5. Psoriasis

Question 1

Quelles sont les caractéristiques du psoriasis?

Answer 1

◼ Maladie auto-immune
◼ >10 types cliniques
◼ Chronique/multifactoriel
◼ Liée à dysfonction du système immunitaire (médiation TNF a, IL 12/17/23)

Question 2

V/F Les femmes souffrent davantage de psoriasis

Answer 2

F, égal

Question 3

Quand sont les 2 pics d’âge de la maladie?

Answer 3

20-29 ans et 50-60 ans
(+ apparition tôt et moins bon est le pronostic=> arthrite psoriasique)

Question 4

Complétez :
a) 2/3 de maladie ___
b) 1/3 maladie ___
c) Cycle rémission/exacerbation ___

Answer 4

a) légère
b) sévère
c) non prévisible

Question 5

V/F Il peut y avoir des rémissions spontanées de cause inconnue en psoriasis

Answer 5

Vrai
◼ De 1 an à plusieurs décennies
◼ Plus de 5 ans chez 5% des patients

Question 6

Psoriasis: Différenciation/prolifération anormale des kératinocytes

Quel est le temps de reproduction des kératinocytes basaux et le temps de transit normaux vs en psoriasis?

Answer 6

Temps de reproduction des kératinocytes basaux
- Normal: 311 heures (13 jours )
- Psoriasis: 36 heures ( 1 ½ jour )

Temps de transit
- Normal: 28 jours
- Psoriasis: 4 jours

Question 7

Quels sont les impacts systémiques possibles de la maladie?

Answer 7

◼ Arthrite
◼ Syndrome métabolique et MCV x3: HTA, DLP, DB
◼ Goutte
◼ Maladies rénales

Question 8

V/F Le psoriasis diminue l’espérance de vie des patients atteints

Answer 8

Vrai, si psoriasis sévère 3,5 à 4 ans de moins vs population générale

Question 9

Quelles sont les facteurs d’aggravation des poussées/rémissions ?

Answer 9

◼ Mode de vie = Obésité, Alcool, Tabac, Stress

◼ Certains médicaments: aggravation des sx ou «crise»
- Lithium, BB, antimalarique, AINS, IECA
- Arrêt brusque CS topiques

Association chronologique à définir

Question 10

Quels facteurs augmentent les chances d’avoir une une sensibilité accrue aux facteurs aggravants des poussées/rémissions?

Answer 10

◼ Plaques larges
◼ Maladie en jeune âge
◼ Maladie sévère

Question 11

Psoriasis, quels sont les
a) signes cliniques
b) signes histologiques

Answer 11

a)
◼ Contour bien défini
◼ Plaque surélevée
◼ Couleur rouge saumonée (Dilatation vaisseaux)
◼ Squames argentées
◼ Signe d’Auspitz

b)
◼ Infiltrats inflammatoires
◼ Cellules immatures

Question 12

Psoriasis : plaques ad 20 cm
Quelles sont les localisations préférentielles des plaques?

Answer 12

◼ Cuir chevelu
◼ Coudes
◼ Genoux
◼ Tronc
◼ Organes génitaux (30%)
◼ Atteinte des ongles ( fréquent )

Question 13

QSJ? Sorte de psoriasis présents chez 40% des gens atteints de psoriasis sans arthrite et 80-90% du psoriasis avec arthrite

Answer 13

Psoriasis unguéal
(atteinte difficile à traiter: agents topiques, injx cortico, MTX, cyclosporine, tx biologique)

Question 14

Quelles sont les manifestations du psoriasis unguéal?

Answer 14

◼ Criblures (pitting)
◼ Leuconychie
◼ Taches rouges (lunule)
◼ Effritement de la tablette
◼ Hyperkératose sous l’ongle
◼ Onycholyse
◼ Hémorragies sous l’ongle

Question 15

QSJ? Sorte de psoriasis présent chez 1/3 de patients atteints de psoriasis

Answer 15

Arthrite psoriasique

Potentiel de toucher toutes les articulations
- Principalement doigts et orteils
- Enflure en forme de «saucisse»

Question 16

Arthrite psoriasique
a) Quand apparaissent-ils les premiers sx rhumatismaux
b) Quels sont les tx priorisés

Answer 16

a) 10 ans et + après apparitions des sx cutanés
b) Thérapie biologique favorisée

Question 17

Quels sont les signes d’une maladie de psoriasis « sévère » ?

Answer 17

1) Élévation des plaques
2) Érythème : risque de rupture?
3) Modéré à sévère
- Surface du corps touchée : 5-10% surface corporelle
ou
- Visage, paume/plante ou sx invalidants
4) Impact sur la qualité de vie

Question 18

a) Qu’est-ce que le PASI (psoriasis area and severity index) Score?
b) Quel est l’impact de ce score dans notre pratique?
c) Est-ce que ce score pourrait être un outil de suivi?

Answer 18

a) Outil pour l’évaluation de la sévérité du psoriasis, score sur 72

b) - Études cliniques = Favorise la comparaison de l’efficacité des agents
- Critère RAMQ = Rx d’exception

c) Usage limité : non convivial et ne tient pas compte de l’impact sur qualité de vie

Question 19

QSJ?
1- PASi-75
2- PASi-100

Answer 19

1- diminution de 75% p/r score d’origine
2- plus aucune lésion= peau claire

Question 20

QSJ? Indice de qualité de vie en dermatologie

Answer 20

Outils DLQI (0 à 30)

Niveau de sévérité: léger
- Peu d’impact sur la qualité de vie
- Patient satisfait du niveau de contrôle: agents topiques

Niveau de sévérité: modéré
- Maladie non contrôlée à un niveau acceptable avec topiques
- Nuit à la qualité de vie: étendue, localisation, douleur et/ou démangeaisons

Niveau de sévérité: sévère
- Impossible à contrôler avec agents topiques
- Qualité de vie très dégradée

Question 21

Quels sont les motifs de consultation en psoriasis?

