5. Psoriasis Flashcards
Quelles sont les caractéristiques du psoriasis?
◼ Maladie auto-immune
◼ >10 types cliniques
◼ Chronique/multifactoriel
◼ Liée à dysfonction du système immunitaire (médiation TNF a, IL 12/17/23)
V/F Les femmes souffrent davantage de psoriasis
F, égal
Quand sont les 2 pics d’âge de la maladie?
20-29 ans et 50-60 ans
(+ apparition tôt et moins bon est le pronostic=> arthrite psoriasique)
Complétez :
a) 2/3 de maladie ___
b) 1/3 maladie ___
c) Cycle rémission/exacerbation ___
a) légère
b) sévère
c) non prévisible
V/F Il peut y avoir des rémissions spontanées de cause inconnue en psoriasis
Vrai
◼ De 1 an à plusieurs décennies
◼ Plus de 5 ans chez 5% des patients
Psoriasis: Différenciation/prolifération anormale des kératinocytes
Quel est le temps de reproduction des kératinocytes basaux et le temps de transit normaux vs en psoriasis?
Temps de reproduction des kératinocytes basaux
- Normal: 311 heures (13 jours )
- Psoriasis: 36 heures ( 1 ½ jour )
Temps de transit
- Normal: 28 jours
- Psoriasis: 4 jours
Quels sont les impacts systémiques possibles de la maladie?
◼ Arthrite
◼ Syndrome métabolique et MCV x3: HTA, DLP, DB
◼ Goutte
◼ Maladies rénales
V/F Le psoriasis diminue l’espérance de vie des patients atteints
Vrai, si psoriasis sévère 3,5 à 4 ans de moins vs population générale
Quelles sont les facteurs d’aggravation des poussées/rémissions ?
◼ Mode de vie = Obésité, Alcool, Tabac, Stress
◼ Certains médicaments: aggravation des sx ou «crise»
- Lithium, BB, antimalarique, AINS, IECA
- Arrêt brusque CS topiques
Association chronologique à définir
Quels facteurs augmentent les chances d’avoir une une sensibilité accrue aux facteurs aggravants des poussées/rémissions?
◼ Plaques larges
◼ Maladie en jeune âge
◼ Maladie sévère
Psoriasis, quels sont les
a) signes cliniques
b) signes histologiques
a)
◼ Contour bien défini
◼ Plaque surélevée
◼ Couleur rouge saumonée (Dilatation vaisseaux)
◼ Squames argentées
◼ Signe d’Auspitz
b)
◼ Infiltrats inflammatoires
◼ Cellules immatures
Psoriasis : plaques ad 20 cm
Quelles sont les localisations préférentielles des plaques?
◼ Cuir chevelu
◼ Coudes
◼ Genoux
◼ Tronc
◼ Organes génitaux (30%)
◼ Atteinte des ongles ( fréquent )
QSJ? Sorte de psoriasis présents chez 40% des gens atteints de psoriasis sans arthrite et 80-90% du psoriasis avec arthrite
Psoriasis unguéal
(atteinte difficile à traiter: agents topiques, injx cortico, MTX, cyclosporine, tx biologique)
Quelles sont les manifestations du psoriasis unguéal?
◼ Criblures (pitting)
◼ Leuconychie
◼ Taches rouges (lunule)
◼ Effritement de la tablette
◼ Hyperkératose sous l’ongle
◼ Onycholyse
◼ Hémorragies sous l’ongle
QSJ? Sorte de psoriasis présent chez 1/3 de patients atteints de psoriasis
Arthrite psoriasique
Potentiel de toucher toutes les articulations
- Principalement doigts et orteils
- Enflure en forme de «saucisse»
Arthrite psoriasique
a) Quand apparaissent-ils les premiers sx rhumatismaux
b) Quels sont les tx priorisés
a) 10 ans et + après apparitions des sx cutanés
b) Thérapie biologique favorisée
Quels sont les signes d’une maladie de psoriasis « sévère » ?
1) Élévation des plaques
2) Érythème : risque de rupture?
3) Modéré à sévère
- Surface du corps touchée : 5-10% surface corporelle
ou
- Visage, paume/plante ou sx invalidants
4) Impact sur la qualité de vie
a) Qu’est-ce que le PASI (psoriasis area and severity index) Score?
b) Quel est l’impact de ce score dans notre pratique?
c) Est-ce que ce score pourrait être un outil de suivi?
a) Outil pour l’évaluation de la sévérité du psoriasis, score sur 72
b) - Études cliniques = Favorise la comparaison de l’efficacité des agents
- Critère RAMQ = Rx d’exception
c) Usage limité : non convivial et ne tient pas compte de l’impact sur qualité de vie
QSJ?
1- PASi-75
2- PASi-100
1- diminution de 75% p/r score d’origine
2- plus aucune lésion= peau claire
QSJ? Indice de qualité de vie en dermatologie
Outils DLQI (0 à 30)
Niveau de sévérité: léger
- Peu d’impact sur la qualité de vie
- Patient satisfait du niveau de contrôle: agents topiques
Niveau de sévérité: modéré
- Maladie non contrôlée à un niveau acceptable avec topiques
- Nuit à la qualité de vie: étendue, localisation, douleur et/ou démangeaisons
Niveau de sévérité: sévère
- Impossible à contrôler avec agents topiques
- Qualité de vie très dégradée
Quels sont les motifs de consultation en psoriasis?
