122-Trouble de l'érection

Question 1

Définition de l’érection :

Answer 1

L’érection désigne l’état de rigidité des corps caverneux du pénis.

Question 2

Anatomie du pénis :

Answer 2

Les corps caverneux sont deux structures cylindriques adjacentes et séparées par un septum perméable.

Telles des « éponges vasculaires actives », ils sont organisés en travées conjonctives et élastiques soutenant des cellules musculaires lisses. Ces travées délimitent des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales : les espaces sinusoïdes.

Autour des corps caverneux, l’albuginée est une membrane peu extensible et résistante, qui joue un rôle essentiel dans les mécanismes veino-occlusifs qui permettent la rigidité du pénis.

Il existe deux types de muscle :

> La contraction volontaire des muscles ischiocaverneux permet d’accroître la pression dans les corps caverneux.

> Les contractions rythmées du muscle bulbospongieux sont impliquées dans l’expulsion du sperme lors de l’éjaculation.

=> Figure 9.1 page 103

Question 3

Vascularisation du pénis : (arétriel et veineux)

Answer 3

- Les artères caverneuses sont des branches des artères pudendales internes provenant de l’artère iliaque interne.

• Le drainage veineux est assuré par un réseau profond qui draine les espaces sinusoïdes et qui conflue vers la veine dorsale profonde puis vers le plexus veineux de Santorini et les veines pudendales qui se terminent dans les veines iliaques internes.

Question 4

Innervation du pénis :

Answer 4

Les nerfs caverneux sont des rameaux terminaux du _plexus hypogastrique inférieu_r. Ils cheminent sur les côtés du rectum et de la prostate, sous la symphyse pubienne et gagnent le hile du pénis.

À l’état flaccide, l’influx sympathique provenant de la moelle thoracolombaire maintient le muscle lisse contracté, ce qui limite l’ouverture des espaces sinusoïdes. À l’état rigide, l’influx parasympathique provenant de la moelle sacrée aboutit à une libération de monoxyde d’azote et permet la relaxation musculaire lisse et l’ouverture des espaces sinusoïdes.

Le système somatique assure la transmission de la sensibilité du gland et de la peau par le nerf dorsal du pénis puis le nerf pudendal, permettant le déclenchement d’érections dites « réflexes ». Il assure également la motricité de muscles périnéaux.

Question 5

Mécanisme de l’érection :

Answer 5

La relaxation musculaire lisse permet l’ouverture des espaces sinusoïdes

Le mécanisme veino-occlusif est représenté par la compression des veines sous-albuginéales.

Les mécanismes aboutissant aux érections sont communs quel que soit le type d’érection. Les nerfs caverneux, branches du plexus pelvien libèrent du monoxyde d’azote (NO) à leur terminaison. Le NO entraîne alors une complexe cascade moléculaire impliquant notamment la phosphodiestérase du type 5 (PDE5) et aboutissant à la relaxation des cellules musculaires lisses des corps caverneux. Cette relaxation ouvre les espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang artériel, ce qui comprime les veines sous-albuginéales et s’oppose au retour veineux par un mécanisme veino-occlusif passif. Les cellules endothéliales qui tapissent la surface des espaces sinusoïdes sont étirées par ce remplissage et secrètent du NO qui participe au maintien de l’érection. En cas de dysfonction endothéliale (diabète, HTA, dyslipidémie, tabac), c’est le NO endothélial qui fait défaut et altère la qualité de l’érection.

Le nerf dorsal du pénis transmet vers la moelle sacrée (S2, S3, S4) les informations sensitives issues du pénis. Les érections réflexes disparaîtront en cas de lésions bilatérales de ces nerfs, lors d’une fracture complexe du bassin par exemple.

Question 6

Il existe 3 types d’érection :

Answer 6

• réflexe survenant à une stimulation locale ;
• psychogène, en réponse à une stimulation cérébrale : visuelle, auditive, fantasmatique… ;
• nocturne, accompagnant les phases de sommeil paradoxal.

Question 7

Définition d’une dysfonction érectile :

Answer 7

Elle est définie par l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois.

