4. Cushing, Addison, diabète insipide et énurésie nocturne

Question 1

Le SYNDROME de CUSHING résulte d’une ___ à long terme des glucocorticoïdes circulants.

Answer 1

Le SYNDROME de CUSHING résulte d’une AUGMENTATION à long terme des glucocorticoïdes circulants.

Question 2

Quelle est l’INCIDENCE du SYNDROME DE CUSHING ?

Answer 2

30/100 000

Question 3

Quelles sont les 2 étiologies du SYNDROME DE CUSHING ?

Answer 3

• ACTH-dépendante

– Environ 80 % des cas

– Maladie de Cushing (adénome hypophysaire) (80 %)

– Sécrétion ectopique d’ACTH (20%)

• Oat cell bronchique, tumeur carcinoïde

– Cp d’ACTH et de cortisol élevées

• ACTH-indépendante (primaire)

– Environ 20 % des cas

– Tumeur surrénalienne

• Adénome (60%), carcinome
• Iatrogénique

– Cp d’ACTH basse

Question 4

Quelles sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES du SYNDROME DE CUSHING ?

Answer 4

• Plus fréquent chez la femme
• Dx à considérer chez un patient avec :

– Hypertension artérielle

– Diabète

– Ostéoporose

• Fractures vertèbres, côtes
• Enfants

– Gain de poids et retard de la croissance

• Gain de poids (non spécifique (ns))
• Obésité centrale(ns)
• Visage lunaire (ns)
• Dépression et/ou psychose (ns)
• Faiblesse musculaire proximale
• Minceur de la peau
• Vergetures pourpres
• Hirsutisme
• Acné
• Ecchymoses
• Nocturie/polyurie
• Diminution de la libido et impuissance chez l’homme (65%)
• Oligoaménorrhée ou aménorrhée chez la femme (80%)
• Hypertension artérielle
• Diabète ou intolérance au glucose
• Infection

Question 5

Quelles sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES FRUSTRES de la maladie de CUSHING ?

Answer 5

– Pigmentation accentuée

– Perte de poids

– Hypokaliémie….faiblesse musculaire

– Sécrétion ectopique d’ACTH

Question 6

Comment diagnostique-t-on le SYNDROME DE CUSHING chez un individu normal?

Answer 6

– Diminution de la Cp du cortisol durant la journée

– Administration d’une faible dose de dexaméthasone

• Suppression de la Cp du cortisol (< à 50 nnmol/L)

Question 7

Comment diagnostique-t-on le SYNDROME DE CUSHING chez un individu ayant une SÉCRÉTION ECTOPIQUE D’ACTH ?

Answer 7

Pas de suppression même à la suite d’une administration de doses élevées de dexaméthasone

Question 8

Comment diagnostique-t-on le SYNDROME DE CUSHING chez un individu ayant une maladie hypophysaire avec sécrétion d’ACTH?

Answer 8

Suppression inadéquate du cortisol après administration d’une faible dose de dexaméthasone et au moins 50 % de suppression après une administration de doses élevées de dexaméthasone

Question 9

Quels sont les TRAITEMENTS du SYNDROME de CUSHING ?

Answer 9

• Chirurgie
• Radiothérapie
• Médicaments bloquant la stéroïdogénèse

– Métyrapone, kétoconazole, aminoglutéthimide

• Médicaments inhibant la sécrétion d’ACTH

– Antagonistes de la sérotonine, inhibiteurs de la GABA-transaminase

Question 10

Décrivez les 2 types de maladies d’ADDISON.

Answer 10

• Primaire

– Associée à une sécrétion déficiente d’aldostérone

• Complications métaboliques majeures
• Secondaire

– Sécrétion normale d’aldostérone (= manque d’ACTH)

Question 11

Quelles sont les ÉTIOLOGIES primaires de la maladie d’ADDISON ?