◼ Démangeaisons (65%)
◼ Douleur
◼ Perte de chaleur excessive
◼ Desquamation excessive
◼ Impact psychologique : Perte d’estime de soi et sentiment d’isolation sociale
Quels sont les 2 hypothèses quand à la physiopathologie du psoriasis?
1- Hypothèse de la blessure kératinocytaire
- Blessure mécanique
- Blessure solaire
- Stress psychologique, aigu ou chronique (?)
- Infections
- Changements hormonaux
2- Hypothèse immunologique (surproduction TNFa)
- Stimulation de la prolifération cellulaire
- Stimule de l’angiogenèse
En guise de déclenchement ou d’exacerbation de la maladie, la présence d’un stress local peut provoquer quel type de réaction dans le corps?
◼ Libération IL et TNFα
◼ Stimulation de l’immunité innée (derme épiderme) -> ¢ dendritiques (présentatrices d’antigène)
◼ Stimulation de la multiplication des kératinocytes
Si stimulation soutenir : libération des cytokines (amplification)
En général, il existe 2 types de psoriasis, quels sont-ils et décrire leurs caractéristiques?
Localisé ou étendu
Localisé : en plaque, cuir chevelu, inversé (plis), palma-plantaire (douleur ++), facial (rare)
Étendu : En goutte (lié au strepA), formes dangereuses (pustuleux généralisé, érythrodermiques : risque déshydratation)
Compléter le tableau suivant
Que doit inclure le bon questionnaire pour avoir une bonne PEC individualisée du psoriasis?
◼ Type de psoriasis
◼ Étendue
◼ Sévérité
◼ Distribution
◼ Âge
◼ Sexe (potentiel de grossesse)
◼ Autres sx
◼ Co-morbidités
◼ Impact qualité de vie
◼ Histoire antérieure : Évolution
◼ Occupation
◼ Localisation du domicile
Quels sont les objectifs de tx en psoriasis?
- Soulagements des sx incommodants du pt
- Amélioration à court terme de la mx (8-12 sem)
- Amélioration de la qualité de vie du patient
- Disparition complète (rémission / peau claire)
- Contribuer à diminuer le nombre et l’intensité des rechutes (viser rémission à long-terme)
- Contribuer à limiter les rechutes
- Limiter l’impact systémique à long-terme d’une mx non contrôlée (inflammation)
- S’assurer du meilleur choix de tx (risque vs bénéfices)
Pour le psoriasis modéré à grave, on vise de façon réaliste en pratique entre 75 et 95% d’amélioration (en 3-6 mois) re: 3 →1% de surface corporelle
Quelles sont les MNP en psoriasis?
◼ Limiter les traumas cutanés (Incluant GRATTAGE => Koebner possible?)
◼ Exposition solaire modérée
◼ Limiter la consommation d’alcool
◼ Envisager la cessation tabagique
◼ Données conflictuelles sur impact alimentaire
◼ Contrôle du stress (Peu prouvé dans les études, prurit?)
◼ Port de vêtements amples, légers et confortables
◼ Limiter les baignades prolongée (Irritation avec chlore, savon => fendillement possible)
V/F Les derniers rx sur le marché permettent d’induire une rémission permanent
Faux, aucun! Le pt doit bien le comprendre
En gros, dans quel ordre donnons-nous les tx en psoriasis?
QSJ? Monotx de choix en psoriasis léger et tx d’appoint en tout temps si psoriasis modéré à grave (mais doivent être en association avec agent po, phytothérapie et thérapie biologique)
Agents topiques
QSJ? Produit topique à utiliser entre les périodes de tx pour augmenter l’effet des tx de base, malgré que peu de données probantes supporte son utilisation
Émollients
Émollients :
a) Quels sont ses 3 bénéfices?
a) Comment l’utilise-t-on?
a)
- Diminution de l’irritation provoquée par certains agents topiques
- Diminution sx liés au psoriasis
- Limite l’effet Koebner
b)
* Utiliser immédiatement après bain/douche
* BID à QID
* Favoriser E/H ou céramides sans parabènes
Cortico topiques :
a) Indication
b) MA
c) Poso
d) E2
e) C-I
a) Tous les degrés de gravité
b) anti-inflammatoire & anti-proliférateur
c) Selon la puissance du cortico, en général DIE et BID en poussées
d) * Changements cutanés (atrophies, stries, dermatites, ecchymoses, folliculites)
* Blocage de l’axe possible
e) * Forte puissance : visage, peau mince et plis, enfants
* Infection actives
Cortico topiques : pour quoi utilisons-nous les forte et faible puissances, respectivement
- Forte puissance: tx des poussées (2-4 sem)
- Faible puissance: tx d’entretien (parfois forte puissance seulement week-end)
Cortico topiques :
a) Parfois associé à quoi?
b) Début d’action
c) Combinaisons possibles
d) Efficacité
e) Suivi à effectuer
a) Rebonds lors d’arrêt brusque
b) 2-4 semaines (si lésion sévère) parfois + vite
c) Avec ASA
d) Longue expérience clinique. Efficacité proportionnelle à la puissance et inversement proportionnelle à l’intensité de la mx. Peuvent être très efficaces: diminution du PASI de 70%
e) Pas plus de 4 sem sans une réévaluation
* Éviter des renouvellements non supervisés d’ordonnances : réévaluation q3 mois
* Limite: Pas plus de 100 g d’une préparation de puissance modérée à forte par mois (50g par semaine)
Quel est l’usage à favoriser avec les cortico topiques?