Answer 21

◼ Démangeaisons (65%)
◼ Douleur
◼ Perte de chaleur excessive
◼ Desquamation excessive
◼ Impact psychologique : Perte d’estime de soi et sentiment d’isolation sociale

Question 22

Quels sont les 2 hypothèses quand à la physiopathologie du psoriasis?

Answer 22

1- Hypothèse de la blessure kératinocytaire
- Blessure mécanique
- Blessure solaire
- Stress psychologique, aigu ou chronique (?)
- Infections
- Changements hormonaux

2- Hypothèse immunologique (surproduction TNFa)
- Stimulation de la prolifération cellulaire
- Stimule de l’angiogenèse

Question 23

En guise de déclenchement ou d’exacerbation de la maladie, la présence d’un stress local peut provoquer quel type de réaction dans le corps?

Answer 23

◼ Libération IL et TNFα
◼ Stimulation de l’immunité innée (derme épiderme) -> ¢ dendritiques (présentatrices d’antigène)
◼ Stimulation de la multiplication des kératinocytes

Si stimulation soutenir : libération des cytokines (amplification)

Question 24

En général, il existe 2 types de psoriasis, quels sont-ils et décrire leurs caractéristiques?

Answer 24

Localisé ou étendu

Localisé : en plaque, cuir chevelu, inversé (plis), palma-plantaire (douleur ++), facial (rare)

Étendu : En goutte (lié au strepA), formes dangereuses (pustuleux généralisé, érythrodermiques : risque déshydratation)

Question 25

Compléter le tableau suivant

Answer 25

Question 26

Que doit inclure le bon questionnaire pour avoir une bonne PEC individualisée du psoriasis?

Answer 26

◼ Type de psoriasis
◼ Étendue
◼ Sévérité
◼ Distribution
◼ Âge
◼ Sexe (potentiel de grossesse)
◼ Autres sx
◼ Co-morbidités
◼ Impact qualité de vie
◼ Histoire antérieure : Évolution
◼ Occupation
◼ Localisation du domicile

Question 27

Quels sont les objectifs de tx en psoriasis?

Answer 27

• Soulagements des sx incommodants du pt
• Amélioration à court terme de la mx (8-12 sem)
• Amélioration de la qualité de vie du patient
• Disparition complète (rémission / peau claire)
• Contribuer à diminuer le nombre et l’intensité des rechutes (viser rémission à long-terme)
• Contribuer à limiter les rechutes
• Limiter l’impact systémique à long-terme d’une mx non contrôlée (inflammation)
• S’assurer du meilleur choix de tx (risque vs bénéfices)

Pour le psoriasis modéré à grave, on vise de façon réaliste en pratique entre 75 et 95% d’amélioration (en 3-6 mois) re: 3 →1% de surface corporelle

Question 28

Quelles sont les MNP en psoriasis?

Answer 28

◼ Limiter les traumas cutanés (Incluant GRATTAGE => Koebner possible?)
◼ Exposition solaire modérée
◼ Limiter la consommation d’alcool
◼ Envisager la cessation tabagique
◼ Données conflictuelles sur impact alimentaire
◼ Contrôle du stress (Peu prouvé dans les études, prurit?)
◼ Port de vêtements amples, légers et confortables
◼ Limiter les baignades prolongée (Irritation avec chlore, savon => fendillement possible)

Question 29

V/F Les derniers rx sur le marché permettent d’induire une rémission permanent

Answer 29

Faux, aucun! Le pt doit bien le comprendre

Question 30

En gros, dans quel ordre donnons-nous les tx en psoriasis?

Answer 30

Question 31

QSJ? Monotx de choix en psoriasis léger et tx d’appoint en tout temps si psoriasis modéré à grave (mais doivent être en association avec agent po, phytothérapie et thérapie biologique)

Answer 31

Agents topiques

Question 32

QSJ? Produit topique à utiliser entre les périodes de tx pour augmenter l’effet des tx de base, malgré que peu de données probantes supporte son utilisation

Answer 32

Émollients

Question 33

Émollients :
a) Quels sont ses 3 bénéfices?
a) Comment l’utilise-t-on?

Answer 33

a)
- Diminution de l’irritation provoquée par certains agents topiques
- Diminution sx liés au psoriasis
- Limite l’effet Koebner

b)
* Utiliser immédiatement après bain/douche
* BID à QID
* Favoriser E/H ou céramides sans parabènes

Question 34

Cortico topiques :
a) Indication
b) MA
c) Poso
d) E2
e) C-I

Answer 34

a) Tous les degrés de gravité

b) anti-inflammatoire & anti-proliférateur

c) Selon la puissance du cortico, en général DIE et BID en poussées

d) * Changements cutanés (atrophies, stries, dermatites, ecchymoses, folliculites)
* Blocage de l’axe possible

e) * Forte puissance : visage, peau mince et plis, enfants
* Infection actives

Question 35

Cortico topiques : pour quoi utilisons-nous les forte et faible puissances, respectivement

Answer 35

• Forte puissance: tx des poussées (2-4 sem)
• Faible puissance: tx d’entretien (parfois forte puissance seulement week-end)

Question 36

Cortico topiques :
a) Parfois associé à quoi?
b) Début d’action
c) Combinaisons possibles
d) Efficacité
e) Suivi à effectuer

Answer 36

a) Rebonds lors d’arrêt brusque
b) 2-4 semaines (si lésion sévère) parfois + vite
c) Avec ASA

d) Longue expérience clinique. Efficacité proportionnelle à la puissance et inversement proportionnelle à l’intensité de la mx. Peuvent être très efficaces: diminution du PASI de 70%

e) Pas plus de 4 sem sans une réévaluation
* Éviter des renouvellements non supervisés d’ordonnances : réévaluation q3 mois
* Limite: Pas plus de 100 g d’une préparation de puissance modérée à forte par mois (50g par semaine)

Question 37

Quel est l’usage à favoriser avec les cortico topiques?

