122-Trouble de l'érection Flashcards
Définition de l’érection :
L’érection désigne l’état de rigidité des corps caverneux du pénis.
Anatomie du pénis :
Les corps caverneux sont deux structures cylindriques adjacentes et séparées par un septum perméable.
Telles des « éponges vasculaires actives », ils sont organisés en travées conjonctives et élastiques soutenant des cellules musculaires lisses. Ces travées délimitent des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales : les espaces sinusoïdes.
Autour des corps caverneux, l’albuginée est une membrane peu extensible et résistante, qui joue un rôle essentiel dans les mécanismes veino-occlusifs qui permettent la rigidité du pénis.
Il existe deux types de muscle :
> La contraction volontaire des muscles ischiocaverneux permet d’accroître la pression dans les corps caverneux.
> Les contractions rythmées du muscle bulbospongieux sont impliquées dans l’expulsion du sperme lors de l’éjaculation.
=> Figure 9.1 page 103
Vascularisation du pénis : (arétriel et veineux)
- Les artères caverneuses sont des branches des artères pudendales internes provenant de l’artère iliaque interne.
- Le drainage veineux est assuré par un réseau profond qui draine les espaces sinusoïdes et qui conflue vers la veine dorsale profonde puis vers le plexus veineux de Santorini et les veines pudendales qui se terminent dans les veines iliaques internes.
Innervation du pénis :
Les nerfs caverneux sont des rameaux terminaux du _plexus hypogastrique inférieu_r. Ils cheminent sur les côtés du rectum et de la prostate, sous la symphyse pubienne et gagnent le hile du pénis.
À l’état flaccide, l’influx sympathique provenant de la moelle thoracolombaire maintient le muscle lisse contracté, ce qui limite l’ouverture des espaces sinusoïdes. À l’état rigide, l’influx parasympathique provenant de la moelle sacrée aboutit à une libération de monoxyde d’azote et permet la relaxation musculaire lisse et l’ouverture des espaces sinusoïdes.
Le système somatique assure la transmission de la sensibilité du gland et de la peau par le nerf dorsal du pénis puis le nerf pudendal, permettant le déclenchement d’érections dites « réflexes ». Il assure également la motricité de muscles périnéaux.
Mécanisme de l’érection :
La relaxation musculaire lisse permet l’ouverture des espaces sinusoïdes
Le mécanisme veino-occlusif est représenté par la compression des veines sous-albuginéales.
Les mécanismes aboutissant aux érections sont communs quel que soit le type d’érection. Les nerfs caverneux, branches du plexus pelvien libèrent du monoxyde d’azote (NO) à leur terminaison. Le NO entraîne alors une complexe cascade moléculaire impliquant notamment la phosphodiestérase du type 5 (PDE5) et aboutissant à la relaxation des cellules musculaires lisses des corps caverneux. Cette relaxation ouvre les espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang artériel, ce qui comprime les veines sous-albuginéales et s’oppose au retour veineux par un mécanisme veino-occlusif passif. Les cellules endothéliales qui tapissent la surface des espaces sinusoïdes sont étirées par ce remplissage et secrètent du NO qui participe au maintien de l’érection. En cas de dysfonction endothéliale (diabète, HTA, dyslipidémie, tabac), c’est le NO endothélial qui fait défaut et altère la qualité de l’érection.
Le nerf dorsal du pénis transmet vers la moelle sacrée (S2, S3, S4) les informations sensitives issues du pénis. Les érections réflexes disparaîtront en cas de lésions bilatérales de ces nerfs, lors d’une fracture complexe du bassin par exemple.
Il existe 3 types d’érection :
- réflexe survenant à une stimulation locale ;
- psychogène, en réponse à une stimulation cérébrale : visuelle, auditive, fantasmatique… ;
- nocturne, accompagnant les phases de sommeil paradoxal.
Définition d’une dysfonction érectile :
Elle est définie par l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois.
Diagnostic d’une dysfonction érectile (=DE) :
= CLNIQUE
Epidémiologie de la DE :
- Prévalence
- Facteurs de risque prinicpal
- Prévalence de la sexualité avctive après 70ans
- Comorbidité souvent associée à rechercher.
- Un homme sur trois a des troubles de l’érection après 40 ans.
- L’âge est un facteur de risque indépendant de DE.
- On estime que 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans.
- La DE est un symptôme sentinelle des maladies cardiovasculaires et notamment de coronaropathie.