Court terme/ intermittent
Réserver pour conditions résistantes => dermatose sévère ou psoriasis (peau épaissie)
Souvent requis = paume des mains et plante des pieds
Que peut parfois arriver avec les cortico topiques?
Les intolérances légères et transitoires
=> Fréquent : Irritation / brûlure / picotements (66%)
Pire si présence d’alcool/parabènes comme excipient, + avec les crèmes et lotions
=> Atrophie 15%, Vergetures (stries): 15%
(Transitoire : Pas atrophie ou stries en 2 sem, très peu en moins de 6 sem, même avec puissant!)
Quelle est l’évolution naturelle de ces E2 des cortico topique?
a) Atrophie
b) Stries
c) Télangiectasies
d) Purpura, lésions acnéiforne et hypopigmentation
a) Réversible en moins de 2 mois (arrêt) mais parfois + long
b) Pas réversible, s’estompe avec le temps
c) Plus pour visage/cou/thorax: réversible mais pourrait être permanent
d) Réversible à l’arrêt
Est-il possible de développer une tachyphylaxie aux cortico topiques?
Oui, possible si usage une longue période !
◼ D’abord valider adhésion
◼ Évolution clinique?
◼ Faire rotation / changer d’agent topique
◼ Ajouter un émollient
QSJ? Tx le moins efficace en monothérapie / possibilité de combiner avec CS
Goudron
(antimitotique/antipuritique sans prescription)
-Diminution du PASI de 39%
- Moins efficace que CS puissants
Goudron :
a) Pourquoi est-ce peu utilisé?
b) Poso?
c) Début d’action?
d) Risque d’une exposition à long terme?
e) Préférable en association avec quoi?
a) Salissant et mauvaise odeur
b) 1 à 5% DIE HS, shampoings et huile bain
c) 2 à 4 sem
d) carcinome épidermoïde (++ si UVB)
Sinon, risque acné/folliculite/photosensibilité
e) avec UVB
AAS :
a) Quelle est son utilité?
b) E2?
c) Peut-on l’utilise au visage?
d) Une intoxication aux salicylates est-elle possible?
a) Favorise l’exfoliation, peut améliorer l’absorption des autres rx topiques
b) Érythème, desquamation, irritation locale
c) Oui
d) Oui, si grande surface et [ ] > 20% (crainte en pédiatrie)
Analogues de la vit D :
a) [ ] et formulation disponibles
b) MA
c) Efficacité
d) Poso
Tx 1re intention pour les plaques de psoriasis
a) 0.005% en pommade, crème, gel et solution
b) Normalise prolifération / différenciation
c) Meilleure rémission vs CS topiques
- Plus efficace en association
- Diminution du PASI de 69% à 6 semaines
d) BID en monotx (Dovonex), DIE avec CS topique (Dovobet)
(On peut associer ~ 4 sem avec CS ou ad disparition des lésions puis stop le CS)
Analogue de la vit D :
a) Efficacité vs CS topiques
b) E2
c) CI
a) * Bonne efficacité en tant que tx d’entretien en monotx. Aussi efficace que CS haute puissance mais moins que très haute puissance
* Action en 6 à 8 semaines
* Rémission plus soutenue que CS topiques
b) - Irritation locale légère
- Érythème souvent persistant
- Photosensibilité OK avec phototx
- Limiter à 100 g/sem afin de réduire le risque d’hyperCa (60 ml/sem: lotion cuir chevelu
c) CI traditionnelle vs irritation : visage, plis, organes génitaux mais usages documentés à ces endroits (calcitriol mieux toléré, crème mieux tolérée)
Quels sont les agents disponibles comme inhibiteurs de la calcineurine?
Élidel : pimécrolimus 1%
Protopic : tacrolimus pommade 0.1%
Dispendieux !
Inhibiteurs de la calcineurine :
a) indication et utilisation
b) Poso
c) E2
d) Efficacité vs CS topiques
a) Généralement utilisé dans la dermatite atopique (Indication non officielle pour le psoriasis)
Utilisé dans tx psoriasis intertrigineux, visage ou organes génitaux
=> Permet de limiter effet négatif des CS topiques (remplaçant)
=> Non efficace contre psoriasis en plaques
b) DIE en entretien, BID si poussée
c) * Sensation de brûlure ou démangeaisons (légers et transitoires)
* L’utilisation à long terme soulève des inquiétudes quant au risque de cancer de la peau et de lymphomes
informer pt d’aviser si lésion inhabituelle apparaît
* Ne pas associer avec phototx: possible cancer peau
d) Généralement moins efficaces que les CS topiques + puissants
QJS? Produit topique pour psoriasis en plaque léger qui normalise la prolifération et la différenciation des kératinocytes (rarement utilisé)
Tazarotène (gel rétinoïde 0.05 à 0.1%)
Tazarotène :
a) Pour quoi est-ce +++ efficace?
