226 - Ulcère de jambe Flashcards
Définition
Plaie > 1 mois sur pathologie vasculaire reflétée par l’état de la peau péri-ulcéreuse
→ Souffrance microcirculaire et tissulaire engendrant des troubles trophiques, sièges de traumatismes : apparition ulcère
≠ ulcères :
- Ulcères veineux
- Ulcères artériels
- Ulcères mixtes
- Angiodermites nécrotiques
- Causes non vasculaire (si axes veineux/art N, évolution rapide, ø cicatrisation après 2/3M de TTT, clinique atypique)
- pyoderma gangrenosum (cause infl) avec clapiers purulents, bourrelet périphériques caractérisitiques
- infections (mycobact, TB, mycoses, parasitoses)
- carcinome (biopsie+++)
- cause hématome : SMP, dysglob, drépano
- iatrogène : hydroxyurée
- pathomimie : aspect inhabituel, PEC psy ++
Ulcère VEINEUX : terrain
→ Terrain : Femme obèse > 50 ans
→ FdR :
- Varices essentielles
- FFavorisant : Hérédité – Obésité – Tabac – Station debout prolongée - Insuffisance valvulaire profonde
- ATCD de phlébite
Ulcère VEINEUX : Clinique
→ Ulcère :
- Peu/pas douloureux
- Peu profond – Fond propre ou fibrineux
- Bords souples – Raccord en pente douce
- Unique – Grande taille – Ovale
- Localisation : Périmalléollaire jusqu’au 1/3 inf mollet
→ Zone péri-ulcéreuse : Signes d’insuffisance veineuse chronique =
- Crampes au repos
- Oedèmes vespéraux (surtout si Sd post-phlébitique) – Varices
- Dermohypodermite
- Troubles trophiques cutanés : Dermite ocre – Atrophie blanchâtre – Capillarites hypertrophiques
- Troubles trophiques sous-cutanées : Lipodermatosclérose – Hypodermite aiguë / subaiguë
- Signes négatifs : Pouls perçus – IPS > 0,9 = veineux pur (mixte si 0.7-0.9)
Ulcère VEINEUX : Paraclinique
→ Echo-doppler veineux :
- Incontinence valvulaire – Reflux veineux superficiels et/ou profonds
- Recherche une compression veineuse profonde
- Recherche une TVP
→ Echo doppler artériel : Eliminer une artériopathie associée
Biopsie + anapath si évolution > 6 mois : Rechercher une cancérisation
Ulcère ARTERIEL : Terrain
Terrain :
- FDRCV : Tabac ++
- Homme > 50A
Ulcère ARTERIEL : Clinique
→ Ulcère :
- Début aigu récent
- Douleur ++
- Profond – Fond atone – Bords irréguliers, abrupts
- Ulcères multiples creusants de petite taille à l’emporte-pièce
- Localisation : Ulcère suspendu/distal
→ Signes associés : signes d’artériopathies =
- Signes fonctionnels : Claudication artérielle (AOMI)
- Examen clinique :
- Abolition des pouls
- Peau froide luisante – sèche – dépilée
- TRC ↑
- Onychodystrophie
- Cyanose de déclivité, pâleur de surélévation
- IPS < 0,9
Ulcère ARTERIEL : Paraclinique
- Echodoppler artériel
- Test de marche standardisée
- Artériographie systématique pour indication opératoire
- TcPO2 (PAS<50mmHg à la cheville - < 30mmHg au gros orteil) = Hospitalisation car ISCHEMIE CRITIQUE
- FDRCV : EAL – GAJ +/- ECG – EE…
ANGIODERMITE NECROTIQUE
→ Terrain : Femme > 60ans
→ FdR :
- HTA instable
- Diabète déséquilibré
- Artériosclérose
→ Ulcère :
- Début brutal après un traumatisme minime
- Douleur intense ++ insomniante
- Plaque pupuruique à livédoïde extensive puis nécrose puis ulcère
