3.Malformatii nazale

Question 1

Malformatii congenitale ale piramidei nazale

Answer 1

• fata se dezvolta din 9 muguri embrionari  incidenta malformatiilor este crescuta;
  Malformatie incompatibila cu viata este arhinia (lipsa nasului) - rar intalnita;
  Malformatii compatibile cu viata sunt frecvente si sunt de diferite grade:
  1. Despicatura oblica a fetei si a nasului - este rara fata de despicatura transversala cand comisura
  bucala ajunge la nivelul tragusului  macrostomia;
  2. Despicatura mediana (verticala) a fetei si a nasului – se manifesta prin hipertelorism cu sau fara
  despicatura fetei si fara a insoti un meningoencefalocel; capul ia aspect de ,,buldog”, proboscis sau chiar nas dublu
  – se trateaza printr-o interventie chirurgicala estetica;
  3. Fistulele nazale (mediane) - sunt situate mai ales la nivelul dosului nasului, in zona etmoidala sau la
  nivelul glabelei; prin fistule se scurge un lichid purulent cu celulele descuamate, secretie galbuie, rau mirositoare;
  uneori sunt inchise cu aspect de chist sau pot ajunge pana la nivelul lobului nasului;
  4. Chistele dermoide – contin incluziuni ectodermale (fir de par, magma, celule descuamate) fiind
  localizate la nivelul dosului nasului sau la nivelul regiunii frontale;
  5. Glioamele = tumori solide, situate la nivelul dosului nasului sau la nivelul regiunii frontale; se trateaza
  chirurgical;

Question 2

Malformatii congenitale ale foselor

Answer 2

1. Meningocelul sau meningoencefalocelul = prolaps (herniere) de substanta nervoasa in fosele nazale prin
   dehiscenta lamei ciuruite a etmoidului;
   - se confunda adesea cu polipii nazali si apare datorita lipsei de coalescenta a neuroporului in saptamana a 3-a
   embrionara cand se produce un prolaps de meninge sau de meninge si encefal in una sau in ambele fose nazale;
   - diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, CT, RMN, radiografie simpla sau cu substanta de
   contrast;
   - tratamentul este chirurgical si consta in reducerea meningocelului sau a meningoencefalocelului, osteoplastie sau
   plastie cu placa, corectia hipertelorismului;
2. Stenoza si atrezia narinara - poate fi congenitala, dar si dobandita in urma unor traumatisme sau a unor
   afectiuni inflamatorii cu evolutie grava; tratament chirurgical;
3. Atrezia coanala – o malformatie congenitala sau dobandita in urma unor traumatisme;
   - clinic, afectiunea poate fi:
    bilaterala (depistata imediat la nastere pentru ca determina asfixia nou-nascutului la incercarea de a-l
   alimenta; numai introducerea pipei Mayo salveaza viata pacientului)
    unilaterala (depistata intamplator)
   - este mai frecventa la fetite, avand un caracter ereditar si poate fi:
    membranoasa
    osoasa
   - diagnosticul pozitiv se pune pe baza rinoscopiei anterioare sau posterioare, endoscopiei nasului si rinofaringelui,
   radiografiei simpla sau cu substanta de contrast, CT, probei stiletului;
   - manifestari clinice: rinoree purulenta de partea afectata, lipsa respiratiei pe nara afectata, rinolalie inchisa,
   anosmie;
   - tratament chirurgical  perforarea membranei care provoaca atrezie sau indepartarea lamei osoase urgent cand
   este bilaterala prin mijloace mecanice sau cu laserul dupa o prealabila intubatie sau traheostomie la nou-nascut;
   - daca sugarul se adapteaza la respiratia orala si poate inghiti interventia se amana dupa varsta de 1an;
   - restul malformatiilor nu constituie urgenta  se corecteaza chirurgical dupa 18-20 de ani;

Question 3

Malformatii dobandite ale piramidei

Answer 3

Clasificare dupa agentul etiologic:
1. malformatii posttraumatice:
 obstetricale (prin aplicare de forceps sau distocii de bazin)
 prin cadere – frecvente la copil
 in urma accidentelor auto, a unor muscaturi sentimentale, de animale
2. malformatii postobstructie nazala prelungita (facies adenoidian – apare la cei cu adenoidita cronica
hipertrofica, ,,copii mucosi”, eczeme din cauza secretiei de mucus, facies retractat fara pometi, nasul alungit si
mezoliniar stramtat, dinti superiori in prognatism si prost implantati, bolta palatina ogivala, torace gracil si in
carena, aprosexie (lipsa de atentie), enurezis nocturn, aspect de copii prosti);
3. malformatii in urma unor boli inflamatorii distructive sau posttumorale: sifilis (nas in sa pt ca distruge
osul), TBC (nas in cioc de papagal, alungit distruge cartilajul), lepra (nas leonian), rinosclerom;
Tratament – etiologic; cand boala este stabilizata se face tratamentul chirurgical estetic;

