6- Categorias de Saúde Complementar no Brasil Flashcards
Quais as principais CATEGORIAS DE SAÚDE
SUPLEMENTAR NO BRASIL?
Autogestão, Seguradoras, Cooperativa médica, Medicinas de grupo, Filantropia
Único modelo que elimina a necessidade de
contratação de intermediários
AUTOGESTÃO
Se referenciam na lógica secundária e realizam
seleção de riscos mais rigorosa
SEGURADORAS
Pagamento do profissional proporcional ao
trabalho prestado, somado à divisão do lucro final
COOPERATIVA MÉDICA
Quais os tipos de cobertura assistencial?
Ambulatorial, Hospitalar sem
obstetrícia,
Hospitalar com
obstetrícia, Odontológico, Plano referência.
De acordo com o segmento qual é a cobertura que cada segmento faz?
AMBULATORIAL cobre: consultas, exames, tt e outros procedimentos ambulatoriais. HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA cobre : internações. HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA cobre: internações e parto. ODONTOLÓGICO cobre: tt odontológicos. REFERENCIA cobre: consultas, exames, tt e outros procedimentos ambulatoriais, internações e parto.
Portabilidade é possibilidade de o usuário mudar de operadora de plano de saúde, sem o cumprimento de novos prazos de
carência ou cobertura parcial temporária. Sobre a portabilidade, as seguintes afirmativas são corretas ou incorretas?
A) ( )Há prazo para solicitação da portabilidade
B) ( ) Um beneficiário vinculado a um plano familiar, poderá mudar de plano individualmente
C) ( ) A operadora de plano de saúde pode cobrar para efetuar a portabilidade
A (Correta. A portabilidade deverá ser solicitada no período entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia
útil do mês subsequente)
B (Correta. A mudança de plano, por meio da portabilidade, poderá ser exercida tanto pelo beneficiário individual quanto por toda
a família, desde que cada indivíduo cumpra o seu prazo de permanência no plano (2 anos))
C (Não, essa cobrança será considerada indevida. Nem a operadora de origem nem a operadora de destino podem exigir
pagamentos específicos pelo serviço.)
As entidades privadas filantrópicas, dentro do Sistema Único de Saúde – SUS, têm a função de:
a) integrar complementarmente a rede de serviços de assistência
b) organizar a atenção a desempregados e população de rua
c) garantir disponibilidade de leitos para cuidados prolongados e internações sociais
d) orientar a captação de recursos para a universalização da atenção
A
V ou F: As pessoas que possuem planos denominados hospitalares podem realizar consultas médicas pelo plano.
F, Os planos estritamente hospitalares não incluem consultas médicas. Pode ocorrer casos do beneficiário contratar plano hospitalar com cobertura obstétrica . Neste caso haverá cobertura para as consultas relevantes ao pré-natal.
V ou F: Uma pessoa idosa ou portadora de uma doença grave pode ser impedida de participar de um plano de saúde?
F. Antes podia, hoje ninguém pode ser excluída de ter plano de saúde.
V ou F: Nos planos antigos, havia limite na quantidade de consultas, dias de internação e procedimentos. Atualmente todos os procedimentos são ilimitados, exceto quando relacionado a transtornos psiquiátricos.
V
Qual o tempo de carência máxima para : Urgência e emergência (inclui prematuro)?
24 h
Qual o tempo de carência máxima para: Parto a partir da 38 semana gestacional?
300 dias
Qual o tempo de carência máxima para: Demais casos: consultas, exames, internações, cirurgias?
180 dias
Nos (Nas) _____________ o pagamento proporcional ao trabalho prestado, somado à divisão do lucro
a. Autogestão
b. Seguradoras
c. Cooperativa médica
d. Filantropia
A alternativa correta é a letra [C]. As cooperativas médicas são organizadas segunda a lei do cooperativismo, em que os profissionais da saúde são cooperados e sócios da cooperativa ao mesmo tempo e o pagamento é proporcional ao trabalho prestado, somado à divisão do lucro ao final. O vínculo é feito com o pagamento prévio a planos individuais, familiares e empresariais.
Nos (Nas) _____________ o pagamento proporcional ao trabalho prestado, somado à divisão do lucro
a. Autogestão
b. Seguradoras
c. Cooperativa médica
d. Filantropia
A alternativa correta é a letra [A]. Planos de saúde não são obrigados a cobrir: tratamento de rejuvenescimento (aplicação de Botox) ou de emagrecimento com finalidade estética, transplantes, à exceção de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutâneos, tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, fornecimento de órteses (por exemplo: lentes de contato, óculos, muletas, colete, meia elástica), próteses (por exemplo: prótese de olho, orelha, nariz, membros mecânicos), fornecimento de remédios não-registrados na agência nacional de vigilância sanitária, fornecimento de remédios para tratamento, artificial tratamentos ilícitos, antiéticos ou não-reconhecidos pelas autoridades (exemplo: aborto, exceto nos casos permitidos por lei) e casos de catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades.
Os procedimentos do plano odontológico não incluem:
a. Colocação de dentes de porcelana
b. Radiologia
c. Exames clínicos
d. Cirurgia
A alternativa correta é a letra [A]. Os procedimentos odontológicos de consultório incluem exames clínicos, radiologia, prevenção, dentistica, endodontia, periodontia e cirurgia.
O (A) _____________ é o único modelo que elimina a necessidade de contratação de intermediários
a. Autogestão
b. Seguradoras
c. Cooperativa médica
d. Filantropia
A alternativa correta é a letra [A]. A Autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência comunitária em determinado contexto. Os planos de saúde, na modalidade de autogestão, possibilitam maior facilidade de comunicação entre beneficiários e gestores do plano. Dessa forma, permitem que os planos se moldem para atender às necessidades da população assistida, oferecem uma cobertura adequada ao perfil de seus beneficiários a um custo de acordo com suas possibilidades, além de garantir a participação dos beneficiários na gestão de seu próprio plano de saúde.
Sobre o atendimento de urgência e emergência, assinale a alternativa incorreta
a. Remoção do paciente para continuidade do atendimento é de reponsabilidade da operadora
b. Atendimento precisa de autorização prévia pela operadora
c. É necessário exigência de cheque-caução
d. A operadora deve realizar reembolso de despesas de urgência e emergência
A alternativa correta é a letra [D]. Ao contratar um plano de saúde, o consumidor deve cumprir os prazos de carência antes de poder utilizar os serviços médicos por aquele oferecidos. Carência significa, portanto, o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização. A própria lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – em seu artigo 35-C, define as situações de urgência e de emergência. As de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional; já as de emergência, daquelas que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente. Além disso, no art. 12, prevê os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.