Question 8

Diagnostic d’une dysfonction érectile (=DE) :

Answer 8

= CLNIQUE

Question 9

Epidémiologie de la DE :

• Prévalence
• Facteurs de risque prinicpal
• Prévalence de la sexualité avctive après 70ans
• Comorbidité souvent associée à rechercher.

Answer 9

• Un homme sur trois a des troubles de l’érection après 40 ans.
• L’âge est un facteur de risque indépendant de DE.
• On estime que 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans.
• La DE est un symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires et notamment de coronaropathie.

Question 10

Dignoatics différentiels de dysfonction érectile :

Answer 10

• des troubles du désir , libido ;
• des troubles de l’éjaculation ; notamment l’éjaculation précoce. Une éjaculation précoce secondaire peut apparaître suite aux troubles érectiles liés à l’anxiété de performance mais une éjaculation précoce primaire peut également amener les patients à consulter uniquement lors de la survenue d’une dysfonction érectile ;
• des troubles de l’orgasme ;
• des douleurs lors des rapports ;
• un dysfonctionnement dans le couple.

+ Des anomalies morphologiques, telles qu’une courbure de la verge gênant la pénétration (maladie de Lapeyronie) doivent être recherchées. Parfois, le patient peut avoir l’impression que la taille de sa verge est insuffisante.

Question 11

2 orientation étiologiques de la DE :

Answer 11

=> La dysfonction érectile (DE) peut avoir plusieurs origines, on distingue ainsi : DE psychogène , DE organique ou DE mixte .

> La DE d’origine organique inclut les causes artérielles (vasculaires et liées à la dysfonction endothéliale), neurogéniques, hormonales et iatrogènes médicamenteuses.

> La plupart du temps le mécanisme est mixte, il est en effet assez rare de ne pas avoir de répercussions psychologiques en cas de DE organique, c’est ce qu’on appelle « l’anxiété de performance » et qui aggrave le trouble.

Question 12

Carcatéristiques d es DE d’origine organique :

Answer 12

Début progressif
Disparition des érections nocturnes
Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme)
Éjaculation verge molle
Partenaire stable
Absence de facteur déclenchant
Étiologie organique évidente
Examen clinique anormal
Personnalité stable et humeur normale
Examens complémentaires anormaux

Question 13

Caractéristiques de DE d’origine psychogène :

Answer 13

Apparition brutale
Conservation des érections nocturnes
Diminution de la libido (secondaire)
Absence d’éjaculation
Conflits conjugaux
Facteur déclenchant
Dépression
Examen clinique normal
Anxiété, troubles de l’humeur
Examens complémentaires normaux

Question 14

2 facteurs pronostics d’une DE :

Answer 14

• Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation doit être précisé. Plus la durée est longue, plus la prise en charge sera difficile.
• La capacité érectile résiduelle qui correspond à une tumescence sans rigidité suffisante pour une pénétration doit être mentionnée. La capacité érectile résiduelle est un facteur de bon pronostic.

+ Il faut aussi évoquer la possibilité d’érections provoquées (masturbation) et s’enquérir de la persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.

Question 15

Méthode d’évaluation de la sévérite d’une DE : (2)

Answer 15

• Une évaluation simple peut se faire par le score d’érection (Erection Hardness Score) allant de 0 à 4, ce score permet d’évaluer la rigidité de l’érection :
• Absence d’érection. = 0
• Votre pénis est plus gros mais mou. = 1
• Votre pénis durcit, mais pas assez pour permettre une pénétration = 2
• Votre pénis est dur pour la pénétration mais pas complètement dur = 3
• Votre pénis est complètement dur = 4
• Une évaluation par l’auto-questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function), version courte, qui permet de classer la DE en fonction du score obtenu est recommandée.

=> Annexe pages 121 et 122

Question 16

2 grandes pathologies influancant ou aggravant une DE :

Answer 16

• en cas de diabète , il faut vérifier l’équilibre glycémique, rechercher des complications diabétiques et explorer les autres facteurs de risque cardiovasculaire ;
• en cas de pathologie athéromateuse, on recherchera : une artériopathie des membres inférieurs, une cardiopathie ischémique, un anévrisme de l’aorte abdominale ou un antécédent d’accident vasculaire cérébral.