Question 4

Malformatii dobandite ale septului

Answer 4

1. creste, pinteni, ingrosare
2. perforatia septului
3. malformatia in forma de C sau S
4. Deviatia de sept nazal – este patologica atunci cand genereaza sinuzite, rinite repetate, otite, rinofaringite,
   laringite;
   13
   - tratamentul - este chirurgical dar de regula nu se opereaza inainte de 18 ani pt ca provoaca tulburari de dezvoltare
   intre piramida nazala si facies  dismorfie nazofaciala;
   – in caz de traumatism  obstructie nazala uni sau bilaterala;

Question 5

Traumatismele piramidei nazale Etio + clasif

Answer 5

Etiopatogenie:
1. accidente de circulatie sau munca
2. agresiuni, cadere, arsuri
3. traumatisme din sporturi
Clasificare dupa tipul de leziune:
1. leziuni inchise – leziuni sunt acoperite de tegumente
2. leziuni deschise – expuse mediului extern
3. fracturi (simple sau asociate)
Clasificare dupa timpul scurs de la producerea leziunii:
1. recente
2. tardive
Clasificare dupa gravitate:
1. usoare
2. medii
3. grave

Question 6

Traumatismele piramidei nazale forme

Answer 6

1. Leziuni usoare: contuzii, echimoze, epistaxis usor, tumefactie;
2. Leziuni medii:
    fracturi ale oaselor proprii nazale fara deplasare
    fractura verticala de tip Chevalet (cu deplasarea septului cartilaginos)
    fractura cu disjunctie controvomeriana
3. Leziuni grave:
    epistaxis masiv
    fractura orizontala inferioara tip Guerin – portiunea bucala a osului maxilar se desprinde de masivul
   facial
    fractura orizontala mijlocie tip Le fort I – se desprinde osul maxilar  disjunctie craniofaciala joasa
    fractura orizontala superioara tip Le fort II – se desfac oasele masivului facial de craniu  disjunctie
   craniofaciala superioara cu fractura vomerului
    disjunctii mediosagitale (intermaxilare) si laterosagitale
    fracturi verticale: Bassereau, Walter, Huet
    fracturi combinate
    barotraumatisme = fracturi in urma unei insuficiente respiratorii nazale cand presiunea din sinus este
   mai mare decat cea externa; ex: scufundatori, decompresiune brusca la saritura cu parasuta;
    traumatismele globului ocular cu fracturi orbitare – apar cand se exercita o presiune pe globul ocular 
   protruzia globului ocular in sinus;

Question 7

Traumatismele piramidei nazale manif clinice

Answer 7

e - indiferent de tipul de traumatism simptomatologia este de la simpla la complexa:
1. soc trigeminal cu sincopa cardio-respiratorie reflexa din cauza durerii
2. durere subiectiv si la palpare
3. epistaxis
4. scurgere de LCR (=rinolicvoree)
5. modificarea formei piramidei nazale
6. obstructie nazala datorita unui hematom septal inchistat sau unei luxatii de sept nazal
7. crepitatii aeriene
8. cracmente osoase
9. subfuziuni sangvine
14
10. edem local
11. excoriatii
12. hematoame cu diverse localizari
- diagnostic pozitiv – se pune pe baza examenului clinic si a examenului radiologic simplu sau cu substanta de
contrast in diferite incidente, CT, IRM;
- in caz de fracturi complexe se solicita consult neurologic sau neurochirurgical;
- in caz de fracturi orbitare se solicita consult oftalmologic;
- in caz de fractura de os malaro-zigomatic se solicita consult oro-maxilo-facial;