Answer 37

Court terme/ intermittent

Réserver pour conditions résistantes => dermatose sévère ou psoriasis (peau épaissie)

Souvent requis = paume des mains et plante des pieds

Question 38

Que peut parfois arriver avec les cortico topiques?

Answer 38

Les intolérances légères et transitoires

=> Fréquent : Irritation / brûlure / picotements (66%)
Pire si présence d’alcool/parabènes comme excipient, + avec les crèmes et lotions

=> Atrophie 15%, Vergetures (stries): 15%
(Transitoire : Pas atrophie ou stries en 2 sem, très peu en moins de 6 sem, même avec puissant!)

Question 39

Quelle est l’évolution naturelle de ces E2 des cortico topique?
a) Atrophie
b) Stries
c) Télangiectasies
d) Purpura, lésions acnéiforne et hypopigmentation

Answer 39

a) Réversible en moins de 2 mois (arrêt) mais parfois + long
b) Pas réversible, s’estompe avec le temps
c) Plus pour visage/cou/thorax: réversible mais pourrait être permanent
d) Réversible à l’arrêt

Question 40

Est-il possible de développer une tachyphylaxie aux cortico topiques?

Answer 40

Oui, possible si usage une longue période !
◼ D’abord valider adhésion
◼ Évolution clinique?
◼ Faire rotation / changer d’agent topique
◼ Ajouter un émollient

Question 41

QSJ? Tx le moins efficace en monothérapie / possibilité de combiner avec CS

Answer 41

Goudron
(antimitotique/antipuritique sans prescription)

-Diminution du PASI de 39%
- Moins efficace que CS puissants

Question 42

Goudron :
a) Pourquoi est-ce peu utilisé?
b) Poso?
c) Début d’action?
d) Risque d’une exposition à long terme?
e) Préférable en association avec quoi?

Answer 42

a) Salissant et mauvaise odeur
b) 1 à 5% DIE HS, shampoings et huile bain
c) 2 à 4 sem
d) carcinome épidermoïde (++ si UVB)
Sinon, risque acné/folliculite/photosensibilité
e) avec UVB

Question 43

AAS :
a) Quelle est son utilité?
b) E2?
c) Peut-on l’utilise au visage?
d) Une intoxication aux salicylates est-elle possible?

Answer 43

a) Favorise l’exfoliation, peut améliorer l’absorption des autres rx topiques
b) Érythème, desquamation, irritation locale
c) Oui
d) Oui, si grande surface et [ ] > 20% (crainte en pédiatrie)

Question 44

Analogues de la vit D :
a) [ ] et formulation disponibles
b) MA
c) Efficacité
d) Poso

Tx 1re intention pour les plaques de psoriasis

Answer 44

a) 0.005% en pommade, crème, gel et solution
b) Normalise prolifération / différenciation
c) Meilleure rémission vs CS topiques
- Plus efficace en association
- Diminution du PASI de 69% à 6 semaines
d) BID en monotx (Dovonex), DIE avec CS topique (Dovobet)
(On peut associer ~ 4 sem avec CS ou ad disparition des lésions puis stop le CS)

Question 45

Analogue de la vit D :
a) Efficacité vs CS topiques
b) E2
c) CI

Answer 45

a) * Bonne efficacité en tant que tx d’entretien en monotx. Aussi efficace que CS haute puissance mais moins que très haute puissance
* Action en 6 à 8 semaines
* Rémission plus soutenue que CS topiques

b) - Irritation locale légère
- Érythème souvent persistant
- Photosensibilité OK avec phototx
- Limiter à 100 g/sem afin de réduire le risque d’hyperCa (60 ml/sem: lotion cuir chevelu

c) CI traditionnelle vs irritation : visage, plis, organes génitaux mais usages documentés à ces endroits (calcitriol mieux toléré, crème mieux tolérée)

Question 46

Quels sont les agents disponibles comme inhibiteurs de la calcineurine?

Answer 46

Élidel : pimécrolimus 1%
Protopic : tacrolimus pommade 0.1%

Dispendieux !

Question 47

Inhibiteurs de la calcineurine :
a) indication et utilisation
b) Poso
c) E2
d) Efficacité vs CS topiques

Answer 47

a) Généralement utilisé dans la dermatite atopique (Indication non officielle pour le psoriasis)
Utilisé dans tx psoriasis intertrigineux, visage ou organes génitaux
=> Permet de limiter effet négatif des CS topiques (remplaçant)
=> Non efficace contre psoriasis en plaques

b) DIE en entretien, BID si poussée

c) * Sensation de brûlure ou démangeaisons (légers et transitoires)
* L’utilisation à long terme soulève des inquiétudes quant au risque de cancer de la peau et de lymphomes
informer pt d’aviser si lésion inhabituelle apparaît
* Ne pas associer avec phototx: possible  cancer peau

d) Généralement moins efficaces que les CS topiques + puissants

Question 48

QJS? Produit topique pour psoriasis en plaque léger qui normalise la prolifération et la différenciation des kératinocytes (rarement utilisé)

Answer 48

Tazarotène (gel rétinoïde 0.05 à 0.1%)

Question 49

Tazarotène :
a) Pour quoi est-ce +++ efficace?
b) E2
c) CI
d) Début d’action
e) Efficacité vs CS topiques

Answer 49

a) Pour psoriasis du cuir chevelu (Action différée, mais induction prolongée à la disparition ses lésions)

b) Irritation cutanée mineure (++ plaques minces) et augmentation de la photosensibilité

c) visage, plis et organes génitaux

d) Ad 12 semaines (Début + lent)

e) Rémission équivalent ou + longue vs CS topique

Question 50

V/F Tous les traitements topiques sont supérieurs au placebo

Answer 50

Vrai, mais les meilleurs topiques :
1) CS forte puissance
2) Analogue de la vit D

