262-Lithiases urinaires Flashcards
Définition d’une lithiase urinaire et d’un calcul :
La lithiase urinaire est une maladie multifactorielle qui aboutit à la formation de calculs dans la voie excrétrice urinaire.
Les deux termes ne sont donc pas synonymes, le “calcul étant la conséquence de la lithiase”.
=> L’objectif est donc de traiter les calculs et de porter ensuite le diagnostic étiologique de lithiase urinaire pour adapter la prise en charge et éviter les récidives.
Un calcul est un agglomérat de cristaux liés par une matière organique.
Epidémiologie de la lithiase urinaire :
- Dynamique de l’incidence
- Prévalence
- Age moyen chez l’homme et chez la femme
- Incidence par an de la colique néphrétique
- Lithiase la plus fréquente
- L’incidence de la lithiase urinaire a pratiquement triplé depuis le début du XXe siècle.
- En France, elle touche près de 2 millions de personnes et affecte 2H/1F
- L’âge moyen de survenue du premier calcul est d’environ H = 35 ans et F = 40 ans
- Il existe chaque année en France environ 120 000 épisodes aigus de colique néphrétique (CN) dont près de 90 % sont liés aux calculs.
- La lithiase oxalocalcique est la plus fréquente
Physiopathologie de la lithogenèse : (7 étapes)
La lithogenèse est l’ensemble des processus qui vont conduire au développement d’un calcul dans les voies urinaires. Il existe sept étapes.
- La sursaturation urinaire : l’excès de concentration d’une substance dans les urines par rapport aux capacités de dissolution de celles-ci. Ce phénomène est très important dans la lithogenèse.
- La germination cristalline : des germes cristallins se forment à partir des ions de la substance en solution dans l’urine.
- La croissance cristalline : les cristaux vont grossir en captant de nouvelles molécules pour arriver à former des particules plus volumineuses.
- L’agrégation des cristaux : conduit à la formation de particules plus volumineuses mesurant jusqu’à plusieurs centaines de microns.
- L’agglomération cristalline : apport de nouveaux cristaux pour former l’architecture du calcul.
- La rétention des particules cristallines : les particules cristallines vont être retenues dans le rein et croître pour conduire à la formation du calcul.
- La croissance du calcul : se fait à une vitesse variable, selon l’importance des anomalies physicochimiques de l’urine.
À ces phénomènes s’opposent des inhibiteurs de la cristallisation de faible poids moléculaire (citrate, magnésium, zinc, etc.) et de haut poids moléculaire (glycosaminoglycanes, glycoprotéines, etc.).
Les sujets lithiasiques se différencient des autres par des urines en situation de sursaturation et par un déséquilibre entre les promoteurs et les inhibiteurs de la cristallisation.
Facteurs favorisants les lithiases : (7)
- Diurèse faible par insuffisance des apports liquidiens.
- Facteurs alimentaires
• Apports alimentaires excessifs :
– produits laitiers (favorisent l’hypercalciurie) ;
– protéines animales (favorisent l’hypercalciurie) ;
– sel (favorise l’hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation) ;
– aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé, bonbons dont la gélatine est riche en hydroxyproline précurseur de l’oxalate) ;
– purines (abats, charcuterie,…) ;
– sucres rapides tels que le fructose (favorisent l’hypercalciurie, l’hyperuricurie).
• Diminution de la consommation de fibres alimentaires.
- Facteurs familiaux : La cystinurie est la plus fréquente des maladies lithiasiques d’origine génétique.
- Infection urinaire : Certains germes dits uréasiques, comme Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, ou Pseudomonas aeruginosa possèdent une enzyme, l’uréase, qui clive l’urée urinaire en ammoniac et dioxyde de carbone, ce qui occasionne la formation de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.
- Anomalies du pH urinaire
- Anomalies anatomiques : Certaines anomalies anatomiques des reins ou de la voie excrétrice, telles que le syndrome de jonction pyélo-urétérale, le diverticule caliciel, le rein en fer à cheval, le méga-uretère, favorisent la stase urinaire et donc la formation des calculs en présence d’anomalies métaboliques sous-jacentes.
- Médicaments :
Valeur du pH favorisant les lithiases en fonction du type de lithiase : + pH normal des urines
- Le pH normal des urines est de 5,8.
- Un pH acide, autour de 5, favorise la formation des calculs d’acide urique, de cystine et d’oxalate de calcium.
- Un pH alcalin, autour de 7, favorise les calculs d’infection et les calculs phosphocalciques.