Question 17

Résumé des étiologies d’une dysfonction érectile :

Answer 17

=> Figure 9.4 page 108

Question 18

Examens complémentaires de 1er intention devant une dysfonction érectile : (5)

Answer 18

• une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée en cas de patient diabétique connu ;
• un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides ;
• une testostéronémie totale et biodisponible chez les hommes de plus de 50 ans en cas de symptômes évocateurs de déficit en testostérone ;
• en l’absence de bilan biologique récent, dans les cinq dernières années, demander : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique ;
• le PSA total est dosé en fonction des symptômes et de l’examen prostatique et dès lors qu’une androgénothérapie est envisagée (contre-indication en cas de cancer de la prostate).

Question 19

Examens complémentaires de 2eme intention devant une DE :

Answer 19

En cas d’hypotestostéronémie, il faut obtenir confirmation par un deuxième dosage espacé de quelques semaines. Il faut doser la LH pour rechercher l’origine centrale ou périphérique et la prolactinémie.

Un test pharmacologique par injection intracaverneuse est utile si les inhibiteurs de PDE5 sont inefficaces ou en cas d’anérection. Il consiste en une injection intracaverneuse directe de PGE1 dans le tissu érectile afin d’évaluer sa qualité et la réponse vasculaire.

C’est un test préthérapeutique réalisé dans le cadre de l’apprentissage d’auto-injections par le patient.

Question 20

Résumé de la Prise en charge initiale d’une dysfonction érectile

Answer 20

=> Figure 9.5 page 110

Question 21

Conseils de base devant une DE : (3)

Answer 21

- Information sexuelle

L’information se doit d’être claire, loyale et appropriée à propos notamment de la physiologie de l’érection, du mécanisme des pannes, du mécanisme de l’anxiété de performance, de la prévalence de la DE. Une évolution de la sexualité avec l’âge est une réalité qu’il faut expliquer au patient, tout en adoptant une attitude de réassurance et de dédramatisation.

- Conseils d’hygiène de vie

Il faut demander au patient de perdre du poids en cas de surpoids. Il faut l’inciter à faire un sevrage tabagique et à lutter contre les addictions et contre la sédentarité.

-Lutte contre la iatrogenèse

Il faut rechercher une imputabilité extrinsèque en parcourant la notice du médicament, les recommandations de la HAS et en assurant une revue de littérature et d’Internet.

Il faut établir une imputabilité intrinsèque en établissant un rapport chronologique entre la mise en place du traitement et l’installation de la DE.

En cas de traitement antihypertenseur, les deux classes le plus souvent incriminées sont les bêtabloquants et les diurétiques. Si le patient est coronarien ou diabétique, il faut toujours demander un avis cardiologique.

Il existe une intrication possible des troubles sexuels induits par le syndrome dépressif lui-même et le traitement antidépresseur. Ne pas hésiter à demander un avis psychiatrique obligatoire avant toute modification de traitement.

Question 22

Ttt pharmacologique d’une DE : (5)

Answer 22

• Inhibiteurs de la phsophosdiestérase de type 5 = IPDE5 : fonctionnenet uniquement si les nerfs érecteurs produisent encore du NO. = t_tt de 1er intention,_ ils favorisent la myorelaxation intracaverneuse lors de la stimulation sexuelle.

= non remboursées, effiicacité de 65 à 85%.

• Injection intracaverneuses (IIC) de PEG1 : induit l’érection par l’intermédiaire de récepteurs intracaverneux. Efficace en l’absence de NO.

Remboursé si prescrit sur ordonna ce des m édicaments d’exception.

• Prostaglandines E1 intra-urétérales : dispositif Muse et Vitaros : Il s’agit d’un bâtonnet et d’un gel à usage intra-urétral
• Vaccum = erecteur à dépression : Il s’agit d’une pompe manuelle ou électrique permettant d’obtenir une rigidité de la verge par dépression de l’air environnant la verge flaccide. L’érection est ensuite prolongée par le placement d’un anneau souple positionné à la racine de la verge (cock ring). Ce dispositif n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
• Traitemant chirurgicaux = implants péniens : Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque corps caverneux entraînant une érection mécanique.

> Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile.

> Il s’agit d’un traitement de troisième ligne de la DE.

> Les deux types de complications sont l’infection prothétique et les problèmes mécaniques nécessitant une ré-intervention.