Question 51

QSJ? Résumé des tx topiques :
a) Possible de combiner avec CS
b) - Possible de combiner avec CS
- Halobétasol-tazarotène (Duobriimd)
- Possible d’alterner : matin CS et calcipotriène et soir CS et tazarotène
c) Possible de combiner ou d’alterner avec CS topiques

Answer 51

a) Goudron
b) Tazarotène
c) Vitamine D

Question 52

Quels sont les produits topiques à favoriser?
a) Cuir chevelu
b) Ongles
c) Organes génitaux
d) Paumes des mains et plante des pieds (stratus corneum épais et douleur ++)

Answer 52

a) Lotion / shampoing / mousses
Favoriser: Cortico ou analogue de vitamine D
Puissance de cortico: adapter à l’épaisseur des lésions

b) Agents per os ou tx biologiques + efficaces
Dérivés de vit D, tazarotène topiques possibles

c) CS faible puissance (ou inhibiteur calcineurine)

d)
- CS topique forte puissance avec ou sans goudron ou dérivés de vit D = choix topiques
- Agents per os + efficaces et UV possibles

Question 53

QSJ? Nouvelle molécule topiques inhibiteur PDE4

Answer 53

Roflumilast

Question 54

Roflumilast :
a) Avantages et inconvénients
b) E2
c) Prudence dans quelles circonstances?

Answer 54

a) Avantage: non stéroïdien
- DIE
- Possibilité vers un seul produit pour toutes les zones: OK pour plis et visage

Inconvénients
- Aucune preuve que plus efficace que les autres agents topiques en psoriasis
- Aucune donnée sur les bénéfices des associations
- Coût prohibitif: ~ 300 $/60 g

b) Irritation locale possible et diarrhée ou céphalée possible (rares et transitoires)

c) - Inhibiteurs CYP3A4
- IH (données vs forme orale)

Question 55

Que pouvons-nous faire si on a une irritation causée pas un agent topique?

Answer 55

Utilisation des émollients, ajouter CS topique en association

Question 56

Quels sont les agents qui sont plus difficile vs adhésion?

Answer 56

CS / calcipotriol
Quantité appliquée: par semaine/par mois

Question 57

Que visons nous comme objectif lors du suivi de ces sx?
a) lésion psoriasique
b) Sx : douleur et prurit
c) Nouvelles lésions

Answer 57

a) Amélioration en moins de 4 à 8 semaines
Suivi au bout de 14 jrs

b) Pas d’apparition nouvelle de ces sx et niveau convenable pour le patient (AVQ ok!)

c) Pas d’apparition de nouvelles lésions ou d’extension ou de dissémination

Question 58

Compléter. La photothérapie (UVA ou UVB) induit ___________

Answer 58

une suppression immunitaire

Question 59

QSJ? Alternative à la phototx

Answer 59

lumière du Soleil= climatothérapie

Question 60

Indication de la phototx

Answer 60

Psoriasis modéré à grave

Question 61

Discuter de l’efficacité de la phototx

Answer 61

Efficacité se situe entre les traitements topiques et les traitements à action générale

Question 62

Nommer des situations où la photothérapie est à éviter

Answer 62

• Moins de 12 ans
• Si cancer cutané ou ATCD
• Si risque augmenté: cancer cutané (évalué en dermato; teint très pâle, sujet aux brûlures, yeux clairs)

Question 63

Quels tx peut-on associer avec la phototx? Quels sont les avantages d’une telle association?

Answer 63

Tous sauf cyclosporine
Permet d’augmenter l’efficacité de la phototx, donc diminue l’exposition au rayonnement, donc diminue les risques cutanés

Question 64

Concernant la phototx avec UVB
1- Quels sont les caractéristiques du tx?
2- E2

Answer 64

1- Chronovore, 2-3 visites/sem, 30 séances ou plus, tx maintien nécessaire
2- risque de brûlure de type « coup de soleil », risque carcinogène peu connus en tx

Question 65

Concernant la phototx avec UVA
1- Quels sont les caractéristiques du tx?
2- Indications
3- E2

Answer 65

1- Plus commun, combinaison de 2 tx (psoralène/méthoxalène 30 min avant séance si topique= photosensibilisant), chronovore (2-3 visites/sem x 6 sem)
2- psoriasis sévère ou incapacitant, psoriasis récalcitrant aux autres tx, repigmentation si vitiligo
3- No/Vo (nourriture ou psoralène topique), démengeaisons (émollient), étourdissements (psoralène topique)

Question 66

QSJ? Poso méthoxalène PO

Answer 66

0,6 mg/kg, 1,5-2h avant séance

Question 67

Quels sont les conseils à donner suivant le psoralène PO?

Answer 67

• Protection contre UVA x 24h
• Lunettes de soleil UV x 24 h

** Pic de photosensibilité= 8 premières heures

Question 68

Compléter: Le PUVA augmente le risque de carcinome _______. Après ____ à _____ tx, il y a une augmentation du risque de ________. Ce tx est parfois ___________ et cause une __________.

Answer 68

• spinocellulaire
• 200 à 250
• mélanome
• photoveillissant
• hyperpigmentation

Question 69

Dans quelles circonstances pouvons-nous envisager les tx systémiques en psoriasis?

Answer 69

• Diagnostic de psoriasis modéré à grave (5à10% de surface cutanée atteinte)
• Aucune réponse au tx malgré l’essai d’un tx topique approprié
• Psoriasis pustuleux ou érythrodermique généralisé
• Arthropathie psoriasique grave

Question 70

Quels sont les 3 tx po les plus fréquemment utilisés?