Question 8

Tratamentul unei fracturi de piramida

Answer 8

Tratamentul unei fracturi:
1. combaterea durerii si a tulburarilor vitale (soc, hemoragie, asfixie);
2. reducerea fracturii – repunerea piramidei se face cel mai bine in primele 3h dupa traumatism cand durerea este
mai putin accentuata; daca repunerea piramidei se face dupa 3h de la accident  se efectueaza sub anestezie
generala;
- in caz de fractura simpla reducerea se face digital dupa o preanestezie locala iar in fracturile complexe reducerea
se face numai sub anestezie generala;
- reducerea se face cu un elevator si cu ajutorul degetelor se reaseaza oasele cu 1mm mai mult pt ca tendinta
calusului este de a se retrage;
- sutura primara se face pana la 24h dupa accident; dupa 24h sutura plagii se face sub protectie de antibiotice;
3. contentia se face endonazal cu mese imbibate in antibiotic si extern cu placa metalica sau gipsata care se
suspenda dupa 5-7zile;
- calusul osos definitiv se formeaza dupa 1-1,5luni in functie de varsta, leziune, repunere corecta;
- de obicei se resoarbe iar cand nu se resoarbe formeaza exostoze;

Question 9

Traumatismele septului

Answer 9

1. Luxatia septului sau fractura septului
2. Hematomul septal = o colectie sero-sangvinolenta la nivelul septului nazal, frecvent in bisac ce realizeaza o
   obstructie nazala si determina cefalee frontala;
   - la examenul rinoscopic se pune in evidenta o formatiune tumorala de diverse dimensiuni de aspect violaceu;
   - evolueaza spre rezorbtie (rar), abces si necroza a cartilajului;
   - tratamentul – chirurgical: incizie de ambele parti insa nu in acelasi plan (una verticala si una orizontala pt a evita
   perforatia septala) pentru drenja si evacuare;
   - in cazul fracturilor complexe este indispensabila colaborarea interdisciplinara intre orelist, oftalmolog, bmfist,
   neurolog;
3. Abcesul septal = o colectie purulenta la nivelul septului nazal;
   - clinic se manifesta prin obstructie nazala, algie pulsatila, cefalee, edem de vecinatate, lacrimare, febra, cu
   tendinta la fistulizare sau la complicatii;
   - tratamentul – incizie si drenaj cu antibioterapie;

Question 10

Corpi straini ai foselor nazale

Answer 10

– apar frecvent la copiii neglijati intr-o singura fosa nazala sau in ambele fose nazale;
Etiologie:
 corpi straini exogeni: animati (insecte, paraziti) sau neanimati (cati de usturoi, porumb, margele, pietricele,
vata, tifon);
15
 corpi straini endogeni: dinti ectopici, osteoame;
 corpi straini micsti: rinoliti (calculi nazali);
- diagnosticul se pune dupa simptomatologie:
 rinoree unilaterala purulenta adesea tardiv
 fisuri si ragade perinarinare
 tumefierea buzei superioare la cei la care stagneaza mai multa vreme
 epistaxis
 hiposmie
 obstructie nazala unilaterala cu stranut repetat
 cefalee
- la rinoscopie anterioara dupa o prealabila anemizare a mucoasei si aspiratia secretiilor se poate pune in evidenta
prezenta corpului strain;
- daca corpul strain persista mai mult caosmie obiectiva;
- tratamentul consta in ablatia corpului strain dupa toaleta fosei nazale, anestezie locala, aspiratie; se introduce
instrumentar adecvat (pense, carlige, chiurete) in meatul mijlociu care se orienteaza spre meatul inferior pt a
localiza corpul strain unde fosa nazala este mai larga si se extrage;
- este interzisa manevra de impingere a corpului strain spre coane pt ca poate duce la aspirarea corpului strain
(accident foarte grav);
- cand corpii straini sunt voluminosi, patrunsi in cai atipice extractia se face pe cale chirurgicala (transmaxilara,
rinotomie paranazala);

Question 11

Bolile inflamatorii ale piramidei

Answer 11

1. Eczema vestibulului nazal apare la nivelul pielii piramidei nazale, lob, buza superioara si se extinde
   pana la limen nasi;
   - se manifesta prin aparitia unor pustule, vezicule apoi cruste, fisuri si ragade cu un prurit suparator, usturime sau
   chiar durere;
   Etiopatogenie:
   a. datorata unei scurgeri mucopurulente care apare la unii pacienti cu rinita cronica sau rinosinuzita;
   b. teren alergic;
   c. factori favorizanti:
    diabet
    eczema generalizata
    diateza exudativa la copii
   - afectiunea evolueaza spre cronicizare;
   Tratament:
   Forma acuta – aplicarea de comprese umede cu pudre inerte si unguente cu tetraciclina si hidrocortizon
   (Fluocinolon N, Dermovate, Exoderil);
   Forma cronica - desprinderea crustelor in urma carora apar tegumente subtiri, albe care se trateaza cu
   unguente cortizonice (Fluocinolon N, Dermovate);
   - concomitent se va face si tratamentul bolilor predispozante (diabet, acneea generalizata, rinita, sinuzita);

