342- Rétention aigue d'urine Flashcards
Définition de la rétention aigue d’urine :
= impossibilité totale et brutale d’uriner malgré la réplétion vésicale.
=> Elle s’accompagne d’une envie préssante et douloureuse d’uriner.
Définition du globe vésicale :
= masse sus-pubienne, douloureuse, à convexité supérieure et mate à la percussion.
=> Le Globe vésicale correspond à une vessie douloureuse et tendue.
3 mécanismes possibles de la rétention aigue d’urine :
La rétention aiguë d’urine peut donc résulter :
- d’un obstacle sous-vésical (le plus souvent) ;
- d’une altération de la commande neurologique ;
- plus rarement d’un défaut de contraction vésicale.
Principal diagnostic différentiel de la rétention aigue d’urine :
= l’anurie. Elle correspond à une absence de sécrétion d’urine par les reins. La vessie est alors vide. Cliniquement, il n’y a pas de globe vésical, pas d’envie d’uriner, pas de douleur pelvienne associée. Une insuffisance rénale aiguë y est associée.
Bilan paraclinique avant drainage :
- Si sondage urétéral
- Si cathéter sus-pubien
- Aucun examen complémentaire n’est requis en urgence avant le sondage urétral : la douleur impose un drainage rapide.
- En cas d’indication de drainage par cathéter sus-pubien, il faut discuter :
– un bilan d’hémostase (en cas de suspicion de troubles de l’hémostase ou en cas de prise de traitement anticoagulant) ;
– u_ne échographie vésicale._ Indispensable en cas de doute clinique sur le diagnostic de rétention aiguë d’urine (méfiance chez les patients obèses, chez les personnes âgées confuses et dans un contexte de pathologie neurologique).
Bilan paraclinique après drainage :
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) systématique.
- Créatinémie, ionogramme sanguin.
- Échographie du haut appareil en cas de fièvre ou d’insuffisance rénale aiguë, afin de rechercher une dilatation urétéro-pyélocalicielle ou de signes de pyélonéphrite. Si l’on retrouve une dilatation des cavités pyélocalicielles au moment de la rétention aiguë d’urine, il faudra s’assurer de la disparition de cette dilatation sur une échographie ultérieure.
Indications du dosage du PSA en urgence ?
=>JAMAIS de dosage de PSA dans ce contexte (fausse élévation).
Bilan paraclinique étiologique :
=> Le bilan étiologique ne doit être réalisé que secondairement. La priorité est la dérivation des urines en urgence.
• Échographie vésicoprostatique par voie sus-pubienne qui permet :
– la recherche d’un résidu post-mictionnel (si aucune sonde urinaire n’est en place) ;
– l’évaluation du retentissement vésical : présence de diverticules vésicaux, d’un épaississement pariétal, de lithiase vésicale ;
– la recherche de tumeurs vésicales en cas d’hématurie (mais cela ne dispense pas de la réalisation d’une fibroscopie urétrovésicale en cas d’hématurie) ;
– la recherche un lobe médian prostatique et d’une protrusion prostatique intravésicale ;
– l’évaluation du volume prostatique (possibilité d’effectuer une échographie endorectale pour une évaluation plus précise).
- Débitmétrie : à distance de l’épisode de rétention et en l’absence de sonde vésicale.
- Urétrocystoscopie (fibroscopie urétrovésicale) :
– bilan obligatoire en cas d’hématurie macroscopique associée ;
– indispensable aussi en cas de difficultés de sondage : recherche d’une sténose urétrale.
• Plus rarement :
– urétrocystographie rétrograde et mictionnelle : bilan de sténose urétrale ou de traumatisme urétral ;
– bilan urodynamique : en cas de pathologie neurologique sous-jacente.
Algorithme de prise en charge d’une rétention aigue d’urine :
=> Figure 20.1 page 309
Prise en charde d’une rétention aigue d’urine :
La rétention aiguë d’urine est une urgence thérapeutique. Elle se traite par la vidange vésicale. Le drainage des urines peut se faire :
- par les voies naturelles : sonde vésicale ;
- par voie percutanée : cathéter sus-pubien.
CAT systématiquement quelque soit la modalité de drainage :
- relever le volume contenu dans la vessie au moment de la rétention (meilleur pronostic si inférieur à 600 ml) ;
- surveiller la diurèse horaire ;
- prévenir le syndrome de levée d’obstacle, et l’hématurie a vacuo.
modalité de mise en place d’une sonde urinaire :
– sonder dans des strictes conditions d’asepsie et de stérilité ;
– utiliser du gel lubrifiant en seringue ;
– maintenir un système clos : interdiction de déconnecter la sonde vésicale du système de drainage ;
– utiliser des sondes à double courant si une irrigation est nécessaire (en cas d’hématurie macroscopique ) ;
– instaurer un drainage vésical déclive en permanence pour éviter toute stase urinaire ;
– prélever de manière rigoureusement aseptique les urines pour les examens cytobactériologiques ;
– éviter les sondes de petit calibre en première intention, (utiliser une Charrière 18–20 chez les hommes susceptibles d’avoir une HBP) ;
– utiliser de l’eau pour préparation injectable pour gonfler le ballonnet de la sonde urinaire. Ne pas utiliser de sérum physiologique pour gonfler le ballonnet : le chlorure de sodium peut cristalliser et empêcher le dégonflage du ballonnet par la suite ; ballon gonflé à 8–10 ml habituellement ;
– toujours recalotter le malade en fin de geste (risque de paraphimosis).
Contre indication du sondage vésicale : (4)
– sténose urétrale ;
– traumatisme de l’urètre, notamment en cas de polytraumatisme (fracture du bassin associée à une urétrorragie) ;
– prostatite aiguë (contre-indication relative, possibilité de sondage si le patient est apyrétique et après mise en route d’une antibiothérapie) ;
– présence d’un sphincter urinaire artificiel (nécessité de désactivation du système préalablement).
Avantages du cathéter sus-pubien :
– pas de risque de fausse route urétrale ;
– épreuve de clampage possible pour juger de la reprise mictionnelle ;
– moins de complications locales au long cours ;
– bon système de drainage à moyen terme.
Modalité de mise en place d’un cathéter sus-pubien + indication :
=> indication en cas d’échec ou de contre-indication au sondage vésical ;
– toujours s’assurer de l’existence d’un globe vésical avant de mettre en place un cathéter sus-pubien. En l’absence de globe, il y a un risque élevé de perforation d’une anse intestinale ;
– c’est un acte médical ;
– informer le patient, lui expliquer le principe du soin et son utilité, le rassurer ;
– strictes conditions d’asepsie et de stérilité, désinfection de la zone de ponction en quatre temps ;
– repérage du point de ponction qui est situé à l’intersection de deux lignes : la ligne médiane de l’abdomen et la ligne horizontale située à 2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne ;
– sous anesthésie locale (lidocaïne 1 %) ;
– incision cutanée ;
– introduction du trocart dans le globe vésical ;
– mise en place du cathéter sus-pubien dans la vessie par la lumière du trocart ;
– ablation du trocart et fixation du cathéter à la peau.