b) E2
c) CI
d) Début d’action
e) Efficacité vs CS topiques
a) Pour psoriasis du cuir chevelu (Action différée, mais induction prolongée à la disparition ses lésions)
b) Irritation cutanée mineure (++ plaques minces) et augmentation de la photosensibilité
c) visage, plis et organes génitaux
d) Ad 12 semaines (Début + lent)
e) Rémission équivalent ou + longue vs CS topique
V/F Tous les traitements topiques sont supérieurs au placebo
Vrai, mais les meilleurs topiques :
1) CS forte puissance
2) Analogue de la vit D
QSJ? Résumé des tx topiques :
a) Possible de combiner avec CS
b) - Possible de combiner avec CS
- Halobétasol-tazarotène (Duobriimd)
- Possible d’alterner : matin CS et calcipotriène et soir CS et tazarotène
c) Possible de combiner ou d’alterner avec CS topiques
a) Goudron
b) Tazarotène
c) Vitamine D
Quels sont les produits topiques à favoriser?
a) Cuir chevelu
b) Ongles
c) Organes génitaux
d) Paumes des mains et plante des pieds (stratus corneum épais et douleur ++)
a) Lotion / shampoing / mousses
Favoriser: Cortico ou analogue de vitamine D
Puissance de cortico: adapter à l’épaisseur des lésions
b) Agents per os ou tx biologiques + efficaces
Dérivés de vit D, tazarotène topiques possibles
c) CS faible puissance (ou inhibiteur calcineurine)
d)
- CS topique forte puissance avec ou sans goudron ou dérivés de vit D = choix topiques
- Agents per os + efficaces et UV possibles
QSJ? Nouvelle molécule topiques inhibiteur PDE4
Roflumilast
Roflumilast :
a) Avantages et inconvénients
b) E2
c) Prudence dans quelles circonstances?
a) Avantage: non stéroïdien
- DIE
- Possibilité vers un seul produit pour toutes les zones: OK pour plis et visage
Inconvénients
- Aucune preuve que plus efficace que les autres agents topiques en psoriasis
- Aucune donnée sur les bénéfices des associations
- Coût prohibitif: ~ 300 $/60 g
b) Irritation locale possible et diarrhée ou céphalée possible (rares et transitoires)
c) - Inhibiteurs CYP3A4
- IH (données vs forme orale)
Que pouvons-nous faire si on a une irritation causée pas un agent topique?
Utilisation des émollients, ajouter CS topique en association
Quels sont les agents qui sont plus difficile vs adhésion?
CS / calcipotriol
Quantité appliquée: par semaine/par mois
Que visons nous comme objectif lors du suivi de ces sx?
a) lésion psoriasique
b) Sx : douleur et prurit
c) Nouvelles lésions
a) Amélioration en moins de 4 à 8 semaines
Suivi au bout de 14 jrs
b) Pas d’apparition nouvelle de ces sx et niveau convenable pour le patient (AVQ ok!)
c) Pas d’apparition de nouvelles lésions ou d’extension ou de dissémination
Compléter. La photothérapie (UVA ou UVB) induit ___________
une suppression immunitaire
QSJ? Alternative à la phototx
lumière du Soleil= climatothérapie
Indication de la phototx
Psoriasis modéré à grave
Discuter de l’efficacité de la phototx
Efficacité se situe entre les traitements topiques et les traitements à action générale
Nommer des situations où la photothérapie est à éviter
- Moins de 12 ans
- Si cancer cutané ou ATCD
- Si risque augmenté: cancer cutané (évalué en dermato; teint très pâle, sujet aux brûlures, yeux clairs)
Quels tx peut-on associer avec la phototx? Quels sont les avantages d’une telle association?
Tous sauf cyclosporine
Permet d’augmenter l’efficacité de la phototx, donc diminue l’exposition au rayonnement, donc diminue les risques cutanés
Concernant la phototx avec UVB
1- Quels sont les caractéristiques du tx?
2- E2
1- Chronovore, 2-3 visites/sem, 30 séances ou plus, tx maintien nécessaire
2- risque de brûlure de type « coup de soleil », risque carcinogène peu connus en tx
Concernant la phototx avec UVA
1- Quels sont les caractéristiques du tx?
2- Indications
3- E2
1- Plus commun, combinaison de 2 tx (psoralène/méthoxalène 30 min avant séance si topique= photosensibilisant), chronovore (2-3 visites/sem x 6 sem)
2- psoriasis sévère ou incapacitant, psoriasis récalcitrant aux autres tx, repigmentation si vitiligo
3- No/Vo (nourriture ou psoralène topique), démengeaisons (émollient), étourdissements (psoralène topique)
QSJ? Poso méthoxalène PO
0,6 mg/kg, 1,5-2h avant séance
Quels sont les conseils à donner suivant le psoralène PO?
- Protection contre UVA x 24h
- Lunettes de soleil UV x 24 h
** Pic de photosensibilité= 8 premières heures
Compléter: Le PUVA augmente le risque de carcinome _______. Après ____ à _____ tx, il y a une augmentation du risque de ________. Ce tx est parfois ___________ et cause une __________.
- spinocellulaire
- 200 à 250
- mélanome
- photoveillissant
- hyperpigmentation
Dans quelles circonstances pouvons-nous envisager les tx systémiques en psoriasis?
- Diagnostic de psoriasis modéré à grave (5à10% de surface cutanée atteinte)
- Aucune réponse au tx malgré l’essai d’un tx topique approprié
- Psoriasis pustuleux ou érythrodermique généralisé
- Arthropathie psoriasique grave
Quels sont les 3 tx po les plus fréquemment utilisés?