Dignoatics différentiels de dysfonction érectile :
- des troubles du désir , libido ;
- des troubles de l’éjaculation ; notamment l’éjaculation précoce. Une éjaculation précoce secondaire peut apparaître suite aux troubles érectiles liés à l’anxiété de performance mais une éjaculation précoce primaire peut également amener les patients à consulter uniquement lors de la survenue d’une dysfonction érectile ;
- des troubles de l’orgasme ;
- des douleurs lors des rapports ;
- un dysfonctionnement dans le couple.
+ Des anomalies morphologiques, telles qu’une courbure de la verge gênant la pénétration (maladie de Lapeyronie) doivent être recherchées. Parfois, le patient peut avoir l’impression que la taille de sa verge est insuffisante.
2 orientation étiologiques de la DE :
=> La dysfonction érectile (DE) peut avoir plusieurs origines, on distingue ainsi : DE psychogène , DE organique ou DE mixte .
> La DE d’origine organique inclut les causes artérielles (vasculaires et liées à la dysfonction endothéliale), neurogéniques, hormonales et iatrogènes médicamenteuses.
> La plupart du temps le mécanisme est mixte, il est en effet assez rare de ne pas avoir de répercussions psychologiques en cas de DE organique, c’est ce qu’on appelle « l’anxiété de performance » et qui aggrave le trouble.
Carcatéristiques d es DE d’origine organique :
Début progressif
Disparition des érections nocturnes
Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme)
Éjaculation verge molle
Partenaire stable
Absence de facteur déclenchant
Étiologie organique évidente
Examen clinique anormal
Personnalité stable et humeur normale
Examens complémentaires anormaux
Caractéristiques de DE d’origine psychogène :
Apparition brutale
Conservation des érections nocturnes
Diminution de la libido (secondaire)
Absence d’éjaculation
Conflits conjugaux
Facteur déclenchant
Dépression
Examen clinique normal
Anxiété, troubles de l’humeur
Examens complémentaires normaux
2 facteurs pronostics d’une DE :
- Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation doit être précisé. Plus la durée est longue, plus la prise en charge sera difficile.
- La capacité érectile résiduelle qui correspond à une tumescence sans rigidité suffisante pour une pénétration doit être mentionnée. La capacité érectile résiduelle est un facteur de bon pronostic.
+ Il faut aussi évoquer la possibilité d’érections provoquées (masturbation) et s’enquérir de la persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.
Méthode d’évaluation de la sévérite d’une DE : (2)
- Une évaluation simple peut se faire par le score d’érection (Erection Hardness Score) allant de 0 à 4, ce score permet d’évaluer la rigidité de l’érection :
- Absence d’érection. = 0
- Votre pénis est plus gros mais mou. = 1
- Votre pénis durcit, mais pas assez pour permettre une pénétration = 2
- Votre pénis est dur pour la pénétration mais pas complètement dur = 3
- Votre pénis est complètement dur = 4
- Une évaluation par l’auto-questionnaire IIEF (International Index of Erectile Function), version courte, qui permet de classer la DE en fonction du score obtenu est recommandée.
=> Annexe pages 121 et 122
2 grandes pathologies influancant ou aggravant une DE :
- en cas de diabète , il faut vérifier l’équilibre glycémique, rechercher des complications diabétiques et explorer les autres facteurs de risque cardiovasculaire ;
- en cas de pathologie athéromateuse, on recherchera : une artériopathie des membres inférieurs, une cardiopathie ischémique, un anévrisme de l’aorte abdominale ou un antécédent d’accident vasculaire cérébral.
Résumé des étiologies d’une dysfonction érectile :
=> Figure 9.4 page 108
Examens complémentaires de 1er intention devant une dysfonction érectile : (5)
- une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée en cas de patient diabétique connu ;
- un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides ;
- une testostéronémie totale et biodisponible chez les hommes de plus de 50 ans en cas de symptômes évocateurs de déficit en testostérone ;
- en l’absence de bilan biologique récent, dans les cinq dernières années, demander : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique ;
- le PSA total est dosé en fonction des symptômes et de l’examen prostatique et dès lors qu’une androgénothérapie est envisagée (contre-indication en cas de cancer de la prostate).
Examens complémentaires de 2eme intention devant une DE :
En cas d’hypotestostéronémie, il faut obtenir confirmation par un deuxième dosage espacé de quelques semaines. Il faut doser la LH pour rechercher l’origine centrale ou périphérique et la prolactinémie.