Principaux médicaments entrainant des calcules :
Certains médicaments sont lithogènes par précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments le plus souvent incriminés sont l_‘atazanavir_ et l’indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Leurs cristaux peuvent précipiter à un pH alcalin et se solubiliser à un pH acide.
Plus rarement, le cotrimoxazole, l’allopurinol, ou l’amiodarone, et les diurétiques thiazidiques peuvent être lithogènes. Ces calculs ont comme particularité d’être radiotransparents, et donc non visibles à l’ASP et peu visibles au scanner.
• D’autres médicaments sont inducteurs de la lithogenèse en modifiant les paramètres biochimiques des urines (exemple la vitamine D qui favorise l’hypercalciurie).
Espèces cristallines des lithiases : (7) + caractéristiques principales
- Oxalate de calcium (mono ou dihydraté) : le plus fréquent et qui existe essentiellement sous deux formes cristallines.
- La plus fréquente est la forme monohydratée (whewellite) qui est liée à une concentration urinaire excessive en oxalates, l’hyperoxalurie.
- L’autre forme est dihydratée (weddellite) et principalement liée à une hypercalciurie. Les calculs d’oxalate de calcium sont radio-opaques sur les clichés simples d’abdomen.
- Phosphate de calcium : Il en existe plusieurs variétés dont la plus fréquente est la carbapatite (ou phosphate de calcium carbonaté). Elle peut être liée à une augmentation du pH urinaire, à une hypercalciurie voire à une infection chronique de l’appareil urinaire. Ces calculs sont radio-opaques.
- Struvite : Appelée encore phosphate ammoniaco-magnésien hexahydraté, elle est liée à la présence d’une infection chronique de l’appareil urinaire par des germes ayant une enzyme appelée uréase. Ces calculs sont faiblement radio-opaques.
- Acide urique : Il en existe deux formes : monohydratée et, plus fréquemment, dihydratée. L’hyperacidité urinaire et à un degré moindre l’hyperuricurie en sont les principales causes. Ces calculs sont radiotransparents.
- Urates : Ils se forment dans des urines plutôt alcalines. L’urate d’ammonium est le plus fréquent. Il est faiblement radio-opaque.
- Cystine : Les calculs de cystine proviennent d’une anomalie génétique du transport des acides aminés dibasiques dans le tube proximal (maladie autosomique récessive). La cystine, formée de deux molécules de cystéine, est excrétée en grande quantité et sa faible solubilité urinaire la rend lithogène. Ces calculs sont faiblement radio-opaques.
- Médicaments
=> Figures pages 194, 195 et 196
Méthode de classification morpho-constitutionnelle des calcules :
L’examen morphologique des calculs se fait à la loupe binoculaire et apporte beaucoup d’informations sur les caractéristiques structurales permettant de déterminer le type morphologique (six grands types morphologiques de calculs).
Une analyse en spectrophotométrie à infrarouge complète l’analyse morphologique.
=> Il existe une corrélation morpho-pathologique qui va aider le clinicien à porter un diagnostic étiologique et définir le type de lithiase. L’analyse morpho-constitutionnelle des calculs est donc un élément d’information déterminant et obligatoire dans l’exploration étiologique de tout patient lithiasique.
Définition d’un calcule coralliforme :
Un calcul est dit coralliforme s’il occupe la totalité des cavités pyélocalicielles
=> Figure page 197
Définition de la colique néphrétique :
La colique néphrétique (CN) est le symptôme le plus fréquent de lithiase urinaire.
= La CN est un syndrome douloureux aigu lombo-abdominal lié à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause. Cette définition ne préjuge donc pas de sa cause, mais dans plus de 90 % des cas elle est due à la présence d’un calcul obstructif.
Incidence annuelle de la colique néphrétique : + incidence des coliques néphrétique compliquées
On dénombre environ 120 000 épisodes annuels en France, soit environ 1 % des consultations dans les services d’urgence.
=> dont 5% de colique néphrétique compliquée nécessitant l’avis d’un spécialiste.
Facteurs favorisants la colique néphrétique : (7)
- Voyage récent et prolongé.
- Séjour en pays chaud.
- Travail avec exposition à la chaleur.
- Immobilisation prolongée.
- Hydratation insuffisante.
- Activité sportive.
- Modification de l’alimentation.