=> Figure pages 112, 113, et 114

Question 23

Contre-indications et précaution d’emploi des IPDE5 :

Answer 23

La principale contre-indication est la prise de dérivés nitrés et de médicaments donneurs de NO (nicorandil, molsidomine). Il existe dans ce cas un risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez un patient coronarien.

+ Avant d’instaurer un traitement d’aide à l’érection, il est recommandé de vérifier l’aptitude physique pour le rapport sexuel (ex. : réalisation facilement de 20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages). Un avis cardiologique est indispensable en cas d’état cardiovasculaire instable.

Question 24

EI, CI et précautiion d’emploi des injections intraceverneuses de PEG1 :

Answer 24

-Les effets secondaires rencontrés sont :

• la douleur essentiellement en début de traitement ;
• l’hématome au point de ponction, sans gravité ;
• les érections prolongées, voire un priapisme.
• Il n’y a pas de contre-indication dans les pathologies cardiovasculaires, ni en cas de traitement anticoagulant.
• Il faut réaliser au moins une injection test et un apprentissage en consultation (éducation thérapeutique).

Question 25

Généralités de la maladie de Lepeyronie :

• Définition
• Prévalence
• Comorbidité
• 2 phases

Answer 25

• Maladie décrite par Lapeyronie, chirurgien de Louis XV (induratio penis plastica), c’est une affection bénigne observée chez 3 à 9 % des hommes.
• La prévalence est plus élevée chez les diabétiques (10 %) et après prostatectomie radicale (15 %) mais l’étiologie reste inconnue.

= Elle correspond à une fibrose localisée de l’albuginée formant une plaque. Elle est à l’origine d’une courbure de la verge en érection

• Deux phases se succèdent au cours de l’histoire naturelle de la maladie :
• phase inflammatoire (plaque de novo et douleurs) ;
• phase cicatricielle (stabilisation).

Question 26

Diagnostic de la maladie de Lapeyronie :

Answer 26

Le diagnostic se fait à l’examen clinique par la palpation des plaques et par un examen de la verge ou d’une photo du pénis en érection.

Aucun examen complémentaire n’est requis (IRM et écho-Doppler de la verge seulement dans les cas complexes).

=> Figure 9.10 page 115

Question 27

Ttt de la maladie de Lapeyronie :

Answer 27

Aucun traitement n’a montré de réelle efficacité en phase inflammatoire pour réduire la courbure.

En phase cicatricielle, un traitement sera proposé au malade en cas de répercussions physiques importantes notamment l’incapacité de pénétrer et/ou en cas de répercussions psychologiques significatives.

Deux grandes catégories de traitement sont envisageables en fonction de l’angle de coudure, de sa direction, de la longueur de la verge, de la présence d’une dysfonction érectile et des attentes du patient :

• les injections intraplaques : le Xiapex® (Clostridium hystolyticum) est une collagénase injectée dans la plaque albuginéale. Elles corrigent de 20° la courbure chez 60 % des malades ;
• les chirurgies correctrices (une plicature de la convexité ou une incision-greffe de la concavité) sont envisagées lorsque la déviation ou la dysfonction érectile empêche les rapports sexuels. Une photographie préopératoire est alors indispensable, elle a une valeur médico-légale. Le patient est prévenu du risque de perte de longueur de verge, surtout en cas de plicature.

Question 28

Définition du priapisme :

Answer 28

Érection prolongée, involontaire, de plus de 4 heures, en général douloureuse, en dehors d’une stimulation sexuelle.

=> C’est une urgence thérapeutique car le pronostic fonctionnel est engagé.

L’objectif est de préserver la fonction érectile masculine.

Question 29

Causes de priapisme :

Answer 29

• iatrogènes : injections intracaverneuses +++, psychotropes, anesthésiques ;
• hématologiques : drépanocytose (probabilité d’avoir un priapisme en cas de drépanocytose = 30 à 40 %), leucémie myéloïde chronique, trouble de la coagulation ;
• tumorales : tumeur caverneuse (primitive ou métastatique), compression extrinsèque ;
• neurologiques : lésions médullaires, tumeurs cérébrales, épilepsie ;
• traumatiques : sur le pénis ou le périnée ;
• toxiques : cocaïne, intoxication alcoolique aiguë ;
• idiopathique.