- Ulcère superficiel à bords irréguliers – Unique en carte de géographie
- Localisation : Face antéroexterne de jambe - Suspendu
⇒ Infarctus cutané sur occlusion artériolaire
→ Echo doppler artériel/veineux : Eliminer un ulcère artériel/veineux (ici axes vasculaires normaux++)
→ Bilan auto-immun : Eliminer une vascularite auto-immune
PEC : généralité
- Hospitalisation si forme compliquée ou terrain à risque
- Ambulatoire : réseau plaie et cicatrisation
/!\ EVITER ANTISEPTIQUES ⇒ eau + savon uniquement /!\
PEC : TTT curatif
- Hygiène : Lavage eau + savon
- Cicatrisation dirigée
→ Détersion : par bain/mécanique (curette, bistouri) ± MEOPA/topique analgésique - alginates et hydrogels pdt 2-3j possible
→ Bourgeonnement : pansement gras (tulles vaselinées) + hydrocolloïdes/hydroCr/interfaces + alginates de Ça/hydrofibres (si esxudatives ++)
→ Epithélisation (pansement hydrocolloïdes/interface +/- greffe de peau)
→ Si caractère inflammatoire : pansement à l’argent (si ≥ 3/5 : dlr, érythème, oedème, malodorant, exsudat abondant)
→ Si eczéma de contact : dermoCTC
PEC : TTT des cpct°
- Complications de décubitus : Anticoagulation préventive – Bas de contention en l’absence d’AOMI – Nursing – Kiné
- Infection : Hygiène locale – SATVAT – Pas d’ATB en l’abs d’infection prouvée
- Prise en charge nutritionnelle
- Préserver l’autonomie
PEC : TTT étiologique
→ Ulcère veineux :
- Greffe de peau en pastille
si lésion > 10 cm² ou évolution > 6 mois
- RHD :
Surélévation des jambes – Eviter la station debout prolongée – Eviter les bains chauds – Marche régulière – Sevrage tabac – Perte de poids
- Bas de contention = MEILLEUR TTT
- Kiné : drainage veinolymphatique et rééducation à la marche
- TTT des varices : sclérothérapie ou stripping
- Crénothérapie, Veinotoniques
→ Ulcère artériel :
- Prise en charge des FDRCV
- Marche régulière +/- réadaptation à l’effort
- TTT médical si CI à la Chir : Prostacyclines, vasodilatateurs, analogue prostacyclines
- Revascularisation discutée : désobstruction ou pontage ou sympathectomie
- AAP
→ Angiodermite nécrotique :
- Contrôle HTA et diabète
- PEC Douleur (greffe++)
Surveillance
- Echec du TTT – Récidive après TTT – Extension – Autre localisation
- Infection : Locale (érysipèle) – Tétanos – A distance
- Hémorragie (ulcère veineux)
- Eczéma de contact
- Décompensation de tares/C° de décubitus
- Cancérisation : Carcinome épidermoïde – A évoquer si :
→ Résistance à un TTT bien conduit – Apparition de douleur – Hémorragie locale – Bourgeonnement excessif
Dgc différentiels
→ Mal perforant plantaire :
- ulcération d’origine neuro (homme ++)
- au niveau des points d’appui (indolore, début par hyperkératose puis ulcération)
- Causes : DT, neuropathie sensitive familiale (acrobatie ulcérons-mutilante, maladie de Thévenard)
→ Ulcération tumorale (CE, CBC, lymphomes, mélanomes)
→ Calcyphylaxie : artériolopathies urémique et calcifiante avec nécrose cuisse/abdo
Evolution
→ Ulcère veineux:
- Prono favorable
- Cicatrisation en 3-6M sous TTT
- Rq récidive, chronicité
→ Ulcère post-thrombotique : le plus chronique
→ Si évolué ++ : risque amputation (Rq septique…)
