#345 Vomissements nourrisson-enfants

Question 1

Examen clinique devant vomissement

Answer 1

Examen clinique

• Interrogatoire
  
  • Terrain: atcd (infectieux / digestifs): CARNET DE SANTE
  • Prises: régime alimentaire / prise de médicaments
  • Anamnèse: ancienneté mode d’installation / évolution
  • Signes fonctionnels
    
    • Caractériser le vomissement
      
      • Horaire: par rapport aux repas (post-prandial / à distance)
      • Modalités: en jet / aux changement de position
      • Contenu: alimentaire / sanglant / bilieux / sécrétoire
    • Rechercher des signes associés
      
      • FIEVRE / anorexie (perte de l’appetit) / pâleur
      • Troubles du TRANSIT (diarrhée+++) / rectorragie
• Examen physique
  
  • Prise des constantes
    
    • TEMPERATURE / PA-FC / FR-SpO2
    • ➲PESEE+++: comparaison avec dernier poids connu
  • Pour évaluation du retentissement
    
    • ➲RECHERCHER SIGNES DE DESHYDRATATION+++
      
      • DEC: pli cutané / fontanelles / yeux cernés / tachycardie
      • DIC: sécheresse des muqueuses / soif / fébricule / hypotonie oculaire
    • ➲Si déshydratation: SIGNES DE GRAVITE
      
      • DEC = hémodynamique (TRC>3S / marbrures / collapsus)
      • DIC = neurologiques (troubles conscience / hypotonie axiale)
  • Pour orientation étiologique
    
    • Examen abdominal
      
      • Palpation abdominale / des OGE (cf HCS) / ORIFICES HERNIAIRES
      • Recherche d’une cicatrice (HSM / masse abdominale (boudin = IIA)
      • TR pour rectorragie / fécalome (➲en présence et accord des parent)
    • EXAMEN NEUROLOGIQUE: SIGNES DE GRAVITE
      
      • Recherche d’un SD MENINGE (pâleur / geignard / apyrétique !!)
      • Recherche d’une HTIC (fontanelle bombée / PC ↗ / hypotonie)
    • Recherche d’un foyer infectieux
      
      • Ex. ORL: OTOSCOPIE: recherche otite / angine
      • Ex. pulmonaire: recherche PNP
      • BU pour recherche pyélonéphrite / acido-cétose

Question 2

SHP

Generalite / diagnostic / complication / ttt

Answer 2

STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE

• Généralités
  
  • Définition: HYPERTROPHIE des FIBRES CIRCULAIRES DU MUSCLE PYLORIQUE
  • Epidémiologie: garçons > filles / 1/500 naissances / FDR = prématurité
• Diagnostic
  
  • Examen clinique
    
    • INTERVALLE LIBRE après la naissance (1M en moyenne)
    • VOMISSEMENTS
      
      • en jet
      • répétés
      • ALIMENTAIRES / JAMAIS BILIEUX+++
      • post-prandiaux
    • Enfants AFFAMES+++ / Pas de fièvre !
    • Cassure pondérale
    • Palpation de l’olive pylorique / ondulations péristaltiques (rares)
  • Examens complémentaires
    
    • Echographie pylorique+++: visualise l’hypertrophie du muscle pylorique
      
      • coupe transversal: aspect en cocarde
      • coupe longitudinal: hypertrophie du muscle pylorique (> 4mm), allongement du canal pylorique
    • ASP de face: retrouve des NHA / distension gastrique
    • Ionogramme sanguin: alcalose hypochlorémique, hypoK
    • Remarque: FOGD seulement si hématémèse / TOFD non indiqué
• Complications
  
  • Hématémèse et oesophagite: cf vomissements répétés
  • Déshydratation souvent sévère avec THE et signes hémodynamiques
  • Si ictère associé: évoquer une maladie de Gilbert révélée par les vomissements
• Traitement
  
  • Ttt symptomatique: REHYDRATATION 20mL/kg / RHE
  • Ttt étiologique = ➲CHIRURGICAL: PYLOROMYOTOMIE LONGITUDINAL EXTRA-MUQUEUSE
    
    • NPO autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur

Question 3

Etiologies des vomissements aigues chez le nourrisson et l’enfant

Answer 3

Vomissements aigues

• Urgences chirurgicales abdominales
  
  • IIA (<2A++) [geignard, pale]
  • Etranglement herniaire
  • Volvulus du grele (Abdomen plat, vomissement vert, hypotonie)
  • Occlusion su rbride post-up / Diverticule de Meckel
  • Appendicite aigue (rare)
  • Peritonite aigue
  • Torsion testiculaire
  • Chez le nourrisson
    
    • Malformation digestive congenitale (atresie duodenum, duplication digestive…)
    • Maladie de Hirschsprung
    • ECUN
• Causes médicales
  
  • Infectieuses
    
    • ➲MENINGITE [geignard, pale]
    • GEA VIRALE ou BACTERIENNE +++
    • ORL: OMA+++, angine, RP
    • Respiratoire: PNP, coqueluche
    • PNA
    • rare: hépatite aigue, pancréatite aigue
  • Neurologique
    
    • HED (sur TC) ou HSD [geignard, pale]
    • Méningite, ME, HM
    • Abces
    • TVC
    • Tumeur cerebrale
  • Métabolique
    
    • ➲ACIDO-CETOSE DIABETIQUE (TYPE 1) DECOMPENSE
    • ➲ISA (sur hyperplasie congénitale des surrénale - ambiguité sexuelle)
  • Intoxication aigue
    
    • MDCT
    • Produit ménager ou industriel

Question 4

Etiologie des vomissements chroniques chez le nourrisson et l’enfant

Answer 4

Vomissements chroniques

• Causes digestives
  
  • SHP
  • RGO+++ compliqué
  • ERREUR DIETETIQUE+++ (mauvaise preparation, forcing)
  • APLV
• Causes extra-digestives
  
  • neurologique
    
    • HTIC: Hydrocéphalie, PEIC (tumeur, HSD)
    • Migraines
    • Epilepsies
  • métaboliques (rare)
    
    • ISC (hyperplasie congenitales des surrenales)
    • Hypercalcémie (HPT, intox vit D)
    • fructosemie, galactosémie
    • porphyrie
    • hyperammoniemie
  • intoxication chronique
    
    • vitamine A, D
    • Plomb = saturnisme
  • Psychogene = diagnostic d’élimination