Signes clinique d’une colique néphrétique :
La douleur lombaire est unilatérale, brutale et intense avec une irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque et vers les organes génitaux externes. Elle irradie parfois vers l’angle costovertébral. Des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, hématurie) peuvent être associés ainsi que des signes digestifs (nausées, vomissements) et une agitation ou une anxiété. La douleur peut se limiter aux zones d’irradiation, en particulier à la phase initiale.
Certaines formes de CN sont dites hyperalgiques car elles résistent aux traitements médicaux bien conduits.
La douleur peut céder spontanément, ce qui peut aussi traduire la rupture d’un fornix rénal avec extravasation d’urine en périrénal. La douleur peut être :
- chronique, localisée au rein et à la fosse lombaire, sourde et exacerbée par l’activité ;
- localisée à l’uretère ou à des zones de projection, pouvant alors être associée à des signes d’irritation vésicale (pollakiurie, impériosités), traduisant un calcul bloqué juste en amont de la vessie.
À l’examen clinique, il existe une douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire sans défense abdominale. Dans les formes simples le patient est apyrétique.
+ Certains syndromes douloureux abdominaux ou lombaires peuvent faire évoquer le diagnostic de colique néphrétique.
Examens complémentaire devant une colique néphrétique non compliquée :
. La bandelette urinaire est recommandée et montre une hématurie microscopique dans 70 à 100 % des cas. La présence de nitrites et de leucocytes à la bandelette impose de rechercher une infection en réalisant un ECBU.
Coliques néphrétiques compliquées :
=> Tableau 14.2 page 199
Diagnostic différentiel de la colique néphrétique :
=> Tableau 14.3 page 199
Signes a l’échographie et Doppler d’une colique néphrétique + à l’ASP :
- L’échographie recherche une dilatation pyélocalicielle et un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical
=> Elle explore très mal les autres portions de l’uretère.
- L’ASP recherche un calcul radio-opaque et montre souvent un i_léus réflexe_
=> L’association des deux offre une sensibilité de 80 à 90 % pour le diagnostic du calcul et de l’obstruction.
- Le Doppler couleur couplé à l’échographie peut rechercher une asymétrie des index de résistivité des reins (augmentés en cas de colique néphrétique) et une anomalie du jet urétéral dans la vessie (réduit ou nul du côté douloureux).
=> Figures page 200
Signes au TDM AP d’une colique néphrétique :
La TDM AP sans injection a une sensibilité et une spécificité comprises entre 96 et 100 %.
=> Outre le calcul et sa localisation précise, elle met en évidence :
- une dilatation pyélocalicielle ;
- une néphromégalie ;
- une infiltration de la graisse périrénale et péri-urétérale et un épaississement urétéral au contact du calcul.
+ Elle permet aussi de mesurer la densité UH du calcul , ce qui peut être un élément prédictif de sa nature.
=> Figures pages 201 et 202
Imagerie indiquée en fonction des cas devant une colique néphrétique :
=> pour affirmer le diagnsotc : En fonction de leurs disponibilité faire :
- en cas de colique néphrétique simple les recommandations proposent indifféremment le couple ASP-échographie ou la TDM AP sans injection. Dans les 24/48h. La TDM n’est cependant pas préconisée pour le suivi évolutif des calculs et il faut lui préférer l’ASP et/ou l’échographie ;
- en cas de forme compliquée, la _TDM sans injectio_n est indiquée en urgence car ce tableau clinique impose une certitude diagnostique quant à l’existence et la position de l’obstacle ;
- dans le cas particulier de la femme enceinte, c’est l’échographie qui doit être réalisée en première intention, car elle ne délivre aucune irradiation ;
- en cas de doute diagnostique, il faut informer le radiologue car la TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste. La TDM injectée devra comporter des clichés tardifs. Elle visera à rechercher tout diagnostic différentiel ainsi qu’une asymétrie d’excrétion, des signes de fuite de produit de contraste (urinome) et de toute autre complication, ainsi qu’une variante anatomique.
2 eme cause de colique néphrétique : + caractéristiques :
- Physiopathologie
- Examens complémentaires (2)
= le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (<5 %)
Elle est due à une anomalie de la jonction pyélo-urétérale, primaire (achalasie de la paroi urétérale au niveau de la jonction) ou secondaire (fibrose de la jonction après une intervention ou une maladie). Dans les deux cas la vidange du bassinet ne se fait pas bien et il existe des douleurs par mise en tension pyélique.
- La TDM montre une dilatation du bassinet et parfois des calices.