MTX, Soriatane et cyclosporine
QSJ? Rx po inhibiteur PDE4 (récent) pouvant être pris avec ou sans nourriture préféré chez les patients qui veulent tx oral sans monitoring
Otelza (Apremilast)
Otelza
a) Avantages et inconvénients
b) E2
a) -Avantages = pas de suivi en labo, Serait plus sécuritaire qu’autres agents
-Inconvénients = ~ 30% PASI-75 à 16 sem, $$ (1150$ par mois), Intx avec forts INDUCTEURS 3A4 (RFP, CMZ)
b) - Diarrhée et nausées fréquentes: début tx
- Perte de poids: 5-10% —- suivi à faire
- Cause ou aggravation de dépression (Attention si ATCD)
- Tachyarythmie rare = Attention si ATCD d’arythmie ou d’IC (trouble cardiaque)
Nouveau tx topique : Deucravacitinib (Sotyktu)
a) MA
b) Efficacité en PASI
c) E2
d) Évaluation à faire pré-tx
a) Bloqueur de la tyrosine kinase 2 (TYK2)
(TYK2 médie la signalisation des cytokines impliquées dans le psoriasis comme l’IL-23)
Fait partie de la famille JAK
b) PASI-75 à 16 semaines (long)
c) - Potentiel d’augmentation du risque d’infections et de rhabdomyolyse
- Réaction d’hypersensibilité (Rare)
- Tumeurs malignes (Rare)
d) Évaluer les pts pour la TB et s’assurer que les vaccinations sont à jour avant le début du tx
QSJ? Tx po le moins $ et antagoniste des folates
MTX
MTX :
a) Indication
b) Amélioration maximal
c) Efficacité vs cyclosporiine
d) Prise (avec ou sans aliments?)
a) Psoriasis modéré à grave, réfractaire ou incapacitant
b) 8 - 12 sem
c) - Effet moins stable vs cyclosporine
- Tolérance < vs cyclosporine
- Moins efficace que tx biologique
d) Avec ou sans nourriture. Prise avec lait peut diminuer l’absorption
MTX :
a) Comment est pris le rx?
b) Voies d’administration possible
c) CI
a) Pris hebdo, commencer à 5mg ad 10-15mg/sem (Max 37.5 mais rarement vu)
(Possibilité de diminuer la dose si contrôle de la maladie)
b) IM ou SC
c) - Grossesse
- Alcoolisme
- Atteinte hépatique chronique
- Fonction rénale anormale (CI si <10)
- Immunosuppression
- Dyscrasie sanguine pré-existante
Prudence en gériatrie
Discutez des précautions à prendre quand on veut un enfant et qu’on prend MTX?
Éviter grossesse si partenaire masculin prend du MTX
- Ad 3 mois après arrêt
- Pas de données claires
Éviter grossesse si partenaire féminine prend MTX
- Au moins un cycle ovulatoire complet
- Minipilule (progestérone) = Contraception inappropriée
Interx principales avec MTX
- Sulfonamides prot
- AINS
- Soriatane
- Amoxicilline /cloxacilline/ penG
- Ciprofloxacine
- IPP (et MTX à haute dose) =>Avis de Santé-Canada (2012) vs hausse toxicité REI
Quels sont les E2 du MTX fréquents et les 3 moins fréquents?
Fréquents :
◼ N/V/D
◼ Diminution de l’appétit
◼ Stomatite
◼ Alopécie
◼ Photosensibilité
◼ Sensation de brûlure des plaques
◼ Hépatotoxicité aiguë ou chronique
◼ Diminution de l’acuité visuelle
◼ Étourdissements
◼ Douleurs articulaires
◼ Éruptions cutanées
Moins fréquents :
◼ Cirrhose hépatique (+ chez DB, R-OH et longue durée d’action)
◼ Hyperglycémie
◼ Pneumonite interticielle (rare)
MTX
a) Que pouvons-nous faire pour diminuer les E2?
b) Quels suivi périodiques sont à faire?
a)
- Administration d’acide folique
(DIE sauf jour de MTX)
- Option alternative: MTX forme SC (diminue effet GI)
- Si intoxication (délire, T°, rétention urinaire) : Leucovorin en injx
b) - Transaminases hépatiques et albumine car fortement lié
- Pas de biopsie pré-tx sauf chez pt à risque d’atteinte hépatique (réticence des patients)
Quels sont les E2 du MTX possiblement liés à la baisse du folate?
- Effets digestifs / stomatites
- Augmentation des transaminases qui est cause ++ d’arrêt de tx
- Alopécie
- Myélosuppression légère
QSJ? Tx oral indiqué chez les adultes immunocompétent pour le psoriasis en plaque sévère et réfractaire (Immunosuppresseur)
Cyclosporine (Néoral)
Cyclosporine :
a) MA
b) Délai d’action
c) Usage du rx
d) Comment prendre le rx
a) Inhibiteur de la calcineurine et inhibition secondaire de IL2
b) 2 semaines (rapide)
c) Usage intermittent par périodes ne dépassant pas 12 sem. = Contrôle des «flare-up» et cas isolés ad 1-2 ans d’usage
d) Avec ou sans nourriture, PAS pamplemousse Vin rouge (quercétine) peut diminuer [ ]
2.5 à 5 mg/kg/jr BID (augm q2-4sem)
C-I de cyclosporine
◼ PUVA ou tx UVB = Risque de cancer
◼ Autre agent immunosuppresseur tel MTX
◼ HTA non contrôlée
◼ Patient avec cancer actif
◼ Maladie de Raynaud
◼ IH : voie principale
Administration de vaccins vivants
Intx de cyclosporine
2 types d’intx :
- Abaissement de la fc rénale
- Potentialisation toxicité rénale
3A4 et P-gp
Diminution effet cyclosporine
◼ Carbamazépine, rifampine
◼ Phénobarbital
◼ Phénytoïne
◼ Buproprion
◼ Terbinafine
Augmentation effet cyclosporine
◼ Clarithro
◼ Azoles
◼ Diltiazem/vérapamil (augmentation [cyclosporine] parfois voulue)
◼ Éthinylestradiol
◼ Glyburide/glimepiride
◼ Oméprazole
Cyclosporine :
a) E2
b) Ajustement des dosage requis dans quelles situations?
