4- Physiologie rénale 3 COPY Flashcards
Composantes de l’acidification urinaire
1) Réabsorption indirecte des bicarbonates filtrés.
2) Régénration de 70 mEq de nouveau bicarbonates non filtrés permettant excrétion définitive de 70 mEq d’ions hydrogènes dans l’urine sous forme d’acidité titrable et d’ammonium.
La sécrétion de protons dans la lumière tubulaire doit être égale à la somme des bicarbonates filtrés et des bicarbonates regénérés par les reins pour neutraliser la génération extrarénale d’acides fixes ou non volatils.
Pourquoi? Parce qu’on veut maintenir le pH dans les limites de la normale dans le rein (il ne supporte pas l’acidité. Estomac est le seul organe qui peut).
Forme des ions H excrétés
- Très petite fraction d’ions hydrogènes excrétés sous forme libre. (chaque L d’urine avec un pH de 5,0 ne contient que 0,01 mEq d’ion hydrogène).
-
Très grande majorité de manière tamponnée:
30 mmol sous forme d’acidité titrable avec les tampons phosphates (filtrés au niveau des glomérules).
40 mmol liés au tampon ammoniac (sécrété dans la lumière tubulaire).
Qu’est-ce que l’acidité nette?
Acidité nette (excrétion totale des ions dans l’urine) = Acidité titrable + ammoniurie -excrétion (normalement minime) de bicarbonate.
Mécanisme de l’acidité titrable
Ions H sécrétés dans la lumière tubulaire et tamponnés par le phosphate monohydrogène (HPO4) filtré forme du phosphate dihydrogène (H2PO4).
Quand commence la formation d’acidité titrable dans les tubes urinaire
La formation d’acidité titrable commence aussitôt que le pH intratubulaire diminue, la chute la plus significative survenant au niveau du tubule collecteur.
Facteurs de l’acidité titrable
(1)Excrétion urinaire du tampon phosphate et (2)acidité du pH urinaire représentent les deux facteurs les plus importants dans la génération de l’acidité titrable.
Tampon le plus important
Phosphate à cause de son pKa à 6,8 et de son excrétion urinaire quantitativement importante.
Les autres tampons n’apportent qu’une contribution minime.
Comment se fait l’amniogenèse rénale?
Amniogénèse rénale = production d’ammonium (NH4) par les reins
Surtout à partir de l’aa glutamine contenant 2 goupements NH2.
Cet aa peut entrer dans la cellule tubulaire rénale soit par transport luminale(réabsorption de glutamine filtrée) soit par transport basolatéral (extraction du sang).
Destins de l’ammonium produit dans la ¢ tubulaire rénale
- 2/3 retournent au sang veineux rénal et ne contribuent pas à l’acidification urinaire puisqu’ils sont transformés au niveau du foie (en urée cours 5)
- 1/3 sécrété dans la lumière tubulaire, et excrétée dans l’urine sous forme de NH4 et contribue à l’acidification et réabsorption de nouveaux bicarbonates.
Purquoi il est impossible de ne pas avoir de tampons phosphates et d’ammonium dans l’urine?
Excrétion de 70 mEq d’ions H sous forme libre pourrait se faire de deux façons:
1) En diminuant considérablement le pH urinaire à des valeurs voisines du pH 1 du liquide gastrique; pas possible parce que les voies urinaires sont beaucoup moins résistances à l’acidité que la paroi de l’estomac avec sa couche protectrice de mucus.
2) En augmentant le débit urinaire; mais excrétion nécessiterait le volume de 7 000 L d’urine par jour à pH 5.
DONC, CE SERAIT IMPOSSIBLE SANS LES TAMPONS PHOSPHATES ET AMMONIUM QUE NOUS SÉCRÉTONS DANS L’URINE.
Que fait les reins contre l’acidose (surproduction d’Acide)
Augmente à la fois la production d’ammonium par les ¢ tubulaires proximales et son emprisonnement sous forme de NH4+ dans le liquide acide du tubule collecteur médullaire.
Durant l’adaptation rénale à l’acidose, l’augmentation de la production rénale d’ammonium et de l’excrétion urinaire d’ammonium représente à peu près le seul mécanisme de défense, car contribution de l’acidité titrable est déjà presque maximale.
Qu’entraine une insuffisance rénale chronique au niveau du pH?
Dans l’insuffisance rénale chronique sévère, il y a une baisse considérable de la population de néphrons et c rénales.
Conséquence : baisse de production d’ammonium et son excrétion dans l’urine.
Bilan externe en ions hydrogène est donc +, puisque la production normale d’acides fixes dépasse alors leur excrétion urinaire diminuée. La rétention d’acide diminue la concentration plasmatique de bicarbonate et le pH sanguin et entraine ainsi une acidose métabolique.