Answer 11

– Héréditaires

– Infections

– Iatrogénique

• Inhibiteurs de la stéroïdogénèse (métyrapone)
• Médicaments augmentant la clairance du cortisol (Barbituriques, phénytoïne, rifampicine)

– Hémorragies, métastases surrénaliennes, sarcoïdose, surrénalectomie

Question 12

Quelles sont les MANIFESTATIONS CLINIQUES de la MALADIE D’ADDISON ?

Answer 12

• Souvent non spécifique (apparition insidieuse)
• Fatigue, anorexie, nausées, diarrhées, perte de poids :

– Fréquents

• Douleurs épigastriques et abdominales, myalgies:

– Premières manifestations possibles

• Hypotension posturale

– Manifestation tardive particulièrement lors d’insuffisance surrénalienne primaire

• Hypotension en position couchée

– Manifestation tardive….crise surrénalienne

• Manifestations cliniques fluctuantes

– Situations de stress ou non

• Perte de poils chez la femme

– Déficience en androgènes surrénaliens

• Pigmentation excessive = « Maladie du bronzé »

– Insuffisance primaire avec augmentation secondaire d’ACTH

– Points de pression, cicatrices récentes, muqueuses, zones exposées au soleil

Question 13

Nommez des maladies auto-immunes associées à la MALADIE D’ADDISON en insuffisance surrénalienne primaire d’origine auto-immune.

Answer 13

• Vitiligo
• Anémie pernicieuse
• Diabète
• Hypothyroïdie

Question 14

Comment les RÉSULTATS de labo sont ANORMAUX chez ceux qui ont la maladie d’ADDISON ?

Answer 14

• Lymphocytose (augm. nb lymphocytes)
• Eosinophilie (augm. comptes eosinophiles)
• Hyponatrémie (primaire et secondaire)
• Hyperkaliémie (primaire) (en lien avec la déficience en aldostérone)
• Hypovolémie (dim. vol. plasma), insuf. rénale pré-rénale (fonctionnelle), acidose métabolique
• T4, T3 abaissées, TSH augmentée

Question 15

Décrivez les facteurs précipitants et les symtômes d’une INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE AIGUË.

Answer 15

• Facteurs précipitants
  
  • Infections, chirurgies, traumatismes
• Faiblesse, anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale
• Déshydratation, hypovolémie, hypotension

Question 16

Par quoi est caractérisé le DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 16

Caractérisé par une production anormalement élevée d’urine diluée causée par une diminution de la sécrétion ou une réduction de l’efficacité de l’hormone ADH ou vasopressine

Question 17

Quels sont les SYMPTÔMES du DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 17

Envie fréquente d’uriner, de l’énurésie (miction involontaire), de la nocturie, une soif importante et une augmentation considérable des apports liquidiens

Question 18

Normalement, lorsque les osmorécepteurs de l’hypothalamus détectent une osmolarité trop élevée dans le sang, ils envoient un influx nerveux au noyau supra-optique de l’____ afin qu’il produise de la ____ qui sera ensuite libérée par la neurohypophyse.

Une fois relâchée dans la circulation sanguine, la ___ se lie aux récepteurs situés sur les cellules des ____ ____.

Ceux-ci réagissent en réabsorbant une quantité plus importante d’___ qui retournera au niveau de la circulation sanguine. Ainsi, le volume urinaire ___ et l’urine est concentrée davantage.

Answer 18

Normalement, lorsque les osmorécepteurs de l’hypothalamus détectent une osmolarité trop élevée dans le sang, ils envoient un influx nerveux au noyau supra-optique de l’hypothalamus afin qu’il produise de la vasopressine qui sera ensuite libérée par la neurohypophyse.

Une fois relâchée dans la circulation sanguine, la vasopressine se lie aux récepteurs situés sur les cellules des tubules rénaux.

Ceux-ci réagissent en réabsorbant une quantité plus importante d’eau qui retournera au niveau de la circulation sanguine. Ainsi, le volume urinaire diminue et l’urine est concentrée davantage.

Question 19

Le DIABÈTE INSIPIDE peut être d’origine ___ ou ____.