a) Fréquents : paresthésies/hyperesthésie, tremblements
Possible mais moins fréquents :
- Dommages rénaux irréversibles possible
(Toxicité cumulative)
- Hypertension
- Hypertriglycéridémie
- Hyperplasie des gencives (Réversible en 6 mois post-arrêt)
Rares : alopécie, raynaud, anémie, pancréatite, perte de vue, thrombocytopénie
b) Si fonction rénale diminue (prudence < 90ml/min)
QSJ? Tx topique qui est un retinoïde oral (analogue de la vit A) indiqué pour le psoriasis en plaque sévère et réfractaire
Acitrétine (Soriatane)
Acitrétine : Peu d’étude en monotx
a) Efficacité maximale
b) Toxicité vs autres agents oraux
c) Comment prenons-nous le rx?
a) à 8 sem en moyenne, ad 3-6mois
b) Moins toxique vs MTX et cyclosporine
c) Avec nourriture, augmente absorption
25 à 50mg / jour (max 75), augm q4sem
Possibilité de diminuer ad 10mg/jr si bien contrôlé
Acitrétine :
a) Combinaisons possibles
b) CI
c) Intx principales
a) PUVA, UVB, Méthotrexate, Cyclosporine
b)◼ Atteinte hépatique sévère
◼ Atteinte rénale sévère: Clcr < 30 ml/min
◼ Dyslipidémie chronique
◼ Grossesse: désir de grossesse ad 3 ans après tx
◼ Usage de l’alcool non recommandé (Éviter pendant tx ad 2 mois après le tx)
c) R-OH et Famille des tétracyclines (Risque accru hypertension crânienne)
Quel est le métabolite qui persiste longtemps avec le soriatan (120j) et donc on attend pendant 3 ans si désir de grossesse ?
Étrétinate
Soriatane :
a) E2
b) Dans quels cas devons-nous arrêter le tx?
a) Moins toxique sur les organes que MTX
◼ Aggravation temporaire des sx de psoriasis
◼ Profil de toxicité idem à tous les rétinoïdes systémiques (dont photosensibilité)
◼ Anormalité de laboratoire
Hypertriglycéridémie (66%)** ++ chez DB et obèses
Baisse des HDL (40%)
Hypercholestérolémie (33%)
Élévation des enzymes hépatiques (33%)
Élévation de la phosphatase alcaline(10-25%)
Hyperglycémie (10-25%)
Élévation des CPK (10-25%)
◼ Hépatite et jaunisse < 1%
Rares: dépression, ictères, pancréatite, etc.
b) Si problème de fonction hépatique ou si DLP secondaire
QSJ? Efficacité des tx oraux
a) Efficacité modeste en monotx
b) Dim du PASI > 75% chez 90% des pts
c) Dim de 50% des lésions chez >75% des pts
a) Soriatane
b) Cyclosporine
c) MTX
Quel est le conseil à donner avec Soriatane pour diminuer les E2?
Hydratation +++ comme avec Accutane
Quels sont les éléments à surveiller pour les 3 tx oraux les plus utilisés (MTX, soriatane, cyclosporine) ?
Avec les tx oraux, que devons nous faire
a) Entre 6 et 8 semaines
b) Après 8-12 semaines
a)
- Si réponse: Maintenir : amélioration en cours
- Si réponse partielle : Valider adhésion tx et ajout d’hydratant ou ajout d’autres rx topiques
- Réponse inadéquate : Proposer un changement d’agent («step-up»)
b) Si réponse inadéquate : ne répondant pas aux objectifs : Envisager autre tx («step-up») référer dermato
QSJ? Agents les plus efficace et moins toxiques sur organes vs po
Les thérapies biologiques
V/F Les blogueurs TNFa peuvent être combinés. Si oui, avec quoi?
Vrai, avec MTX et soriatane
Nommer des bloqueurs du TNF-alpha
IECA
- infliximab
- étanercept
- certilizumab
- adalimumab
Nommer le bloqueur des IL 12 et 23
Ustekinumab
Nommer les bloqueurs des IL 23
GRT
- guselkunab
- risankizumab
- tildrakizumab
Nommer les bloqueurs des IL 17
Bi-Br-S-IX
- Bimenkizumab
- Brodalumab
- Secukinumab
- Ixekizumab
Quand devons nous utiliser les agents biologiques?
◼ Maladie sévère
◼ Forme de psoriasis qui menace la vie
◼ Présence d’arthrite psoriasique
◼ Résistance aux autres tx
◼ Contre-indications aux autres tx
Quand utiliser les agents biologiques en psoriasis?
