5. Mechanical ventilation

Question 1

Indicaties voor PPV (positive pressure ventilation) (7)

Answer 1

• Ventilatie probleem: spier dysfunctie (uitputting, borstwandafwijkingen, neuromusc), verminderde ventilatoire drive, obstructie/weerstand
• Oxygenatie probleem: refractaire hypoxemie, PEEP
• Work of breathing: shock, uitputting, ernstige acidose
• Sedatie/NMB
• Afname in systemische/myocardiale consumptie
• Hyperventilatie (hypocapnie) voor ICP+
• Recruiteren/atelectase voorkomen

Question 2

Werking NPPV (NIV)

Answer 2

• PSV (pressure support ventilation) + CPAP (continuous positive airway pressure)
• PSV = IPAP (inspiratory positive airway pressure)
• CPAP = EPAP (expiratory positive airway pressure) -> geen ventilatie
• Effect: afname WOB, + oxygenatie/ventilatie, non-invasief

Question 3

Indicatie NIV

Answer 3

• Hypoxisch falen: cardiogeen pulmonair oedeem (hartfalen) indien HD stabiel, ARF bij pneumonie, ARF bij immunodef
• Hypercapnisch falen: COPD, astma, ARF bij CF

Question 4

Contra-indicatie NIV

Answer 4

• niet coöperatief/tolereert, veel secreties, braken, post arrest, HD instabiel
• M.I., hoge GI bloeding, ernstige hypoxemie, aangezicht letsel

Question 5

Initiëren NIV

Answer 5

• VERTRAAG NIET INTBUATIE
• Rechtop (>45)
• Spontaan, maximum trigger, FiO2 100%, EPAP 4-5; IPAP 10-15. AF >6/min
• IPAP >20 -> maag distensie

Question 6

Assessment NIV

Answer 6

• Start 1-2h -> beoordeel effect
• Tenminste verbeterende trend -> binnen 4-6h behalen behandeldoelen -> continueren NIVV
• Indien anders –> INTUBATIE

Question 7

Wel/niet intuberen (3)

Answer 7

• Falen van luchtweg (behouden of beschermen)
• Behalen van doelen (oxygenatie, ventilatie, metabool, WOB)
• Verslechtering <24-48h

Question 8

Inspiratie

Answer 8

• Sluiten van exhalatie kleppen, hoeveelheid gas ahv volume, druk, flow

Question 9

Cycling

Answer 9

Eind inspiratie - expiratie (geen pauze bij spontaan) ahv tijd, volume, afname flow

Question 10

Triggering

Answer 10

Eind expiratie - inspiratie
Assisted: geïnitieerd door patiënt
Controlled: gedwongen op vaste AF

Question 11

Volume-cycled breath (volume assist-control breath)

Answer 11

• Preset TV (unless peak-pressure+)
• Flow-rate setting (square, decelerating, sine) = length of I
• Change in compliance -> change Ppeak (to maintain TV)

Question 12

Time-cycled breath (pressure assist-control breath)

Answer 12

• Constant pressure (square pressure waveform, decelerating flow)
• Set time
• Variable flow/TV
• Changes compliance -> change TV

Question 13

Flow-cycled breath (pressure support breath)

Answer 13

• Spontaan, support met preset druk
• Zelfstandig AF, TV
• Beëindigen inspiratie na <25% flow

Question 14

Assist-control ventilatie (ACV)

Answer 14

• Volume of druk gestuurd
• Minimale AF instellen + zelf triggeren
• Afname WOB, cave asynchroniciteit, flow-rate niet adequaat

Pro: patient gestuurde support, - WOB; volume (garantie Vt), druk (limitatie Ppeak, variabele flow)
Con: Forse inspiratoire druk; bij druk -> wisselende Vt

Question 15

Pressure-support ventilatie (PSV)

Answer 15

• Druk gestuurd
• Flow-cycled (switch bij <25% flow)
• Patient gestuurd VT, duur inspiratie, flow-rate
• AF indicatie over oxygenatie/ventilatie -> aanpassen druk

Pro: comfort, betere interactie, - WOB
Con: Apneu alarm -> triggeren, wisselende tolerantie

Question 16

Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

Answer 16

• Volume of druk gestuurd
• Minimale frequentie -> bovenop eigen AF
• Kan met of zonder pressure support op eigen ademhaling
• Cave toename WOB

Pro: minder cardiovasc effect
Con: + WOB

Question 17

Controlled Mechanical Ventilation (CMV)

Answer 17

• Volume of druk gestuurd
• Alle AF vast
• Sedatie of verslapping

Pro: volledige rust WOB
Con: sedatie/NMBA, flinke HD effecten

Question 18

CPAP/Weaning

Answer 18

• CPAP met evt pressure support
• Volledig spontaan
• Vaak gebruikt bij weaning

Question 19

Instellingen

Answer 19

• Start met AC (meestal volume)
• 6-8ml/kg IBW TV
• FiO2 100% -> binnen 24h <50% FiO2
• AF <30/min

Question 20

Inspiratoire druk

Answer 20

• Ppeak: sum van druk voor overtreffend weerstand/compliantie
• Pplat: na inspiratoire hold (0,5-1s) = flow weg en dynamische druk component weg -> druk over de longwand. – pplat -> minder PEEP, minder Vt, geen auto-PEEP
• Auto-PEEP: korte expiratie, accumulatie van gas. Kijk naar flow-curve (terug naar 0). Hoge PEEP: - veneuze return (afname preload), hypotensie, hypercapnie (Vd), slechte oxygenatie. – autopeep –> - AF, - Vt, + flow rate (toename druk), square waveform (snellere Vt)

Question 21

ARDS (acute respiratory distress syndrome)

Answer 21

• Afname compliantie –> hoge Pplat en Ppeak
• Kleinere Vt (4-6ml/kg), Pplat <30mmHg = longprotectief
• Permissive hypercapnia
• Shunt -> hypoxemie –> PEEP (8-15cm)

Question 22

COPD/Astma

Answer 22

• Ondersteunen oxygenatie/ventilatie totdat probleem is verholpen
• Hoge Ppeak (sputum, bronchoconstrictie), normale Pplat
• Risico auto-PEEP (controleren middels I:E ratio
• Vt 6-8ml/kg, normo-pH

Question 23

Asymmetrische longziekte

Answer 23

• Aspiratie, contusie, pneumonie
• Vt primair naar gezonde long -> distensie en schade EN meer V/Q mismatch (shunting)
• Gezonde long down(zwaartekracht perfusie)

Question 24

Hartaandoening

Answer 24

• Minder ademarbeid = minder O2 consumptie = meer beschikbaar voor myocard
• Longoedeem -> afname preload door positieve druk, afname afterload LV => afname CO, afname O2 consumptie myocard

Question 25

Hypotensie na initiatie ventilatie

Answer 25

• Spanningspneumothorax (tensiedaling direct na starten)
• Positive intrathoracale druk
  Rechts: afname preload (druk grote vaten), toegenomen pulmonair vaatbed weerstand (toename RV afterload) => afname RV slagvolume
  Links: afname preload (- pulm vaatweerstand), afname afterload (intrathoracale druk aorta/LV transmurale weerstand) => afname LV slagvolume
• Auto-PEEP: intrathoracale druk -> hypotensie
• Acuut MI: stress voor intubatie en door intubatie