Answer 70

MTX, Soriatane et cyclosporine

Question 71

QSJ? Rx po inhibiteur PDE4 (récent) pouvant être pris avec ou sans nourriture préféré chez les patients qui veulent tx oral sans monitoring

Answer 71

Otelza (Apremilast)

Question 72

Otelza
a) Avantages et inconvénients
b) E2

Answer 72

a) -Avantages = pas de suivi en labo, Serait plus sécuritaire qu’autres agents
-Inconvénients = ~ 30% PASI-75 à 16 sem, $$ (1150$ par mois), Intx avec forts INDUCTEURS 3A4 (RFP, CMZ)

b) - Diarrhée et nausées fréquentes: début tx
- Perte de poids: 5-10% —- suivi à faire
- Cause ou aggravation de dépression (Attention si ATCD)
- Tachyarythmie rare = Attention si ATCD d’arythmie ou d’IC (trouble cardiaque)

Question 73

Nouveau tx topique : Deucravacitinib (Sotyktu)
a) MA
b) Efficacité en PASI
c) E2
d) Évaluation à faire pré-tx

Answer 73

a) Bloqueur de la tyrosine kinase 2 (TYK2)
(TYK2 médie la signalisation des cytokines impliquées dans le psoriasis comme l’IL-23)
Fait partie de la famille JAK

b) PASI-75 à 16 semaines (long)

c) - Potentiel d’augmentation du risque d’infections et de rhabdomyolyse
- Réaction d’hypersensibilité (Rare)
- Tumeurs malignes (Rare)

d) Évaluer les pts pour la TB et s’assurer que les vaccinations sont à jour avant le début du tx

Question 74

QSJ? Tx po le moins $ et antagoniste des folates

Answer 74

MTX

Question 75

MTX :
a) Indication
b) Amélioration maximal
c) Efficacité vs cyclosporiine
d) Prise (avec ou sans aliments?)

Answer 75

a) Psoriasis modéré à grave, réfractaire ou incapacitant

b) 8 - 12 sem

c) - Effet moins stable vs cyclosporine
- Tolérance < vs cyclosporine
- Moins efficace que tx biologique

d) Avec ou sans nourriture. Prise avec lait peut diminuer l’absorption

Question 76

MTX :
a) Comment est pris le rx?
b) Voies d’administration possible
c) CI

Answer 76

a) Pris hebdo, commencer à 5mg ad 10-15mg/sem (Max 37.5 mais rarement vu)
(Possibilité de diminuer la dose si contrôle de la maladie)
b) IM ou SC
c) - Grossesse
- Alcoolisme
- Atteinte hépatique chronique
- Fonction rénale anormale (CI si <10)
- Immunosuppression
- Dyscrasie sanguine pré-existante
Prudence en gériatrie

Question 77

Discutez des précautions à prendre quand on veut un enfant et qu’on prend MTX?

Answer 77

Éviter grossesse si partenaire masculin prend du MTX
- Ad 3 mois après arrêt
- Pas de données claires

Éviter grossesse si partenaire féminine prend MTX
- Au moins un cycle ovulatoire complet
- Minipilule (progestérone) = Contraception inappropriée

Question 78

Interx principales avec MTX

Answer 78

• Sulfonamides prot
• AINS
• Soriatane
• Amoxicilline /cloxacilline/ penG
• Ciprofloxacine
• IPP (et MTX à haute dose) =>Avis de Santé-Canada (2012) vs hausse toxicité REI

Question 79

Quels sont les E2 du MTX fréquents et les 3 moins fréquents?

Answer 79

Fréquents :
◼ N/V/D
◼ Diminution de l’appétit
◼ Stomatite
◼ Alopécie
◼ Photosensibilité
◼ Sensation de brûlure des plaques
◼ Hépatotoxicité aiguë ou chronique
◼ Diminution de l’acuité visuelle
◼ Étourdissements
◼ Douleurs articulaires
◼ Éruptions cutanées

Moins fréquents :
◼ Cirrhose hépatique (+ chez DB, R-OH et longue durée d’action)
◼ Hyperglycémie
◼ Pneumonite interticielle (rare)

Question 80

MTX
a) Que pouvons-nous faire pour diminuer les E2?
b) Quels suivi périodiques sont à faire?

Answer 80

a)
- Administration d’acide folique
(DIE sauf jour de MTX)
- Option alternative: MTX forme SC (diminue effet GI)
- Si intoxication (délire, T°, rétention urinaire) : Leucovorin en injx

b) - Transaminases hépatiques et albumine car fortement lié
- Pas de biopsie pré-tx sauf chez pt à risque d’atteinte hépatique (réticence des patients)

Question 81

Quels sont les E2 du MTX possiblement liés à la baisse du folate?

Answer 81

• Effets digestifs / stomatites
• Augmentation des transaminases qui est cause ++ d’arrêt de tx
• Alopécie
• Myélosuppression légère

Question 82

QSJ? Tx oral indiqué chez les adultes immunocompétent pour le psoriasis en plaque sévère et réfractaire (Immunosuppresseur)

Answer 82

Cyclosporine (Néoral)

Question 83

Cyclosporine :
a) MA
b) Délai d’action
c) Usage du rx
d) Comment prendre le rx

Answer 83

a) Inhibiteur de la calcineurine et inhibition secondaire de IL2

b) 2 semaines (rapide)

c) Usage intermittent par périodes ne dépassant pas 12 sem. = Contrôle des «flare-up» et cas isolés ad 1-2 ans d’usage

d) Avec ou sans nourriture, PAS pamplemousse Vin rouge (quercétine) peut diminuer [ ]
2.5 à 5 mg/kg/jr BID (augm q2-4sem)

Question 84

C-I de cyclosporine

Answer 84

◼ PUVA ou tx UVB = Risque de cancer
◼ Autre agent immunosuppresseur tel MTX
◼ HTA non contrôlée
◼ Patient avec cancer actif
◼ Maladie de Raynaud
◼ IH : voie principale
Administration de vaccins vivants

Question 85

Intx de cyclosporine

Answer 85

2 types d’intx :
- Abaissement de la fc rénale
- Potentialisation toxicité rénale

3A4 et P-gp

Diminution effet cyclosporine
◼ Carbamazépine, rifampine
◼ Phénobarbital
◼ Phénytoïne
◼ Buproprion
◼ Terbinafine

Augmentation effet cyclosporine
◼ Clarithro
◼ Azoles
◼ Diltiazem/vérapamil (augmentation [cyclosporine] parfois voulue)
◼ Éthinylestradiol
◼ Glyburide/glimepiride
◼ Oméprazole

Question 86

Cyclosporine :
a) E2
b) Ajustement des dosage requis dans quelles situations?

