121- Troubles de la miction

Question 1

Nombre de miction normal par jour ;

Answer 1

< 8 mictions par 24 heures.

Question 2

Définition et caractéristiques du cycle mictionnel :

Answer 2

= Le cycle mictionnel est l’alternance permanente entre phase de stockage de l’urine et phase de vidange de l’urine (miction).

C’est la différence de pression (le gradient) entre le réservoir et l’urètre qui détermine dans quelle phase le système se trouve :

• Pendant la phase de stockage, l’urètre est fermé par les sphincters (pression urétrale [PU] élevée). La pression dans la vessie PV est basse car elle ne se contracte pas. PU > PV l’urine reste dans la vessie.
• Pendant la phase de vidange (la miction), la pression dans l’urètre s’effondre en même temps la pression dans la vessie s’élève car elle se contracte grâce au détrusor le muscle lisse de la vessie qui est le « moteur » de la miction. PV > PU l’urine est chassée vers l’extérieur.

Question 3

2 principales fonctions du bas appareil urinaire :

Answer 3

• le confort social : l’urine n’est éliminée qu’à la demande quand c’est socialement adapté
• la protection des reins (sécurité) : l’urine est stockée à basse pression dans la vessie. Il n’y pas de reflux vers les reins une fois qu’elle est dans la vessie, les reins sont ainsi bien isolés du milieu extérieur où se déverse pourtant le produit de leur fonction de filtrage l’urine.

Question 4

innervation du bas appareil urinaire :

Answer 4

L’innervation du bas appareil urinaire fait intervenir les trois systèmes :

• orthosympathique,
• parasympathique
• et somatique.

=> Tableau 8.1 page 81

=> Ses centres sont étagés sur tout le système nerveux central depuis la moelle sacrée jusqu’au cortex.

=> Figure 8.3 page 81

=> Toute atteinte de l’innervation entraînera des dysfonctions du cycle mictionnel

Question 5

Classification des symptomes du bas appareil urinaire (=SBAU) :

Answer 5

=> Classés selon la phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent :

• Symptomes de la phase de stockage :
• Incontinence urinaire (IU)
• Enurésie
• Pollakiurie diurne
• Nycturie
• Urgenturie
• Syndrome d’hyperactivité vésicale
• Sensibilité vésicale
• Symptomes de la phase de vidange (ou phase mictionnelle) :
• Dysurie
• Brulures mictionnelles : brulures ressenties dans l’urètre durant le passage de l’urine
• Symptomes de la phase post-mictionnelle :
• gouttes retardataires et la sensation de vidange incomplètes peuvent aussi s’intégrer dans le syndrome dysurique.

Question 6

Définition de l’incontinence urinaire (=IU) :

Answer 6

= fuite involontaire d’urine

L’incontinence urinaire est définie comme une perte involontaire d’urine (objectivement démontrable, constituant un problème social ou d’hygiène).

Il s’agit avant tout d’une déficience, dont le handicap généré entraîne une gêne variable selon les individus et les sociétés dans lesquelles ils évoluent.

L’incontinence urinaire est le plus souvent la maladie à elle seule.

L’incontinence urinaire ne menace pas la survie du patient mais altère profondément sa qualité de vie.

Question 7

Définition de l’IU (=incontinence urinaire) d’effort :

Answer 7

Fuite involontaire d’urine lors d’un effort physique, de toux, d’éternuements (le jet d’urine débute avec l’effort et s’arrête avec lui)

Question 8

Définition de l’IU urgenturie

Answer 8

Fuite involontaire d’urine accompagnée ou précédée par une urgenturie (en général vidange complète impossible à arrêter)

Question 9

Définition de l’IU mixte :

Answer 9

effort + urgence

Question 10

Définition IU fonctionnelle :

Answer 10

Fuite involontaire d’urine liée à un déficit cognitif et/ ou moteur malgré un bas appareil normal

Question 11

Définition IU multifactiorielle :

Answer 11

Perte involontaire d’urine résultant de facteurs multiples à la fois liés au bas appareil urinaire et extra-urinaire (polymédication, changements liés à l’âge, à l’environnement…)

Question 12

Définition de l’IU continue :

Answer 12

Perte involontaire continue d’urine

Question 13

Définition de l’IU insensible :

Answer 13

Perte involontaire d’urine non ressentie par le patient

Question 14

Définition de l’IU coitale (femem seulement) :

Answer 14

Perte involontaire d’urine durant un rapport sexuelle (distinguer à l’orgasme ou à la pénétration)

Question 15

Définition de l’IU associée à la rétention chronique :

Answer 15

Fuites d’urines survenant chez un patient avec résidu post-mictionnel important (> 300 ml) et/ou une vessie restant palpable et indolore après la miction

Question 16

Définition de l’énurésie :

Answer 16

miction complète involontaire (elle peut être diurne : miction complète involontaire lors d’un paroxysme émotionnel ; ou nocturne : miction complète involontaire durant le sommeil).