Answer 19

Le DIABÈTE INSIPIDE peut être d’origine centrale ou néphrogénique.

Question 20

Expliquer le DIABÈTE INSIPIDE d’origine centrale.

Answer 20

L’hormone antidiurétique ne peut être produite en quantité suffisante à cause d’une destruction acquise ou innée de la neurohypophyse

Question 21

Expliquer le DIABÈTE INSIPIDE d’origine néphrogénique.

Answer 21

La vasopressine est présente dans le sang en quantité normale, mais les reins sont incapables de répondre à ses effets.

Question 22

Quelle est la CAUSE SECONDAIRE de diabète insipide ?

Answer 22

Polydipsie primaire

Question 23

Expliquer la POLYDIPSIE primaire comme cause secondaire de DIABÈTE INSIPIDE.

Answer 23

– Dans certains cas, il peut s’agir d’un dérèglement du mécanisme de la soif qui entraîne un besoin constant de s’hydrater (DI dipsogénique).

– Dans d’autres cas, les patients ont une polydipsie primaire causée par un problème psychiatrique:

• potomanie comme cause de DI.

Question 24

Quelles sont les 3 étapes du DIAGNOSTIC du DIABÈTE INSIPIDE néphrogénique ?

Answer 24

1) la mesure de l’osmolalité urinaire permet d’identifier rapidement la présence d’un DI
2) Le test de privation d’eau
3) effectuée immédiatement après le test de privation d’eau seulement si les résultats ont permis d’exclure une polydipsie primaire

Question 25

Comment la MESURE de l’OSMOLARITÉ URINAIRE permet d’identifier rapidement la présence d’un DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 25

Lorsque l’osmolalité urinaire est inférieure à 200- 300 mOsml/kg et que le patient présente de la polyurie, il est fort probable qu’il s’agisse d’un DI.

La polyurie est définie par un volume urinaire supérieur à 3 litres par 24 heures ou supérieur à 40 mL par kg de poids corporel.

Question 26

Comment le TEST DE PRIVATION D’EAU permet d’identifier rapidement la présence d’un DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 26

– consiste à restreindre les apports en eau pendant quelques heures (entre 4 et 18 heures) et à comparer de façon répétée l’osmolalité urinaire et sérique ainsi que le sodium urinaire et plasmatique aux valeurs de base afin d’exclure un diagnostic de polydipsie primaire.

– Chez les gens qui ont une polydipsie primaire, l’osmolalité urinaire augmentera de deux à quatre fois par rapport à la valeur de base après le test de privation d’eau, ce qui montre qu’ils ont une bonne capacité de concentrer leurs urines.

– En présence d’un DI central ou néphrogénique, le rapport osmolalité urinaire/osmolalité plasmatique est inférieur à 1,5 à la fin du test de déshydratation. En effet, l’urine demeure diluée, ce qui diminue la valeur du chiffre au nominateur et le patient devient déshydraté, ce qui augmente la valeur du chiffre au dénominateur

Question 27

Comment l’ADMINISTRATION DE VASOPRESSINE permet d’identifier rapidement la présence d’un DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 27

– Elle sert à déterminer s’il s’agit d’un DI néphrogénique ou central. Elle consiste à administrer cinq unités de vasopressine par la voie souscutanée ou 1 ug de desmopressine et à mesurer environ une heure plus tard l’osmolalité sérique et urinaire.

– Si l’osmolalité urinaire augmente de plus de 50 % à la suite de l’administration de vasopressine, il faut conclure que la cause du DI est centrale. Au contraire, si l’osmolalité urinaire demeure stable ou augmente de moins de 10 % après l’administration de la vasopressine, il s’agit plutôt d’un DI néphrogénique.

Question 28

Comment la prise chronique de LITHIUM peut causer un DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 28

– La prise chronique de lithium peut entraîner différents types de dommage rénal comme une acidose tubulaire rénale et une insuffisance rénale progressive, mais le plus commun est sans aucun doute le DI néphrogénique.