Réabsorption d’urée au tubule proximal
50% de l’urée y est réabsorbée.
Passive selon un gradient de concentration (réabsorption se fait de la lumière tubulaire vers la lumière capillaire).
Réabsorption de l’eau qui hausse la concentration de l’urée dans le liquide tubulaire et par conséquent le gradient favorable de concentration entre la lumière tubulaire et la lumière capillaire
Variation de réabsorption nette d’urée selon le volume urinaire
Antidirurèse: la plus grande réabsorption d’eau élève d’avantage la concentration d’urée dans le liquide tubulaire et augmente ainsi sa réabsorption passive.
En diurèse aqueuse, il y aurait diminution de la réabsorption passive d’eau et d’urée.
Pourquoi le patient déshydraté augmente-t-il rapidement et de façon marquée sa concentration sanguine d’urée meme si insuffisance rénale aigue prérénale est assez modeste
Déshydratation=manque de liquide dans l’org, donc …
- Réabsorption rénale eau accélérée, augmentant concentration de l’urée dans la lumière tubulaire et gradient de concentration.
- Réab passive d’urée augmente aussi, d’ou la hausse de concentration d’urée sanguine et pk il faut tjrs éliminer une déshydratation chez patient dont élévation urée est beaucoup plus grande que la hausse de la créatinine plasmatique.
Que se passe avec l’urée au niveau de la médullaire
L’urée est recyclée avec sécrétion dans principalement les branches ascendantes fines de l’anse et réabsorption dans principalement le tubule collecteur médullaire interne via transporteurs UT1 et UT2.
Ce recyclage contribue à la génération et maintien de l’interstice médullaire hypertonique essentiel au mécanisme de concentration urinaire.
Clairance de l’urée
Au final, la clairance de l’urée n’est que de 50% du débit de filtration glomérulaire, car 50% de l’urée est réabsorbée.
Manipulation rénale du glucose
Normalement les glucides filtrés sont complètement réabsorbés d’où leur absence dans l’excrétion urinaire. Parce que sinon on perdrait 720 kcal de glucose par jours
Réabsoprtion tubulaire du glucose.
Cotransporté avec le Na (sodium) à travers la membrane luminale, glucose est réabsorbé activement contre un gradient de concentration dans le sang.
Ce transport actif est secondaire à NaK-ATPase
La réabsorption du glucose s’effectue grâce au travail coordonné de cotransporteurs à la membrane apicale du tubule proximal (SGLT1 et SGLT2) et transporteur passif à la membrane baslatérale (GLUT2)
RÉABSORPTION PRESQUE EXCLUSIVEMENT DANS LE PREMIER QUART DU TUBULE PROXIMAL.
Par quoi est limitée la réabsorption du glucose dans le tubule proximal?
Limitée par la Tm du glucose, soit la capacité de réabsorption tubulaire maximale de 375mg/minute.
Réabsorption est saturable si concentration plasmatique de glucose (normalement à env. 5 mmol/L) dépasse 10 à 15 mmol/L: glycosurie.
Symptomes caractéristiques du diabète de type 1
Polyurie, polydipsie, polyphagie. (PPP).
Traitement du diabète type 2=inhibiteurs de SGLT2. (qui inhibe la réabsorption du glucose donc on pisse du sucre)
Manipulation rénale des aa
Cotransportés avec le Na à travers la membrane luminale, puis réabsorbés activement contre un gradient de concentration.
Ce transport actif est aussi secondaire à NaK-ATPase (comme la réabsorption tubulaire du glucose).
Réabsorption rénale des aa est limitée par
Réabsorption des aa est limitée par un (réabsorption tubulaire maximale) Tm et se fait complètement au niveau du tubule proximale à l’aide de plusieurs systèmes stéréospécifiques, ceux des aa monocarboxyliques (neutres), diaminés (cationiques), dicarboxyliques (anioniques).
Que se passe durant le syndrome de Fanconi?
Les ¢ proximales tubulaires sont empoisonnées par diverses substances toxiques endogènes ou exogènes.
On observe une (1)aminoacidurie (pisse des aa) et une (2)excrétion urinaire de glucose, de phosphate et de bicarbonate
Filtration, réab, sécrétion et excrétion de l’urate (ou acide urique)
- Filtration : urate (produit de dégradation final du catabolisme des purines) est filtré librement au glomérule.
- Réabsorption : urate est réabsorbée activement surtout au niveau du tubule proximal. L’expansion de volume du LEC (liquide extracellulaire) diminue la réabsorption proximale d’urate alors qu’une contraction l’augmente. Les uricosuriques (terminaisin en surique ou surie = pisse plus ) diminuent aussi la réabsorption d’urate et en augmentant l’excrétion.