Answer 86

a) Fréquents : paresthésies/hyperesthésie, tremblements

Possible mais moins fréquents :
- Dommages rénaux irréversibles possible
(Toxicité cumulative)
- Hypertension
- Hypertriglycéridémie
- Hyperplasie des gencives (Réversible en 6 mois post-arrêt)

Rares : alopécie, raynaud, anémie, pancréatite, perte de vue, thrombocytopénie

b) Si fonction rénale diminue (prudence < 90ml/min)

Question 87

QSJ? Tx topique qui est un retinoïde oral (analogue de la vit A) indiqué pour le psoriasis en plaque sévère et réfractaire

Answer 87

Acitrétine (Soriatane)

Question 88

Acitrétine : Peu d’étude en monotx
a) Efficacité maximale
b) Toxicité vs autres agents oraux
c) Comment prenons-nous le rx?

Answer 88

a) à 8 sem en moyenne, ad 3-6mois
b) Moins toxique vs MTX et cyclosporine
c) Avec nourriture, augmente absorption
25 à 50mg / jour (max 75), augm q4sem

Possibilité de diminuer ad 10mg/jr si bien contrôlé

Question 89

Acitrétine :
a) Combinaisons possibles
b) CI
c) Intx principales

Answer 89

a) PUVA, UVB, Méthotrexate, Cyclosporine

b)◼ Atteinte hépatique sévère
◼ Atteinte rénale sévère: Clcr < 30 ml/min
◼ Dyslipidémie chronique
◼ Grossesse: désir de grossesse ad 3 ans après tx
◼ Usage de l’alcool non recommandé (Éviter pendant tx ad 2 mois après le tx)

c) R-OH et Famille des tétracyclines (Risque accru hypertension crânienne)

Question 90

Quel est le métabolite qui persiste longtemps avec le soriatan (120j) et donc on attend pendant 3 ans si désir de grossesse ?

Answer 90

Étrétinate

Question 91

Soriatane :
a) E2
b) Dans quels cas devons-nous arrêter le tx?

Answer 91

a) Moins toxique sur les organes que MTX
◼ Aggravation temporaire des sx de psoriasis
◼ Profil de toxicité idem à tous les rétinoïdes systémiques (dont photosensibilité)
◼ Anormalité de laboratoire
Hypertriglycéridémie (66%)** ++ chez DB et obèses
Baisse des HDL (40%)
Hypercholestérolémie (33%)
Élévation des enzymes hépatiques (33%)
Élévation de la phosphatase alcaline(10-25%)
Hyperglycémie (10-25%)
Élévation des CPK (10-25%)
◼ Hépatite et jaunisse < 1%

Rares: dépression, ictères, pancréatite, etc.

b) Si problème de fonction hépatique ou si DLP secondaire

Question 92

QSJ? Efficacité des tx oraux
a) Efficacité modeste en monotx
b) Dim du PASI > 75% chez 90% des pts
c) Dim de 50% des lésions chez >75% des pts

Answer 92

a) Soriatane
b) Cyclosporine
c) MTX

Question 93

Quel est le conseil à donner avec Soriatane pour diminuer les E2?

Answer 93

Hydratation +++ comme avec Accutane

Question 94

Quels sont les éléments à surveiller pour les 3 tx oraux les plus utilisés (MTX, soriatane, cyclosporine) ?

Answer 94

Question 95

Avec les tx oraux, que devons nous faire
a) Entre 6 et 8 semaines
b) Après 8-12 semaines

Answer 95

a)
- Si réponse: Maintenir : amélioration en cours
- Si réponse partielle : Valider adhésion tx et ajout d’hydratant ou ajout d’autres rx topiques
- Réponse inadéquate : Proposer un changement d’agent («step-up»)

b) Si réponse inadéquate : ne répondant pas aux objectifs : Envisager autre tx («step-up») référer dermato

Question 96

QSJ? Agents les plus efficace et moins toxiques sur organes vs po

Answer 96

Les thérapies biologiques

Question 97

V/F Les blogueurs TNFa peuvent être combinés. Si oui, avec quoi?

Answer 97

Vrai, avec MTX et soriatane

Question 98

Nommer des bloqueurs du TNF-alpha

Answer 98

IECA
- infliximab
- étanercept
- certilizumab
- adalimumab

Question 99

Nommer le bloqueur des IL 12 et 23

Answer 99

Ustekinumab

Question 100

Nommer les bloqueurs des IL 23

Answer 100

GRT
- guselkunab
- risankizumab
- tildrakizumab

Question 101

Nommer les bloqueurs des IL 17

Answer 101

Bi-Br-S-IX
- Bimenkizumab
- Brodalumab
- Secukinumab
- Ixekizumab

Question 102

Quand devons nous utiliser les agents biologiques?

Answer 102

◼ Maladie sévère
◼ Forme de psoriasis qui menace la vie
◼ Présence d’arthrite psoriasique
◼ Résistance aux autres tx
◼ Contre-indications aux autres tx

Question 103

Quand utiliser les agents biologiques en psoriasis?