Question 30

Consésuence du priapisme :

Answer 30

Après 4 heures de priapisme apparaissent une hypoxie, une acidose, une glucopénie, puis une nécrose des cellules musculaires lisses des corps caverneux (fig. 9.11).

Cette nécrose évolue vers une fibrose qui induit dysfonction érectile et perte de longueur.

L’irréversibilité des lésions dépend de la durée du priapisme, de son étiologie mais également de la fonction érectile préexistante. L’analyse des gaz du sang révèle l’apparition d’une hypoxie et d’une acidose dès 6 heures.

Pour 90 % des hommes ayant eu un priapisme de plus de 24 heures, la fonction érectile résiduelle ne permet pas d’avoir des rapports sexuels. Ceci est valable pour les priapismes ischémiques alors que pour les priapismes non ischémiques, il semblerait que les érections soient conservées

=>Figure 9.11 page 116

Question 31

3 types physiopathoologiques de priapisme :

Answer 31

• ischémique, ou à bas débit, veino-occlusif : c’est le plus fréquent et douloureux. La situation comparable à un syndrome des loges avec dans un premier temps un blocage du retour veineux par impossibilité du muscle lisse caverneux de se contracter puis secondairement du flux artériel. C’est une urgence thérapeutique ;
• non ischémique, ou à haut débit, artériel : rare, en général consécutif à un traumatisme direct (chute à califourchon) responsable d’une fistule artériocaverneuse, typiquement non douloureux, partiel (gland mou), sans hypoxie, donc l’urgence est relative ;
• récidivant ou intermittent : il s’agit en fait d’épisodes d’érections prolongées d’épisodes d’érections prolongées de moins de 3 heures qui peuvent parfois évoluer vers un priapisme ischémique, typiquement chez le drépanocytaire.

=> L’analyse du gaz du sang permet de faire la différence entre type ishémique et non ishémique.

Question 32

Résultats de gaz du sang si type ischémique ou non ischémique de priapisme :

Answer 32

=> Tableau 9.2 page 117

Question 33

Examen d’imagerie indiqué si priapisme : + résultats

Answer 33

En cas de traumatisme associé on recherche une fistule artériocaverneuse (priapisme artériel).

En cas de doute clinique sur le type de priapisme, on recherche en Doppler une disparition complète du flux des artères caverneuses, ce qui est en faveur d’un mécanisme ischémique.

Question 34

Prise en charge du priapisme :

Answer 34

Dans un premier temps il faut essayer toutes les techniques simples induisant une vasoconstriction (glace, éjaculation, bain d’eau froide…).

En cas de priapisme évoluant depuis moins de 4 heures, un traitement oral sympathomimétique peut être tenté.

Les mesures spécifiques dépendent ensuite du mécanisme du priapisme :

• en cas de priapisme ischémique , sont successivement tentées :

– la ponction-aspiration caverneuse à l’aiguille (19G) : elle diminue la pression intracaverneuse, elle doit être continuée jusqu’à obtention de sang artériel (rouge),

– l’injection intracaverneuse d’agents sympathomimétiques : la phényléphrine (effet alpha-adrénergique sélectif, sans effet bêta-adrénergique) est la molécule utilisée de préférence. Une surveillance hémodynamique et par scope est faite au cours de ces injections. Au-delà de 24 heures d’évolution, la réponse aux sympathomimétiques est moins bonne,

– un shunt cavernospongieux : consiste à drainer chirurgicalement le sang intracaverneux dans le corps spongieux du gland,

– prothèse pénienne : au-delà de 72 heures (24 heures pour certains auteurs) de priapisme la mise en place d’une prothèse pénienne sera évoquée ;

• en cas de priapisme non ischémique :

– l’aspiration n’a qu’un rôle diagnostique éventuel,

– la surveillance peut être tentée ainsi que la compression prolongée de la fistule chez les enfants notamment,

– une embolisation sélective pourra être envisagée en cas de priapisme artériel persistant.

Question 35

Résumé de la pris een charge du priapisme ischémique :

Answer 35

=> Figure 9.12 page 118

Question 36

Résumé :

Answer 36

=> page 120