal eye field) er af særlig betydning for sakkader.
• Stimulering af dette område fremkalder, via fibre til præmotoriske cellegrupper som colliculus superior, de prætektale kerner og PPRF, konjugerede øjenbevægelser til den modsatte side.
• Supplementær motorisk area, dorsolaterale dele af præfrontal cortex og den posteriore del af parietalcortex har også betydning for voluntær sakkadebevægelser. Men FEF er vigtigst.

Voluntære følgebevægelser

Områder i parietallappen og på overgangen mellem temporallappen og occipitallappen er aktive under følgebevægelser. Deres vej til øjenmuskelkernerne er lidt lang:

• Fra cortex til ponskerner og videre til cerebellum.
• Fra cerebellum løber fibre til ligevægtskernerne og til retikulærsubstansen for at ende i muskelkernerne.
• Især områder i parietotemporal cortex er af betydning – et område af særlig interesse er the middle tempo-ral area, MTA.
• De subcortikale kerner, der er koblet ind mellem de cortikale kerner og øjenmuskelkernerne er ikke klarlagte, men et forslag er:
  
  • Cortex → ponskernerne → cerebellum → ligevægtskernerne → formatio reticularis → øjenmuskelkernerne.

Blikfiksering

• Her er mange områder aktive, bl.a. FEF, gyrus cinguli og prefrontalcortex.
• I hvert fald giver skader i disse områder problemer med at fiksere blikket.

PPRF: Paramedian pontine reticular formation

riMLF: riMLF modtager fibre fra vestibulariskernerne, pretektum (og derfor indirekte fra colliculus superior) og FEF. Fra riMLF til nc. trochlearis og dele af nc. oculomotorius då der kan udføres vertikale bevægelser.

Horisontale og vertikale bevægelser er ikke uafhængige af hinanden da der er forbindelser mellem cen-trene.

Question 31

ØJENSYMPTOMER

6.2.9 En person med fuldstændig læsion af n. oculomotorius sin. i fossa interpeduncularis bliver bedt om at se til højre. Redegør kort for de to øjnes stilling og andre synlige symptomer.

Answer 31

N. oculomotorius er læderet på venstre side. Ved læsion ses der

• kraftige ptose (nedhængende øjenlåg),
• pupil dilatation (mydriasis),
• øjet (syge side) er roteret nedad, lateralt, idet m. obliquus superior (n. trochlearis) og m. rec-tus lateralis er aktivt (n.abducens).
• den raske side, højre side er adduceret.

Manglende innervation af alle øjenmuskler udover rectus lateralis og obliquus superior. Derudover manglende innervation af m. sphincter pupillae og m. levator palbebra superior.

Dette er på venstre øje.

Højre øje er normalt, måske let adduceret for at kompensere for dobbeltsynet.

Ved blik mod højre kommer der diplopia pga. manglende samsyn.

Patienten kan ikke adducere venstre øje og der kommer strabismus (øjnene peger ikke det samme sted hen når man kigger på et objekt).

Question 32

ØJENSYMPTOMER

6.2.10 Angiv den funktionelle betydning af konjugerede øjenbevægelser og placeringen af de neuronale centre i hjernestammen, der sikrer koordinationen af øjenbevægelser.

Answer 32

Alle naturlige øjenbevægelser foregår konjugerede. Det betyder, at begge øjne bevæger sig sammen og fik-seres på det samme punkt, så billedet altid falder på korresponderende punkter på retina. Hvis bevægelserne ikke foregår konjugeret, vil de to øjne have forskellige fikseringspunkter, og resultatet vil være dob-beltsyn, diplopi.Der findes nogle blikcentre der er med i styring af dette.

Horisontale blikcenter

• De horisontale øjenbevægelser kontrolleres af PPRF – elongeret region i den mediale del af formatio reticularis i pons. PPRF sender fibre til nc. abducens og til den del af oculomotorius-komplekset, som innerverer m. rectus medialis.
• Desuden sendes der fra nc. abducens fibre igennem fasciculus longitudi-nalis medialis til det kontralaterale oculomotorius-kompleks for at styre m. rectus medialis.
• Dette net-værk sørger for samtidig aktivering af m. rectus lateralis på den ene side og m. rectus medialis på den anden side, samt hæmning af antagonisterne.
  
  • Ved beskadigelse af PPRF er det mest fremtrædende symptom ophævelse af horisontale, konjugerede bevægelser, især sakkadebevægelser, til den syge side. Konvergensresponset vil være intakt.