Un test pharmacologique par injection intracaverneuse est utile si les inhibiteurs de PDE5 sont inefficaces ou en cas d’anérection. Il consiste en une injection intracaverneuse directe de PGE1 dans le tissu érectile afin d’évaluer sa qualité et la réponse vasculaire.
C’est un test préthérapeutique réalisé dans le cadre de l’apprentissage d’auto-injections par le patient.
Résumé de la Prise en charge initiale d’une dysfonction érectile
=> Figure 9.5 page 110
Conseils de base devant une DE : (3)
- Information sexuelle
L’information se doit d’être claire, loyale et appropriée à propos notamment de la physiologie de l’érection, du mécanisme des pannes, du mécanisme de l’anxiété de performance, de la prévalence de la DE. Une évolution de la sexualité avec l’âge est une réalité qu’il faut expliquer au patient, tout en adoptant une attitude de réassurance et de dédramatisation.
- Conseils d’hygiène de vie
Il faut demander au patient de perdre du poids en cas de surpoids. Il faut l’inciter à faire un sevrage tabagique et à lutter contre les addictions et contre la sédentarité.
-Lutte contre la iatrogenèse
Il faut rechercher une imputabilité extrinsèque en parcourant la notice du médicament, les recommandations de la HAS et en assurant une revue de littérature et d’Internet.
Il faut établir une imputabilité intrinsèque en établissant un rapport chronologique entre la mise en place du traitement et l’installation de la DE.
En cas de traitement antihypertenseur, les deux classes le plus souvent incriminées sont les bêtabloquants et les diurétiques. Si le patient est coronarien ou diabétique, il faut toujours demander un avis cardiologique.
Il existe une intrication possible des troubles sexuels induits par le syndrome dépressif lui-même et le traitement antidépresseur. Ne pas hésiter à demander un avis psychiatrique obligatoire avant toute modification de traitement.
Ttt pharmacologique d’une DE : (5)
- Inhibiteurs de la phsophosdiestérase de type 5 = IPDE5 : fonctionnenet uniquement si les nerfs érecteurs produisent encore du NO. = t_tt de 1er intention,_ ils favorisent la myorelaxation intracaverneuse lors de la stimulation sexuelle.
= non remboursées, effiicacité de 65 à 85%.
- Injection intracaverneuses (IIC) de PEG1 : induit l’érection par l’intermédiaire de récepteurs intracaverneux. Efficace en l’absence de NO.
Remboursé si prescrit sur ordonna ce des m édicaments d’exception.
- Prostaglandines E1 intra-urétérales : dispositif Muse et Vitaros : Il s’agit d’un bâtonnet et d’un gel à usage intra-urétral
- Vaccum = erecteur à dépression : Il s’agit d’une pompe manuelle ou électrique permettant d’obtenir une rigidité de la verge par dépression de l’air environnant la verge flaccide. L’érection est ensuite prolongée par le placement d’un anneau souple positionné à la racine de la verge (cock ring). Ce dispositif n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
- Traitemant chirurgicaux = implants péniens : Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque corps caverneux entraînant une érection mécanique.
> Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile.
> Il s’agit d’un traitement de troisième ligne de la DE.
> Les deux types de complications sont l’infection prothétique et les problèmes mécaniques nécessitant une ré-intervention.
=> Figure pages 112, 113, et 114
Contre-indications et précaution d’emploi des IPDE5 :
La principale contre-indication est la prise de dérivés nitrés et de médicaments donneurs de NO (nicorandil, molsidomine). Il existe dans ce cas un risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez un patient coronarien.
+ Avant d’instaurer un traitement d’aide à l’érection, il est recommandé de vérifier l’aptitude physique pour le rapport sexuel (ex. : réalisation facilement de 20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages). Un avis cardiologique est indispensable en cas d’état cardiovasculaire instable.
EI, CI et précautiion d’emploi des injections intraceverneuses de PEG1 :
-Les effets secondaires rencontrés sont :
- la douleur essentiellement en début de traitement ;
- l’hématome au point de ponction, sans gravité ;
- les érections prolongées, voire un priapisme.
- Il n’y a pas de contre-indication dans les pathologies cardiovasculaires, ni en cas de traitement anticoagulant.
- Il faut réaliser au moins une injection test et un apprentissage en consultation (éducation thérapeutique).