◼ Maladie sévère
◼ Forme de psoriasis qui menace la vie
◼ Présence d’arthrite psoriasique
◼ Résistance aux autres tx
◼ Contre-indications aux autres tx
Nommez les 3 plus grandes préoccupations avec les thérapies biologiques, bien que limitées par le suivi de ces thérapies
Risque varie d’un agent à l’autre
1) Risques d’infections graves
=> Sepsis, TB, Infections virales sévères
2) Risques de maladies auto-immunes
=> Mx démyélinisantes, Lupus, Autres formes de psoriasis
3) Risques de cancer
=> Lymphome (FSC)
Selon les Consensus Canadiens et Américains il n’y a aucune raison clinique de réserver les agents biologiques au traitement de deuxième intention en raison de leur bonne innocuité, E2s sévères rares et bonne tolérabilité / acceptabilité
Pourquoi réservons-nous tout-de-même ces tx en 2e intention alors?
Car très $$$ (~ 1500$ par mois)
En préalable des tx avec les thérapies biologiques, quels tests / vaccination devons-nous faire?
◼ Tests de fonction hépatique
◼ FSC
◼ Dépistage de tuberculose
◼ Dépistage hépatite/VIH
◼ Radiographie pulmonaire
◼ Vaccins : Hépatite B, antigrippal, anti-pneummocoque, VPH (proposé), Shringrix et mise à jour tétanos
Quel vaccin est C-I lors de tx avec les thérapies biologiques?
Les vaccins atténués vivants (à proposer avant)
- Vaccin fièvre jaune
Les thérapies biologiques ont besoin de doses de charge au début!
Quelle est la voie d’administration des 3 thérapie biologiques?
Etanercept = SC
Infliximab = IV
Adalimumab = SC
Ustekinumab = SC
QSJ? Tx biologique utilisé en psoriasis le moins efficace
Étanercept
QSJ? Anti-TNF alpha donné par voie IV (vs autres qui sont donnés en SC)
Infliximab
Poso Eternacept
50 mg 2x/sem x 12 semaines, puis 25 mg 2x/sem
Si efficacité moindre à 24 semaines, revenir à dose initiale: meilleur effet
Poso Infliximab
Perfusion sur 2h (centre de perfusion) 5-10 mg/kg à la semaine 0-2-6
puis perfusion régulière toutes les 8 semaines
Poso Adalimumab
Semaine 0: 80 mg
Puis: 40 mg aux 2 semaines
Poso Ustekinumab
45-90 mg semaine 0, 4
Puis: aux 12 semaines
Dosage basé sur le poids: Moins (45mg) ou plus 100kg (90mg)
Début d’action et pic d’action des thérapies biologiques?
Début d’action: 2 semaines
Pic: 4-6 mois
En gros, quels sont les E2 des thérapies biologiques?
Quels sont les C-I des thérapies biologiques?
◼ Tuberculose ou hépatite B et C
◼ Infx bactérienne sérieuse (active) ou abcès
◼ Obstruction intestinale
◼ IC classe III-IV : Éviter si FÉ < 50%
◼ Grossesse seulement en cas d’absolue nécessité (pour le moment)
◼ Vaccins vivants atténués
◼ Désordres neurologiques démyélinisants (ATCD personnel ou familial de 1er degré)
◼ Lymphome actif ou ancien
Ustekinumab: pas de lien avec IC et problème de myélinisation, moins de risques d’infection vs anti-TNF (donc OK: TB et hépatite B)
Quels ont été les black-box avec
a) Ustekinumab
b) Eternacept
c) Infliximab
a) Rare cas de dermatites exfoliations (inflammation cutanée pancorporelle)
b) Cas de lymphoïdes hépatospléniques
- Hépatomégalie, splénomégalie, dlr abdominale, fièvre
- Perte de poids, sueurs nocturnes
c) Réactivation du virus de l’hépatite B (chez porteur chronique sx ou asx)
Quelle thérapie biologiques, qui, contrairement aux autres agents, pourrait ne pas augmenter le risque de lymphome et de troubles de la myélinisation ?
Adalimumab
Avec quelle thérapie biologiques est-ce que les risque d’info opportunités sont-ils plus faibles?
Éternacept
QSJ? Agents biologiques
a) Plus efficaces qu’étanercept et que les agents non biologiques
b) Le plus efficace des anti TNF
c) Efficacité similaire à infliximab dans certaines études et le plus sécuritaire des biologiques pour pts avec hépatite B ou TB latente (après 2 mois de tx contre TB)
a) Infliximab et adalimumab
b) Infliximab
c) Ustekinumab
En pratique, dans quel ordre voit-on les thérapie biologique prescrites?
◼ Choix 1: adalimumab
◼ Choix 2: ustekinumab
- Meilleur effet qu’étanercept
- Moins d’E2 d’infliximab
- + grande facilité d’administration qu’infliximab
◼ Choix 3: infliximab ou nouveaux agents
Avec quels rx les thérapies biologiques peuvent-elles être combiné?
◼ Adalimumab = MTX (plus d’évidences), soriatane, Apremilast, Cyclosporine
◼ Étanercept = MTX, soriatane
◼ Infliximab = MTX (plus d’évidences), soriatane, Apremilast
QSJ? Nouvel agent biologiques anti-TNF pegylé dont observe un transfert minimal à travers le placenta; contrairement aux autres agents biologiques anti-TNF
Quelle est la poso?