Answer 103

◼ Maladie sévère
◼ Forme de psoriasis qui menace la vie
◼ Présence d’arthrite psoriasique
◼ Résistance aux autres tx
◼ Contre-indications aux autres tx

Question 104

Nommez les 3 plus grandes préoccupations avec les thérapies biologiques, bien que limitées par le suivi de ces thérapies

Risque varie d’un agent à l’autre

Answer 104

1) Risques d’infections graves
=> Sepsis, TB, Infections virales sévères

2) Risques de maladies auto-immunes
=> Mx démyélinisantes, Lupus, Autres formes de psoriasis

3) Risques de cancer
=> Lymphome (FSC)

Question 105

Selon les Consensus Canadiens et Américains il n’y a aucune raison clinique de réserver les agents biologiques au traitement de deuxième intention en raison de leur bonne innocuité, E2s sévères rares et bonne tolérabilité / acceptabilité

Pourquoi réservons-nous tout-de-même ces tx en 2e intention alors?

Answer 105

Car très $$$ (~ 1500$ par mois)

Question 106

En préalable des tx avec les thérapies biologiques, quels tests / vaccination devons-nous faire?

Answer 106

◼ Tests de fonction hépatique
◼ FSC
◼ Dépistage de tuberculose
◼ Dépistage hépatite/VIH
◼ Radiographie pulmonaire
◼ Vaccins : Hépatite B, antigrippal, anti-pneummocoque, VPH (proposé), Shringrix et mise à jour tétanos

Question 107

Quel vaccin est C-I lors de tx avec les thérapies biologiques?

Answer 107

Les vaccins atténués vivants (à proposer avant)
- Vaccin fièvre jaune

Question 108

Les thérapies biologiques ont besoin de doses de charge au début!

Quelle est la voie d’administration des 3 thérapie biologiques?

Answer 108

Etanercept = SC
Infliximab = IV
Adalimumab = SC
Ustekinumab = SC

Question 109

QSJ? Tx biologique utilisé en psoriasis le moins efficace

Answer 109

Étanercept

Question 110

QSJ? Anti-TNF alpha donné par voie IV (vs autres qui sont donnés en SC)

Answer 110

Infliximab

Question 111

Poso Eternacept

Answer 111

50 mg 2x/sem x 12 semaines, puis 25 mg 2x/sem

Si efficacité moindre à 24 semaines, revenir à dose initiale: meilleur effet

Question 112

Poso Infliximab

Answer 112

Perfusion sur 2h (centre de perfusion) 5-10 mg/kg à la semaine 0-2-6

puis perfusion régulière toutes les 8 semaines

Question 113

Poso Adalimumab

Answer 113

Semaine 0: 80 mg
Puis: 40 mg aux 2 semaines

Question 114

Poso Ustekinumab

Answer 114

45-90 mg semaine 0, 4

Puis: aux 12 semaines

Dosage basé sur le poids: Moins (45mg) ou plus 100kg (90mg)

Question 115

Début d’action et pic d’action des thérapies biologiques?

Answer 115

Début d’action: 2 semaines
Pic: 4-6 mois

Question 116

En gros, quels sont les E2 des thérapies biologiques?

Answer 116

Question 117

Quels sont les C-I des thérapies biologiques?

Answer 117

◼ Tuberculose ou hépatite B et C
◼ Infx bactérienne sérieuse (active) ou abcès
◼ Obstruction intestinale
◼ IC classe III-IV : Éviter si FÉ < 50%
◼ Grossesse seulement en cas d’absolue nécessité (pour le moment)
◼ Vaccins vivants atténués
◼ Désordres neurologiques démyélinisants (ATCD personnel ou familial de 1er degré)
◼ Lymphome actif ou ancien

Ustekinumab: pas de lien avec IC et problème de myélinisation, moins de risques d’infection vs anti-TNF (donc OK: TB et hépatite B)

Question 118

Quels ont été les black-box avec
a) Ustekinumab
b) Eternacept
c) Infliximab

Answer 118

a) Rare cas de dermatites exfoliations (inflammation cutanée pancorporelle)

b) Cas de lymphoïdes hépatospléniques
- Hépatomégalie, splénomégalie, dlr abdominale, fièvre
- Perte de poids, sueurs nocturnes

c) Réactivation du virus de l’hépatite B (chez porteur chronique sx ou asx)

Question 119

Quelle thérapie biologiques, qui, contrairement aux autres agents, pourrait ne pas augmenter le risque de lymphome et de troubles de la myélinisation ?

Answer 119

Adalimumab

Question 120

Avec quelle thérapie biologiques est-ce que les risque d’info opportunités sont-ils plus faibles?

Answer 120

Éternacept

Question 121

QSJ? Agents biologiques
a) Plus efficaces qu’étanercept et que les agents non biologiques
b) Le plus efficace des anti TNF
c) Efficacité similaire à infliximab dans certaines études et le plus sécuritaire des biologiques pour pts avec hépatite B ou TB latente (après 2 mois de tx contre TB)

Answer 121

a) Infliximab et adalimumab
b) Infliximab
c) Ustekinumab

Question 122

En pratique, dans quel ordre voit-on les thérapie biologique prescrites?

Answer 122

◼ Choix 1: adalimumab
◼ Choix 2: ustekinumab
- Meilleur effet qu’étanercept
- Moins d’E2 d’infliximab
- + grande facilité d’administration qu’infliximab
◼ Choix 3: infliximab ou nouveaux agents

Question 123

Avec quels rx les thérapies biologiques peuvent-elles être combiné?

Answer 123

◼ Adalimumab = MTX (plus d’évidences), soriatane, Apremilast, Cyclosporine

◼ Étanercept = MTX, soriatane

◼ Infliximab = MTX (plus d’évidences), soriatane, Apremilast

Question 124

QSJ? Nouvel agent biologiques anti-TNF pegylé dont observe un transfert minimal à travers le placenta; contrairement aux autres agents biologiques anti-TNF

Quelle est la poso?

