345 - Grosse jambe rouge aiguë Flashcards
Etiologies :
→ Traumatisme
- Traumatisme physique – Syndrome des loges – Rhabdomyolyse
- Rupture de kyste poplitée
- Brûlure
- Piqûre/morsures
→ Infection
- Cutané : Furoncle
- Sous-cutanée : Erysipèle – Cellulite – Gangrène
- Ostéo-articulaire : Ostéïte – Arthrite - Ostéomyélite
→ Inflammation
- Erythème noueux
- Myosite
- Urticaire – Eczéma
→ Tumeur : Cutanée, osseuse, musculaire
→ Vasculaire :
- TVP +++
- Lymphangite – Lymphoedème – IVeineuseC en poussée
- Ischémie aiguë de membre
ERYSIPELE : diagnostic
= Dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante – Le plus souvent à SBHA (Strepto beta hémolytique du gp A)
→ Terrain : > 40 ans - FdR :
- Porte d’entrée locorégionale (Ulcère de jambe – ITT)
- ID (NB : Diabète = Pas un FdR démontré)
- Insuffisance veineuse chronique – Lymphoedème
- ATCD d’irradiations
- Obésité
- +/- manque d’hygiène
→ Signes G : Début brutal – Fièvre > 39°C +/- frissons – ADP satellites
→ Signes cutanés :
MI : Grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale
- Placard cutané inflammatoire bien circonscrit – Oedémateux – Douleur à la palation
- Pas de bourrelet périphérique
- Extension progressive
+/- Décollement vésiculeux/bulleux superficiels – Lésions purpuriques
+/- lymphangite et ADP satellite
ERYSIPELE : Dgc Différentiel et Paraclinique
DD :
- Vasculaire : Phlébite – Ischémie aigue
- Lipodermatosclérose
- Fasciite nécrosante
Paraclinique :
- Diagnostic clinique – Aucun examen complémentaire indispensable si forme
simple
/!\ Diagnostic remis en cause si CRP < 150mg/l ou pas HLPN
- Forme grave : Hémoc – Prélèvement de la porte d’entrée – NFSpq – VS, CRP
- DD : Echodoppler si doute sur une TVP
ERYSIPELE : PEC et cpct°
→ Ambulatoire si :
- Terrain : Pas de comorbidités – Pas d’isolement social/contexte social OK
Compliance OK – Surveillance possible par l’entourage
- Clinique : Pas de signes de gravité – Pas de complications – Signes locaux/G modérés
- Pas de doute diagnostique
- Suivi quotidien en consultation – Hospitalisation si pas d’amélioration à 72h
→ ATB :
En urgence – Probabiliste – Active sur SBHA
- Hospit : PéniG IV (amox) jusqu’à apyrexie puis relai PO par amox
- Ambu : Amox PO 15j
Si CI : Pyostacine
→ TTT symptomatique :
- Repos au lit court selon dlr – Surélever le pied – Arceau (hyperesthésie cutanée)
- ATG – ATP - /!\ AINS CI /!\
→ Cpct° :
- Aiguë : Abcès – Sepsis – Fasciite nécrosante – TVP – EP
- A distance : Lymphodème résiduel – Récidive
ERYSIPELE : Prévention des cpct°/récidives et surveillance
→ Prévention des cpct° :
- Hygiène : Lavage eau + savon
- SATVAT
- Prévention des TVP : Mobilisation passive/active + lever précoce selon douleur
HBPM préventive seulement si FdR surajoutés
→ Prévention des récidives :
- TTT de la porte d’entrée
- Prise en charge des FdR : Bas de contention si IVC – Equilibration d’un diabète…
- Hygiène cutanée rigoureuse
- Si récidive multiple : Discuter ATB au long cours par Extencilline IM ttes les 2/3S si 2 épisodes en moins de 6 mois (Benzathine benzylpénicilline)
- FdR de récidives :
TTT absent/insuffisant – IVC – Lymphoedème – Porte d’entrée persistante
→ Surveillance :
- Apyrexie en 48-72h – Guérison en 10j sous ATB
- Evolution locale : délimiter la zone inflammatoire par un marqueur – Signes de gravité – Lymphangite/ADP
- Généraux : Douleur – T°- TVP/EP
- A S3 : BU – Auscultation cardiaque
FASCIITE NECROSANTE : Diagnostic
= Dermohypodermite aiguë bactérienne grave
→ Clinique :
- Grosse jambe rouge aigüe fébrile de début brutal + Signes de gravité
- Cutané :
Douleur ++ - Œdème ++ - Phlyctènes
Bulles nécrotico-hémorragiques – Nécrose cutanée en carte de géographie +/- Lividité du membre - Crépitations SC
- Neurologique : Tb de sensibilité
- Odeur nauséabonde
- Signes généraux intenses : Sd infectieux ++ +/- choc septique
/!\ Toujours rechercher la porte d’entrée
→ Paraclinique :
/!\ Ne doit pas retarder la prise en charge
- Bilan du choc : NFSpq – TP, TCA – BH – BR – GDS, lactates – CPK
- Bilan infectieux : Prélèvements de la porte d’entrée – Hémoc – CRP