- Sécrétion : puisque l’urate est aussi sécrété activement au niveau du tubule proximal, il y a transport bidirectionnel de cet anion organique. Cette sécrétion est inhibée par le lactate dont la concentration plasmatique est augmentée par l’ingestion de quantités importante d’alcool.
- Excrétion : excrétion urinaire d’urate ne représente qu’environ 10% de la quantité filtrée chez l’humain. Cette uricosurie est diminuée par plusieurs diurétiques qui inhibent la sécrétion d’urate et, en créant une contraction, en augmentent la réabsorption.
Pk le patient prédisposé aux crises de goutte les présente-t-il souvent après l’ingestion de quantités importantes d’alcool
Ce n’est pas l’alcool en soi qui en est responsable, mais son métabolisme hépatique générant du NADH, Ce NADH favorise la transformation du pyruvate en lactate dont la concentration s’élève dans le sang. Le lactate inhibe la sécrétion tubulaire d’urate au niveau des reins, et l’hyperuricémie qui en résulte entraine la crise de goutte
Comment se fait la manipulation rénale des ions divalents (Ca, phosphate et magnésium)
Filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire et excrétion urinaire d’une quantité équivalente à l’entrée nette dans les liquides de l’organisme
Pour avoir un bilan externe neutre
Quelle est la cause la plus importante de la diminution du calcium total chez les patient hospitalisés depuis plusieurs semaines à cause d’une condition médicale ou chirurgical débilitante
Malnutrition diminue rapidement la concentration plasmatique normale d’albumine de 40g/l à la moitié. Pcq 40% du Ca plasmatique total est lié à l’albumine, la calcémie diminue donc de 20% ( de 2,5 à 2 milimoles). Hypocalcémie reste cependant sans conséquences, puisque la concentration du calcium libre ou ionisé, celle qui est importante physiologiquement, demeure normale
Que fait le diurétique furosémide pour le Ca et que fait le CaSr (pas lié au furosémide)
Diurétique le l’anse de Henlé de la branche large qui réduit le voltage transépithéliale (est moins positif) et donc réduit la réabsorption de Ca
le CaSr Réduit la réabsorption du calcium
Qté de magnésium filtré excrété dans l’urine
3%, donc 97% est réabsorbé au niveau du tubule
Manipulation rénale du phosphore dans le tubule proximale et combien de phosphore est réabsorbé au niveau du tubule
- Principal site de réabsorption du phosphate (75%) et 85% au niveau du tubule
- À l’encontre de celle du calcium, cette réab est active à travers la membrane luminale contre un gradient électrochimique et passive à travers la membrane basolatérale selon un gradient électrochimique
- Le cotransporteur sodium-phosphate à travers la membrane luminale est actif secondaire à l’activité de la NaK-ATPase basolatérale
Facteurs influençant la réab et excrétion des ions divalents
Filtration glomérulaire: balance glomérulotubulaire
Volume du LEC (balance entre qté filtrée et réab maintient presque constante l’excrétion urinaire de Ca, phosphate et magnésium)
Diurétiques
Hormones
Calcémie, phospatémie et magnésémie
Équilibre acido-basique
Que sont les calciuriques
Furosémide augmente l’excrétion urinaire de Ca en inhibant sa réabsorption au niveau de la branche asc large de l’anse.
Utile dans le traitement de l’hypercalcémie
Que sont les anticalciuriques
Thiazides (diurétiques agissant au tubule distal) diminuent l’excrétion urinaire de ca en potentialisant l’effet de la PTH qui augmente la réab distale du Ca
Réduit hypercalciurie
La plupart des diurétique sont aussi ….. et comment est affectée l’excrétion urinaire de Mg par les diurétique
- La plupart des diurétiques sont phosphaturiques et magnésaturiques, un effet qui pourrait résulter en partie de l’inhibition de l’anhydrase carbonique
- Excrétion urinaire de magnésium est augmentée par la plupart des diurétiques de l’anse (le furosémide) et les diurétiques agissant au tubule distal (thiazides)
DONC EXCEPTION DU THIAZIDES AVEC LE CA QUI EST ANTICALCIURIQUES*
Que fait la PTH
Augmente la réab de calcium et celle de Mg au niveau de l’anse de Henlé.
Phosphaturique en inhibant la réab proximale et distale de phosphate
Vitamine D
Augmente la réabsorption rénale de Ca
Que fait une hausse de la concentration plasmatique de Ca, phosphate ou de Mg
- Augmente son excrétion urinaire en diminuant sa réabsorption tubulaire
- Au contraire, une baisse de la concentration plasmatique de l’un de ces trois ions divalents en augmente la réabsorption tubulaire en diminuant l’excrétion urinaire
Fonctions endocrine du rein
EPO et vitamine D