– Environ 55 % des patients qui reçoivent du lithium de façon prolongée développeront un défaut de concentration des urines, 20 % à 40 % des patients présenteront une polyurie symptomatique et environ 12 %, un diabète néphrogénique franc.

– Puisque le lithium est utilisé assez fréquemment, il est devenu une des causes les plus importantes de DI néphrogénique. Le DI peut demeurer irréversible après l’arrêt du lithium, car les symptômes peuvent persister à différents degrés d’intensité.

– Le mécanisme par lequel le lithium entraîne le DI n’est pas totalement élucidé puisque plusieurs éléments semblent impliqués.

Question 29

Expliquer les mécanismes de toxicité du LITHIUM.

Answer 29

– le lithium pourrait réduire la réponse à la vasopressine en inhibant l’adénylate cyclase et la formation d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) dans les cellules du tubule collecteur.

– La réduction de l’expression des aquaporines au niveau de la membrane apicale du tubule collecteur entraînerait donc une diminution de la capacité à concentrer les urines.

– Lorsque le lithium est cessé, il semble que la diminution de l’expression des aquaporines 2 soit renversée seulement partiellement, ce qui expliquerait la récupération lente de la capacité des reins à concentrer les urines

Question 30

Nommez 2 médicaments qui peuvent causer un DIABÈTE INSIPIDE NÉPHROGÉNIQUE acquis.

Answer 30

• Dexaméthasone
• Lithium
• Amphotéricine B
• Déméclocycline
• Dopamine
• Hypercalcémie chronique
• Ifosfamide
• Ofloxacine
• Orlistat

Question 31

Quels sont les CHOIX DE TRAITEMENT pour le DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 31

– Desmopressine, analogue de l’ADH (médicament de première ligne pour DI central)

– Autres traitements, comme la chlorpropamide, la carbamazépine, les diurétiques thiazidiques et les anti- inflammatoires non-stéroïdiens.

– Une diète faible en Na (restriction hydrique ± diurétique thiazidique = inhibiteur transport NaCl tube contourné distal)

– Effet antidiurétique paradoxal des thiazides par déplétion en sodium (bloquent transporteur NaCl, perte d’eau et de Na induisant une hypovolémie modérée, qui est ensuite compensée par une réabsorption d’eau)

Question 32

Comment les THIAZIDES peuvent aider pour le DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 32

1) Quantité anormalement élevée d’urine diluée → ADH absent ou inefficace
2) Hypernatrémie causée par la déshydratation (centrale ou néphrogénique) → les patients prennent de grandes quantités d’eau.. ce qui augmente l’absorption du Na+
3) Permet également d’augmenter modérément la sécrétion de K+
4) l’ADH → stimule les aquaporines 2 (réabs. d’eau). Patho: dim. du # des aquaporines ou de leur efficacité
5) Les diurétiques (thiazides), en réduisant le volume extracellulaire rénale, induisent une hypovolémie modérée (dim. Taux de filtration glomérulaire) → favorisent la réabsorption de sodium et d’eau par les tubules proximaux (moins de liquide atteint le néphron distal = Augm. la conservation des liquides)

Question 33

Comment les AINS peuvent aider pour le DIABÈTE INSIPIDE ?

Answer 33

Les AINS peuvent être employés pour leur effet rapide sur la polyurie. Le mécanisme d’action n’est pas complètement élucidé, mais il semble que l’inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales soit impliquée. En effet, la réduction des prostaglandines diminue le taux de filtration glomérulaire. Il en découle donc un plus petit volume urinaire qui se rend aux tubules distaux et une plus faible quantité d’eau éliminée dans les urines.

Question 34

Qu’est-ce que l’ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 34

– L’énurésie nocturne primaire désigne des mictions involontaires pendant la nuit, à un âge où la propreté est généralement acquise.

– L’énurésie est dite primaire lorsque le patient n’a jamais réussi à contrôler sa vessie, et secondaire lorsque l’incontinence se déclare de nouveau après au moins six mois de continence.