- La scintigraphie rénale au MAG3 est utile pour confirmer l’obstruction et poser une indication opératoire
=> Figures page 203
Autres Symptomes de lithiase urinaire :
- Hématurie
- Infection urinaire avec ou sans signes généraux
- Sur l’ECBU, la présence de bactéries associée à un calcul est fréquente et peut n’entraîner qu’un minimum de symptômes.
- Une infection urinaire récidivante impose la recherche d’une maladie lithiasique (sauf en cas de cystite chez la femme jeune).
- Insuffisance rénale :
• Aiguë, elle peut être la complication d’une infection du parenchyme rénal avec choc septique et tubulopathie.
Elle peut aussi révéler un obstacle par migration calculeuse dans la voie excrétrice d’un rein unique, anatomique ou fonctionnel (ou une migration bilatérale) et réalise alors un tableau d’insuffisance rénale aiguë avec anurie. Le pronostic est lié à l’hyperkaliémie associée qui doit être recherchée et un ECG doit être réalisé pour apprécier son retentissement cardiaque.
• Chronique, elle est l’aboutissement d’un obstacle chronique et bilatéral, peu symptomatique. Les calculs coralliformes bilatéraux peuvent évoluer à bas bruit et entraîner une insuffisance rénale chronique. Cette circonstance de découverte est devenue très rare.
-Découverte fortuite
Une radiographie de l’abdomen peut révéler un calcul rénal asymptomatique. En effet, certains calculs ne donnent lieu à aucune symptomatologie et sont parfaitement bien tolérés.
Examen d’imagerie pour le diagnostic de lithiase urinaire : (5)
=> Le plus souvent le diagnostic a été porté par les examens d’imagerie réalisés lors de la CN.
- ASP : très utile car 90 % des calculs sont radio-opaques
- Échographie rénale et pelvienne
• Cet examen peu invasif est couplé avec l’ASP. Un des intérêts majeurs de l’échographie est de pouvoir détecter un calcul radio-transparent.
- TDM TAP avec et sans injections de produit de contraste
- La TDM TAP sans injection est l’examen de référence dans l’urgence, pour le diagnostic des CN. Elle permet de voir les calculs radio-transparents à l’ASP.
- La TDM TAP avec injection de produit de contraste et clichés tardifs (uroscanner) est l’examen de référence dans le bilan étiologique.
=> Elle fait apparaître avec précision la morphologie de la voie excrétrice et la localisation du calcul. On considère que tout patient lithiasique doit avoir au moins une fois dans sa vie un uroscanner pour connaître l’anatomie de la voie excrétrice.
- Uro-IRM : Quasiment jamais utilisée. Prescrite chez la femme enceinte, chez l’insuffisant rénal ou l’allergique aux produits de contraste. Elle ne montre pas les calculs mais des signes d’obstruction.
- Urétéropyélographie rétrograde
Elle consiste à injecter du produit de contraste dans la voie excrétrice supérieure après avoir introduit un cystoscope et une sonde dans l’uretère par voie transurétrale. Elle n’a sa place que comme document peropératoire pour localiser un calcul et décider d’une stratégie de traitement.
Ttt urologiques des calculs : (4)
=> Le principe du traitement urologique consiste à débarrasser la voie excrétrice du calcul et à corriger d’éventuelles anomalies congénitales ou acquises qui peuvent favoriser la lithogenèse. Le traitement se fait à distance d’un épisode aigu.
- Lithotritie extracorporelle (LEC) : Son principe est de fragmenter le calcul par des ondes de choc issues d’un générateur extracorporel. L’intervention se fait en ambulatoire sous sédation-analgésie.
- Urétéroscopie : L’urétéroscopie consiste, à l’aide d’instruments optiques rigides ou flexibles de 3 mm de diamètre, à pénétrer dans l’uretère par voie rétrogade (urétrovésicale) et à traiter les calculs rénaux et urétéraux.
Les calculs sont traités à l’aide d’appareils de fragmentation (laser, lithotripteur pneumatique) et les fragments retirés avec un panier
- Néphrolithitimie percutanée (NLPC) : consiste à créer un (ou deux) tunnel entre la peau et un calice à travers le parenchyme rénal, permet de traiter des calculs volumineux en introduisant un instrument optique de 5 à 8 mm de diamètre, appelé néphroscope et en fragmentant les calculs avec un procédé de type laser ou ultrasons de contact. Les fragments sont ensuite extraits avec une pince ou un panier.
- CHirurgie à ciel ouvert et coelioscopie
=> Tableau 14.5 page 214