- Echodoppler veineux (TVP ?) – Radio/IRM bilatérale comparative (extension)
FASCIITE NECROSANTE : PEC
→ Mise en conditions :
- Hospitalisation en urgence en réanimation pour TTT médicochir en urgence
- 2 VVP de bon calibre – O2 – Scope
→ TTT symptomatique :
- Remplissage + noradrénaline - ATG
- /!\ AINS CI /!\
→ ATB :
- En urgence – Dès les prélèvements réalisés
- ATB double synergique bactéricide – Parentérale IV
- Probabiliste – Active sur SBHA et anaérobies – Bonne diffusion cutanéo- osseuse
= PENI-G + CLINDAmicine ou RIFAMpicine ± aminoside
- Si atteinte périnéale : Uréidopénicilline + Métronidazole + Aminoside
→ TTT chirurgical
- Débridage – Exploration plan par plan – Prélèvements bactériologiques
- Parage – Lavage – Brossage à l’eau oxygénée
- Cicatrisation dirigée +/- couverture par un lambeau
- Immobilisation
→ Mesures associées
- TTT de la porte d’entrée et des FdR locaux/généraux
- SAT-VAT
- Prévention des complications de décubitus
- Renutrition hypercalorique hyperprotidique
GANGRENE GAZEUSE (Myonécrose à Clostridium Perfringens) : Diagnostique
→ Clinique :
- Anamnèse : Plaie souillée par de la terre
- Grosse jambe rouge aigüe fébrile de début brutal + Signes de gravité
- Cutané :
Emphysème sous-cutané/Crépitation neigeuse
Douleur ++ - Œdème ++ - Phlyctènes
Bulles nécrotico-hémorragiques – Nécrose cutanée en carte de géographie +/- Lividité du membre
- Neurologique : Tb de sensibilité
- Odeur nauséabonde
- Signes généraux intenses : Sd infectieux +/- choc septique
/!\ Toujours rechercher la porte d’entrée
→ Paraclinique
/!\ Ne doit pas retarder la prise en charge
- Bilan du choc : NFSpq – TP, TCA – BHC – BR – GDS, lactates – CPK
- Bilan infectieux : Prélèvements de la porte d’entrée – HC – CRP
- Echodoppler veineux (TVP ?)
- Radio : Air dans les muscles et les fascias
GANGRENE GAZEUSE (Myonécrose à Clostridium Perfringens) : PEC
→ Mise en conditions :
- Hospitalisation en urgence en réanimation pour TTT médicochir en urgence
- 2 VVP de bon calibre – O2 – Scope
→ TTT symptomatique :
- Remplissage + noradrénaline - ATG
- /!\ AINS CI /!\
→ ATB :
- En urgence – Dès les prélèvements réalisés
- ATB double synergique bactéricide – Parentérale IV
- Probabiliste – Active sur C.Perfringens – Bonne diffusion cutanéo-osseuse
= PENI-G + METRONIDAZOLE
→ TTT chirurgical :
- Débridage – Exploration plan par plan – Prélèvements bactériologiques
- Parage – Lavage – Brossage à l’eau oxygénée
- Cicatrisation dirigée +/- couverture par un lambeau
- Immobilisation
→ Mesures associées :
- O2 hyperbare
- TTT de la porte d’entrée et des FdR locaux/généraux Mesures associées
- SAT-VAT
- Prévention des complications de décubitus
- Renutrition hypercalorique hyperprotidique
ERYTHEME NOUEUX : diagnostique
= Hypodermite nodulaire caractérisée par l’apparition brutale de nouures douloureuses principalement localisés sur les jambes
→ Examen clinique :
- Terrain : Femmes jeunes
- Notion d’infections O.R.L. récentes
- Fièvre
- Arthralgie
- Nouures : arrondies, érythémateuse et chaudes. Fermes. Sous-cutanées. Douloureuses, majorées à la palpation à la position de debout. Sur la face antérieure des jambes. Disparaissant spontanément 2/3 semaines suivant les couleurs du cycle de la bilirubine. Avec plusieurs poussés se succédant.
ERYTHEME NOUEUX : Paraclinique
→ Paraclinique :
- NFSpq - VS, CRP - Fibrinogène
- EPPS - ACE (enzyme conversion angiotensine)
- Prélèvements bactériologiques : Dosage des ASLO, prélèvements de gorge, sérologie Yersina enterolitica, Coproculture
- IDR Tuberculine - BK crachats 3j consécutifs ± tubage gastrique 3j consécutifs
- Rx Thorax
Histologie inutile !!! Lésions aspécifique /!\
ERYTHEME NOUEUX : Etiologies
- Infection Steptococcique
- Tuberculose
- Sarcoïdose
- Yersinose
- MICI (MC, RCH)
- Lèpre
- Maladie systémique : LED, Horton, Takayasu, Behcet
- Iatrogène : Cyclines, Salicylés, Triméthoprime, contraceptifs oraux, amiodarone, sels d’or/D-pénicillamine, iodures, bromures
- Hémopathies
- Idiopathiques
ERYTHEME NOUEUX : PEC
PEC = TTT Etiologique