Question 35

On ne devrait pas dire qu’un enfant est énurétique à moins qu’il se mouille régulièrement (plus de ___ fois par semaine) après l’âge de __ ans.

Answer 35

On ne devrait pas dire qu’un enfant est énurétique à moins qu’il se mouille régulièrement (plus de deux fois par semaine) après l’âge de cinq ans.

Question 36

L’énurésie nocturne primaire est plus courante chez les ____. On l’observe chez 10 % à 15 % des enfants de cinq ans et chez 6 % à 8 % de ceux de huit ans, et il chute à 1 % ou 2 % à 15 ans.

Answer 36

L’énurésie nocturne primaire est plus courante chez les garçons. On l’observe chez 10 % à 15 % des enfants de cinq ans et chez 6 % à 8 % de ceux de huit ans, et il chute à 1 % ou 2 % à 15 ans.

Question 37

– L’énurésie nocturne primaire devrait être considérée comme une variation du _______.

– Elle peut s’associer à des structures de sommeil profond. Les troubles affectifs et comportementaux ne sont pas des facteurs ___, mais ils peuvent influer sur l’issue des traitements.

Answer 37

– L’énurésie nocturne primaire devrait être considérée comme une variation du développement normal du contrôle de la vessie.

– Elle peut s’associer à des structures de sommeil profond. Les troubles affectifs et comportementaux ne sont pas des facteurs causatifs, mais ils peuvent influer sur l’issue des traitements.

Question 38

Quelle est l’ÉTIOLOGIE de l’ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 38

– Causes multiples:

• Problèmes psychologiques, de sommeil
• Cystite (inflammation de la vessie)
• Constipation

– Deux gènes sur les chromosomes 12 et 13 ont été isolés dans certaines familles d’énurétiques

• rôle réel incertain

Question 39

Quels sont les TRAITEMENTS de l’ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 39

• Desmopressine
• Oxybutinine (anticholinergique pour contrôle vessie)
• antidépresseurs tricycliques (imipramine et clomipramine), Contre Indiqué chez les enfants

Question 40

Quelles sont les MESURES NON PHARMACOLOGIQUES de l’ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 40

• Règles hygiéno-diététiques et abord comportemental
• Systèmes d’alarme

Question 41

VF

Les enfants qui ne se sentent pas dérangés par l’énurésie nocturne primaire ne devraient pas être traités.

Answer 41

VRAI

Question 42

Quel est le traitement le plus efficace de l’ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 42

Le conditionnement au moyen d’un système d’alarme constitue le traitement le plus efficace, mais il garantit un succès à long terme chez moins de 50 % des enfants. Les alarmes seraient peut-être le traitement de choix le plus pertinent dans les cas d’énurésie nocturne primaire d’enfants plus âgés provenant de familles très motivées.

Question 43

Quand la pharmacothérapie à l’acétate de desmopressine a sa place en ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 43

Dans des situations particulières, comme lors d’un séjour au camp ou d’une nuit chez un copain ou lorsque le système d’alarme n’est pas pratique ou pas efficace.

Question 44

Que faut-il s’assurer lorsqu’on prend de l’acétate de DESMOPRESSINE ?

Answer 44

Il faut s’assurer de ne pas consommer de liquide pendant l’heure précédant et les huit heures suivant la prise d’acétate de desmopressine.

Question 45

Autre que la DESMOPRESSINE, quel médicament peut être utilisé avec prudence en cas d’ÉNURÉSIE NOCTURNE ?

Answer 45

Dans des situations difficiles, le chlorhydrate d’imipramine peut être utilisé avec prudence, mais il exige des explications consciencieuses à des parents fiables au sujet du danger de surdose. La plupart des enfants n’ont pas besoin de prendre de chlorhydrate d’imipramine.

Question 46

VF

Il est recommandé d’avoir un système de récompense et le lever pendant la nuit pour traiter l’ÉNURÉSIE NOCTURNE.

Answer 46

FAUX

Ils ne devraient pas être recommandés sans évaluation préalable attentive des effets secondaires potentiels et une discussion avec les parents.