Vertikale og rotatoriske blikcenter

• Vertikale og rotatoriske øjenbevægelser kontrolleres af områder, der ligger i formatio reticularis i den rostrale del af mesencephalon, tæt ved oculomotorius-komplekset.
• Området omfatter bl.a. en kerne, der kaldes riMLF (the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus) og nc. interstitialis Cajal.
• Disse kerner modtager forbindelser fra vestibulærkernerne, prætektum (dermed indirekte fra colliculus superior og cortex cerebri) og det frontale øjefelt.
• Da det er occolomotorius der alt overvejende står for vertikale øjenbevægelser (med tilskud fra m. obliquus superior fra n. trochlearis), så er der tæt kontakt med occolomotoriuskernen.

Der findes forbindelser mellem disse forskellige centre, da aktiviteten af disse ofte må koordineres, idet mange øjenbevægelser jo ikke kun foregår enten horisontalt eller vertikalt → samspil mellem PPRF og riMLF.

Question 33

ØJENSYMPTOMER

6.2.11 Hvordan klassificeres viljebestemte og reflektoriske øjenbevægelser, og hvor udløses de forskellige typer fra?

Answer 33

Sakkadebevægelser, hurtige konjugerede øjebevægelser. Her flyttes fikspunkt til et nyt. De kan både være reflektoriske og viljestyrede.

Følgebevægelser, bevægelser der sikrer stabilt billede på retina når et objekt bevæger sig i forhold til synsfeltet.

Optokinetiske refleksbevægelser, følgebevægelser efterfuldt af sakkadebevægelser. Sakkadebevægelsen har til opgave at rette blikket tilbage til et nyt udgangspunkt. Dette kaldes optokinetisk nygstagmus. Det fremkaldes når hele billedet bevæger sig på retina, eks. En tog/bilpassager. Det kan undertrykkes hvis billedet fikseret på et objekt med en langsommere hastighed, eks. Et hus på lang afstand.

Vestibulo-okulære refleksbevægelser (VOR). Hvis vi drejer hovedet men ønsker vores blik fikseret på et objekt, så drejer øjnene med samme hastighed den modsatte vej end hovedet. Når objektet kommer ud af synsfeltet, så laves en sakkadebevægelser for at fiksere på et nyt objekt. Dette kaldes vestibulær nystagmus, da det er buegangene som registerer som giver information om hovedets bevægelse.

Konvergensbevægelser; disse bevægelser sikrer samsyn, altså at det samme billede rammer korresponderende punkter af retina. Hvis vi tager et objekt og fører den tætte på ansigtet, så adduceres øjnene. Denne bevægelse ledsages normalt af akkomodation og pupilforsnævring.

Øjenmuskelkernene modtager afferenter fra mange steder bl.a. det frontale øjenfelt, SMA, præfrontalcor-tex, bagerste parietalcortex via colliculus sup. og cerebellum → vigtig for voluntære sakkade bevægelser, MT og MST → vigtig for følgebevægelser, og vestibulærkernerne → vestibulooculær refleks.

Horisontale øjenbevægelser styres via PPRF, der er beliggende for nc. abducens i pons. Herigennem sender abducens tråde til oculomotorius (m. rectus med.) hvorved de to muskler koordineres.

Vertikale øjenbevægelser styres via riMLF der er beliggende i retikulærsubstansen tæt ved oculomotorius kernerne. Der sendes bl.a forbindelser til trochlearis og oculomotorius kernerne (vertikale bevægelser).

Question 34

ØJENSYMPTOMER

6.2.12 Hvilke øjensymptomer ses ved en mindre lokaliseret læsion af hjernestammens fasciculus longitudinalis medialis på højre side?

Answer 34

Antag, at det er fasciculus longitudinalis medialis, efter den har krydset midtlinjen.

• Ved blik mod venstre kommer der dobbeltsyn, da m. rectus medialis på højre øje ikke reflektorisk trækker sig sammen når venstre øjes m. rectus lateralis gør.
• Dette kaldes en internukleær ophtalmoplegi, da det er fibre mellem to kerner der giver ophtalmoplegien.
• Samtidig vil det abducerede, venstre øje udvise hori-sontal nystagmus.
• Konvergeringsresponset vil være intakt for begge øjne, da mm. recti mediales stadig vil innerveres af motoriske neuroner fra oculomotorius-komplekset. Internukleær oftalmoplegi ses ofte hos patienter med sclerose.

Question 35

ØJENSYMPTOMER

6.2.13 Angiv hvilke øjensymptomer, man vil forvente at finde hos en person med en mindre læsion placeret i hjernestammens fasciculus longitudinalis medialis i den øvre del af pons på venstre side. Begrund kort svaret.

Answer 35

Identisk spørgsmål med 6.2.12, bortset fra det er modsatte side.

• En læsion af fasciculus longitudinalis medialis ødelægger de internukleære fibre, der ascenderer fra den kontralaterale nc. abducens.
• De internukleære fibre ender i specifikke dele af oculomotorius-komplekset, der kontrollerer m. rectus medialis.
• Der fås diplopia når synet rettes mod venstre pga. manglende kontraktion af m. rectus medialis sinister.
• Symptomerne kaldes for internuklear oftalmoplegi.