Answer 124

Certolizumab (Cimzia) une alternative SC

• 400 mg SC ( 2x200mg ) aux 2 semaines
• Ou si ≤ 90kg : 400 mg SC aux semaines0,2 et 4
• Puis aux 2 semaines par la suite

Question 125

Quels sont les E2 les plus courants du certolizumab?

Answer 125

◼ Rhinopharyngite
◼ IVRS

=> Belle balance efficacité vs E2

Question 126

V/F Les nouvelles molécules biologiques sont plus efficaces et aussi bien tolérées que les anciennes

Answer 126

Vrai

Question 127

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a
- 300mg SC q4sem
- Semble + efficace que ustekinumab et au moins aussi efficace que adalimumab
- Moins toxique que les agent oraux
- Peut causer exacerbation MC (CI)

Answer 127

Secukinumab (Cosentyx)

Question 128

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a
- 80mg SC q4sem
- Moins toxique que les agent oraux
- Serait + efficace vs eternacept
- Peut causer exacerbation MC (CI)

Answer 128

Ixekizumab (Taltz)

Question 129

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a
- SC q2sem
- étude sur possibilité d’idéation suicidaire ou de comportement suicidaire (AVISER)
- Peut causer exacerbation MC (CI)

Answer 129

Brodalumab (Siliq)

Question 130

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-17a et anti-ILf
- 320mg SC q8sem
- Coût comparables aux autres biologiques
- Peut causer exacerbation MC (CI)

Answer 130

Bimekizumab (Bimzelx)

Question 131

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-23
- 100mg SC q8sem
- Semble + efficace que adalimumab
- Moins toxique que les agent oraux
- Utiliser si échec au ustekinumab

Answer 131

Guselkunab (Tremfya)

Question 132

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-23
- 150mg SC q12sem avec induction
- Semble + efficace que guselkumab
- Semble mieux fonctionner que les autres agents biologiques
- Coût comparable aux autres biologiques

Answer 132

Risankizumab (Skyrizi)

Question 133

QSJ? Nouvelle molécule biologique
- Anti IL-23
- 100mg SC q12sem avec induction
- Coût comparable aux autres agents

Answer 133

Tildrakizumab (Ilumya)

Question 134

Actuellement, la guerre dans les nouveau agents biologiques se fait entre quels agents?

Answer 134

Skyrizi et Tremfya

Question 135

Quelles sont les 2 circonstances pour cesser la thérapie biologique nouvelles ?

Answer 135

◼ Si chirurgie mineure
- Cesser une semaine avant ad une semaine après
- Protocoles pour chirurgies plus complexes

◼ Si infection
- Légère: ok de poursuivre
- Sévère: cesser le temps de l’infection
- si toux ++, fièvre, fatigue +++: infection opportuniste?
- Prudence avec la COVID-19: retarder l’admin est ok!

=> Idem avec MTX, cyclosporine
- Peut faciliter la gestion des intx avec ATB
- Pas nécessaire de cesser avec soriatane

Question 136

Quels suivi devons-nous effectuer avec les thérapies biologiques?

Answer 136

Valeurs biologiques
◼ FSC à chaque mois : atteinte de la moelle ou lymphome
◼ Bilan hépatique aux 3 mois: dommages hépatiques parfois

Laboratoires annuels
◼ TB et radiographie pulmonaire

Certaines références recommandent de tester aux 3 à 6 mois si valeurs bio stables et si jeune patient en santé

Question 137

Quels sont les signes et sx toxicité que le patient devrait surveiller avec les agents biologiques?

Answer 137

• Fièvre
• Sx d’infection
• Siffle court, gain de poids rapide, influe chevilles/pieds
• Douleurs articulaires
• Lésions cutanées nouvelles
• Paresthésies, engourdissements, sx neurologiques inhabituels
• Enflure abdominale, perte de poids, sueurs nocturnes

Question 138

Tx biologiques :
a) Dans quels cas changeons-nous d’agent?
b) Peut-on augmenter les dose d’un tx biologique?

Answer 138

a)
◼ Si réponse minimale après 3 mois
◼ Si réponse partielle après 6 mois

**Possibilité de combiner avec UV, MTX, soriatane

b)
◼ En Crohn: 10 mg/kg pour infliximab
◼ Rapprocher adalimumab à chaque semaine
◼ Rapprocher ustékinumab (aux 8 semaines)
Voit plus passage aux anti-IL23

Question 139

Avec les thérapies biologiques, la perte d’efficacité peut être dû à la formation d’AC contre le rx. Avec quel tx biologiques est-ce cliniquement significatif?

Answer 139

Avec infliximab et adalimumab : Diminution de réponse clinique (5-50% des patients)

Eternacept : Formation d’AC chez 18% mais aucun effet clinique
Ustekimumab : Très rare 4-6%

Question 140

Comment pouvons nous pallier à la situation avec la perte d’efficacité des tx biologiques?

Answer 140

◼ Administration régulière (et non épisodique)
◼ Immunosuppresseur en concomitance
(Méthotrexate: données disponibles en PAR)
◼ Envisager de changer d’agent: passer à Ustekimumab

Question 141

V/F On a plus de chance d’être adhérents à nos tx quand on a psoriasis sur le corps vs au visage

Answer 141

Vrai (70% vs 37%)

Question 142

Quand réfère-t-on au médecin en psoriasis?

Answer 142

◼ Efficacité de l’agent médicamenteux ne répond pas aux attentes DU PATIENT
◼ Impact du psoriasis sur la santé mentale
◼ Suivi des co-morbidités: cibles non atteintes
(Arthrite, MCV, syndrome métabolique)
◼ Suivi des valeurs biologiques liées à la sécurité des tx
◼ Signes ou sx liés à la toxicité des agents

Question 143

Que pensons-nous que l’application de la CS en couche mince en psoriasis?

Answer 143

Pas vraiment applicable en psoriasis car peau déjà épaissit