Certolizumab (Cimzia) une alternative SC
- 400 mg SC ( 2x200mg ) aux 2 semaines
- Ou si ≤ 90kg : 400 mg SC aux semaines0,2 et 4
- Puis aux 2 semaines par la suite
Quels sont les E2 les plus courants du certolizumab?
◼ Rhinopharyngite
◼ IVRS
=> Belle balance efficacité vs E2
V/F Les nouvelles molécules biologiques sont plus efficaces et aussi bien tolérées que les anciennes
Vrai
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a
- 300mg SC q4sem
- Semble + efficace que ustekinumab et au moins aussi efficace que adalimumab
- Moins toxique que les agent oraux
- Peut causer exacerbation MC (CI)
Secukinumab (Cosentyx)
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a
- 80mg SC q4sem
- Moins toxique que les agent oraux
- Serait + efficace vs eternacept
- Peut causer exacerbation MC (CI)
Ixekizumab (Taltz)
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a
- SC q2sem
- étude sur possibilité d’idéation suicidaire ou de comportement suicidaire (AVISER)
- Peut causer exacerbation MC (CI)
Brodalumab (Siliq)
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a et anti-ILf
- 320mg SC q8sem
- Coût comparables aux autres biologiques
- Peut causer exacerbation MC (CI)
Bimekizumab (Bimzelx)
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-23
- 100mg SC q8sem
- Semble + efficace que adalimumab
- Moins toxique que les agent oraux
- Utiliser si échec au ustekinumab
Guselkunab (Tremfya)
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-23
- 150mg SC q12sem avec induction
- Semble + efficace que guselkumab
- Semble mieux fonctionner que les autres agents biologiques
- Coût comparable aux autres biologiques
Risankizumab (Skyrizi)
QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-23
- 100mg SC q12sem avec induction
- Coût comparable aux autres agents
Tildrakizumab (Ilumya)
Actuellement, la guerre dans les nouveau agents biologiques se fait entre quels agents?
Skyrizi et Tremfya
Quelles sont les 2 circonstances pour cesser la thérapie biologique nouvelles ?
◼ Si chirurgie mineure
- Cesser une semaine avant ad une semaine après
- Protocoles pour chirurgies plus complexes
◼ Si infection
- Légère: ok de poursuivre
- Sévère: cesser le temps de l’infection
- si toux ++, fièvre, fatigue +++: infection opportuniste?
- Prudence avec la COVID-19: retarder l’admin est ok!
=> Idem avec MTX, cyclosporine
- Peut faciliter la gestion des intx avec ATB
- Pas nécessaire de cesser avec soriatane
Quels suivi devons-nous effectuer avec les thérapies biologiques?
Valeurs biologiques
◼ FSC à chaque mois : atteinte de la moelle ou lymphome
◼ Bilan hépatique aux 3 mois: dommages hépatiques parfois
Laboratoires annuels
◼ TB et radiographie pulmonaire
Certaines références recommandent de tester aux 3 à 6 mois si valeurs bio stables et si jeune patient en santé
Quels sont les signes et sx toxicité que le patient devrait surveiller avec les agents biologiques?
- Fièvre
- Sx d’infection
- Siffle court, gain de poids rapide, influe chevilles/pieds
- Douleurs articulaires
- Lésions cutanées nouvelles
- Paresthésies, engourdissements, sx neurologiques inhabituels
- Enflure abdominale, perte de poids, sueurs nocturnes
Tx biologiques :
a) Dans quels cas changeons-nous d’agent?
b) Peut-on augmenter les dose d’un tx biologique?
a)
◼ Si réponse minimale après 3 mois
◼ Si réponse partielle après 6 mois
**Possibilité de combiner avec UV, MTX, soriatane
b)
◼ En Crohn: 10 mg/kg pour infliximab
◼ Rapprocher adalimumab à chaque semaine
◼ Rapprocher ustékinumab (aux 8 semaines)
Voit plus passage aux anti-IL23
Avec les thérapies biologiques, la perte d’efficacité peut être dû à la formation d’AC contre le rx. Avec quel tx biologiques est-ce cliniquement significatif?
Avec infliximab et adalimumab : Diminution de réponse clinique (5-50% des patients)
Eternacept : Formation d’AC chez 18% mais aucun effet clinique
Ustekimumab : Très rare 4-6%
Comment pouvons nous pallier à la situation avec la perte d’efficacité des tx biologiques?
◼ Administration régulière (et non épisodique)
◼ Immunosuppresseur en concomitance
(Méthotrexate: données disponibles en PAR)
◼ Envisager de changer d’agent: passer à Ustekimumab
V/F On a plus de chance d’être adhérents à nos tx quand on a psoriasis sur le corps vs au visage
Vrai (70% vs 37%)
Quand réfère-t-on au médecin en psoriasis?
◼ Efficacité de l’agent médicamenteux ne répond pas aux attentes DU PATIENT
◼ Impact du psoriasis sur la santé mentale
◼ Suivi des co-morbidités: cibles non atteintes
(Arthrite, MCV, syndrome métabolique)
◼ Suivi des valeurs biologiques liées à la sécurité des tx
◼ Signes ou sx liés à la toxicité des agents
Que pensons-nous que l’application de la CS en couche mince en psoriasis?
Pas vraiment applicable en psoriasis car peau déjà épaissit