Question 12

Bolile infl ale piramidei (2)

Answer 12

2. Fisurile sau ragadele vestibulare
   = leziuni ale tegumentelor perinarinare si ale vestibulului nazal cu secretii purulente intermitente datorate iritatiilor
   date de secretiile nazale din rinitele acute, cronice, alergice;
   - tratament – badijonare cu pp galben de mercur, unguente hidrocortizonice (Fluocinolon N, Dermovate), atingeri
   cu Ag (NO3) 5-10% care favorizeaza reepitelizarea;
   16
3. Sicozis (foliculita vestibulara) = infectie stafilococica a foliculilor pilosi si a glandelor sebacee anexe de
   la nivelul foliculilor nazali;
   - clinic, se manifesta prin cruste, fisuri, edem al vestibulului nazal si al buzei superioare, durere, prurit;
   - este favorizat de boli hepatice, diabet, promiscuitate;
   - tratamentul - antibiotice local si general, atingeri cu Ag(NO3), dezinfectante locale iar daca este trenanta se
   foloseste vaccinoterapie;
   - nu se maltrateaza zona pt ca apare tromboflebita de sinus cavernos;
4. Furuncul nazal = infectia stafilococica necrotica a unui folicul pilosebaceu de la nivelul vestibulului
   nazal;
   - apare frecvent la persoane tarate, cu boli hepatice, diabetice, cu tulburari gastrointestinale, cu igiena defectuoasa;
   - initial apare o pelicula rosie, dureroasa apoi apare necroza la radacina folicului pilosebaceu, edem local accentuat
   care se extinde la buza superioara, aripa nasului pana la unghiul intern al globului ocular;
   - dupa ce se produce necroza pe la nivelul foliculului pilosebaceu se elimina burbionul;
   - nu se maltrateaza furunculul pentru ca duce la tromboflebita de sinus cavernos;
   - tratament - local cu dezinfectante locale, gheata pana cand furunculul colecteaza si se deschide asociat cu
   antibioterapie generala;

Question 13

Bolile infl ale piramidei(3)

Answer 13

5. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos = afectiune foarte rara, o complicatie a foliculitei
   vestibulare si a furunculului vestibulului nazal;
   - evolueaza spre vena angulara, apoi spre vena oftalmica si apoi spre sinusul cavernos;
   - se manifesta printr-o staza orbitara (exoftalmie, edem al pleoapei inferioare si superioare, imobilizarea globului
   ocular, tulburari de vedere, amauroza) care se poate extinde si bilateral, cecitate, staza cerebrala cu aparitia unor
   vene congestionate, manifestari de HTA intracraniana, cefalee puternica, disociatie puls-tensiune;
   - fara terapie  deces;
   - tratament - antibiotice in doze mari monitorizate conform antibiogramei, heparina si hidrocortizon, inclusiv
   cateva zile dupa disparitia simptomelor; local se permite aplicarea unor comprese reci, cu gheata;
6. Erizipel = o infectie stafilococica/streptococica a tegumentului piramidei nazale in urma leziunilor de
   grataj;
   - incubatie 2h-2zile;
   - se manifesta clinic prin edem, hiperemie localizata, durere, febra, se extinde la ambele parti ale piramidei nazale
    edem in fluture;
   - diagnosticul pozitiv: se pune pe aspectul clinic si examenul microbiologic;
   - diagnostic diferential: edem angioneurotic, dermatita acuta;
   - tratamentul - antibioterapie (penicilina) in doze mari; uneori se complica cu erizipel faringian care evolueaza
   periculos cu edem local si asfixie;
7. Rinofima = o afectiune a tegumentelor care acopera cartilajele nazale la nivelul lobului nasului, o acnee
   hipertrofica pe fond rozaceu;
   - apare o formatiune tumorala de aspect lobulos care prin crestere poate duce la insuficienta respiratorie nazala si
   la dificultati in alimentatie, nasul luand aspect de ,,nas cu ciucuri”;
   - apare la barbatii alcoolici, fumatori, in caz de lipsa de igiena in alimentatie;
   - tratament – la debut se aplica comprese calde, paste cu sulf si rezorcina, masaj; chirurgical  dermabraziune;