Question 36

ØJENSYMPTOMER

6.2.14 Redegør kort for den sansynlige placering af en skade på nervesystemet ved følgende observation: Belysning af såvel højre som venstre øje udløser kun lysrefleks på venstre, men ikke på højre øje. Hvilke andre symptomer, du vil forvente at finde hos den undersøgte person?

Answer 36

Normal lysrefleks består af:

En stigning i lysmængden, som når retina i ét øje, vil udløse en forsnævring af begge pupiller. (Da begge pretektale kerner indgår i refleksen, vil parasympatikus selvfølgelig aktiveres på begge sider.)

• 1. Perifere sensoriske receptorer – fotoreceptorerne i retina.
• 2. Afferente nervefibre – fibre fra retina, som føres igennem n. opticus, videre gennem tr. opticus – men fibrene bøjer af, før de når nc. geniculatus lateralis.
• 3. Reflekscentrum 1 – de prætectale kerner (colliculus sup.) bilateralt. Reflekscentrum 2 – begge Edinger-Westphalske kerner (parasympatisk del af oculomotorius komplekset).
• 4. Efferente nervefibre – n. oculomotorius (præganglionære fibre til ganglion ciliare, herfra postganglio-nære fibre til effektoren).

5. Effektorer – m. sphincter pupillae, der kontraheres  miosis/ pupilforsnævring

Skade: Læsion af n. oculomotorius til højre øje;

Symptomer:

1. Pupilldillatation (mydriasis) manglende parasympatisk innervation af m. sphinchter pupilla
2. Minus akkomodation manglende innervation af m.ciliaris
3. Ptose (m. levator palpebrae superiores)
4. Øjet er orienteret nedad og lateralt pga. muskelparalyse, og m. rectus lateralis og m. obliquus superior er aktivt, som hhv. er innerveret af n. abducens og n. trochlearis.

Andre noter

Da lysrefleksen virker på venstre øje når der lyses i begge øjne, så er der ikke nogen læsion på n. opticus. Det virker til, at m. sphincter pupillae ikke kontraheres på højre øje. Dette er edinger-westphalskkernen der fører visceral efferente til ganglion ciliare og videre til musklen.
Det vil være en occolomotoriuslammelse og der ses foruden mydriasis et nedad og lateraltdrejet øje + kraftig ptose

Question 37

ØJENSYMPTOMER

6.2.15 Redegør kort for den sandsynlige placering af en læsion i centralnervesystemet, der medfører, at en person uden beskadigelse af n. oculomotorius ikke kan rette blikket (begge øjne) mod venstre.

Answer 37

• Der sendes fra nc. abducens nogle fibre igennem fasciculus longitudinalis medialis til det kontralaterale oculomotorius-kompleks for at styre m. rectus medialis.
• Årsagen til at patienten ikke kan rette blikket til begge øjne mod venstre skyldes beskadigelse af venstre nc. abducens, således at der ikke sendes ascenderende fibre i fasciculus longitudinalis medialis til m. rectus medialis og motorisk innervation af m.rectus lateralis sinister.
• Dvs. ingen kontraktion af ipsilaterale m. rectus lateralis og derved fravær af tilhørende abduktion + ingen kontraktion af kontralaterale (højre) m. rectus medialis og derved fravær af tilhørende adduktion.

Question 38

ØJENSYMPTOMER

6.2.16 Redegør kort for funktionen af n.trochlearis, og hvilke symptomer (funktionsudfald) der typisk ses ved en læsion af n.trochlearis sin.

Answer 38

Funktion: N. trochlearis innerverer bare én muskel, nemlig m. obliquus superior.

Forløb: Nc. trochlearis ligger indhyllet i fasciculus longitudinalis medialis på højde med colliculus inferior, dvs. i me-sencephalon. Fibrene forlader kernen dorsalt, krydser midtlinjen og kommer ud fra den dorsale side af hjer-nestammen lige under colliculus inferior. Således opnås forbindelse til den den kontralaterale m. obliquus superior,

Ved kontraktion af musklen sker der depression og abduktion af øjet.

Symptom ved læsion af n. trochlearis sin.→ besvær med at se mod venstre. Det venstre øje har lidt svært ved at abduceres og der kan komme diplopia. Der vil også være besvær med at se nedad, og det at gå ned af trapper eller læse en bog liggende vil være svært.
Ved lateralflexion af hovedet til modsatte side bliver dobbeltsynet være.
Personer med sådan en parese går derfor typisk med hovedet let lateralflekteret mod afficerede side og hagen trukket ind.