Question 17

Définition de la pollakiurie diurne :

Answer 17

augmentation du nombre de mictions par 24 heures ; ≥ 8 en période d’éveil (pollakiurie diurne).

Question 18

Définition de la nycturie :

Answer 18

= fait d’être réveillé par l’envie d’uriner.

Considéré comme anormal dès 1 levé si celui-ci entraîne une gêne pour le patient (difficulté à se rendormir par exemple).

Deux origines à distinguer :

1) trop d’urine produite la nuit (normalement 25 à 33 % de la diurèse des 24 heures produite pendant le sommeil selon l’âge)
2) perte de la capacité vésicale fonctionnelle à diurèse constante. Parfois les deux mécanismes coexistent.

Question 19

Définition de l’urgenturie :

Answer 19

= Besoin soudain impérieux et irrépressible d’uriner.

C’est un besoin pathologique différent d’une forte envie d’uriner en particulier par ce qu’il ne prévient pas : « le besoin dérange, l’urgenturie surprend ».

À l’extrême l’urgenturie est responsable d’une fuite involontaire d’urine, c’est l’incontinence par urgenturie.

Question 20

Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale :

Answer 20

Syndrome centré sur la survenue d’urgenturie (suffit à elle seule) avec ou sans incontinence ± pollakiurie ± nycturie en dehors d’une infection urinaire ou d’une pathologie locale évidente (infection, tumeur de vessie ou de voisinage, calcul).

Question 21

Définition des Différents stades de sensibilité vésicale :

• Normal
• Augmentée
• Réduite
• Absente

Answer 21

– normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin pressant ;

– augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant ;

– réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner ;

– absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin.

Question 22

Définition de la dysurie ou du sydrome dysurique :

Answer 22

Définiti par un ou plusieurs des symptomes suivant :

• retard au démarrage de la miction
• nécessité de pousser pour initier la miction
• jet faible et/ou en arrosoir
• jet interrompu
• miction en plusieurs temps.

Question 23

Exploration biologiques complémentaires du bas appareil urinaire : (3)

+ informations apportées

+ indications

Answer 23

• ECBU
• Cytodiagnostic urinaire
• GLycémie à jeun, HBA1c

=> Tableau 8.3 page 83

Question 24

Examens complémentaires morphologiques du bas appareil urinaire : (3)

+ Informations apportées

+ indications

Answer 24

• Echographie de vessie + résidu post-mictionnel = INDISPENSABLE
• Urétrocystoscopie : => figure 8.5 page 84
• UCRM = urétrocystographie rétrograde et mictionnnelle :

=> Tableau 8.3 pages 83 et 84

Question 25

Explorations fonctionnelles du cycle mictionnel : (4)

+ informmation apportée

+ indications

Answer 25

• Calendrier mictionnel
• Pad-test de 24h
• Débimétrie
• Bilan urodynamique

=> Tableau 8.4 page 85

Question 26

Volume minimal pour interpréter une débimétrie :

Answer 26

• Volume uriné + RPM (=résidu post-mictionnel) >150mL

Question 27

Explorations de 3eme intention du bas appareil urinaire (rarement utilisés) : (2)

Answer 27

• L’imagerie neurologique (IRM cérébrale et médullaire) peut être demandée lorsqu’un symptôme du bas appareil urinaire fait suspecter un diagnostic neurologique. Par exemple : rétention d’urine indolore chez une femme jeune avec signes neurologiques d’accompagnement faisant suspecter une sclérose en plaques
• L’électrophysiologie périnéale (EMG du sphincter strié essentiellement) peut être demandée en cas de syndrome dysurique ou d’incontinence urinaire dans un contexte neurologique.

Question 28

Caractéristiques du bilan urodynamqiue :

_{(a lire)}

Answer 28

L’EMG est facultatif.
Lorsque la pression de clôture est basse on parle d’insuffisance sphinctérienne urodynamique qui peut correspondre cliniquement à une incontinence urinaire d’effort sans hypermobilité avec manœuvre de soutènement urétral négative. Au cours du remplissage vésical la pression urétrale augmente progressivement de façon réflexe. Le degré de remplissage de vessie auquel est mesuré la pression urétrale (et donc la pression de clôture) doit donc être connu.
Pendant la miction la pression sphinctérienne s’effondre et la pression détrusorienne augmente (synergie vésicosphinctérienne) produisant un débit régulier et une vidange complète

=> Figure 8.9 page 87

Question 29

2 pahtologies principales à évoquer devant une incontinence urinaire :

Answer 29

• Des maladies neurologiques centrales (IUU ++, IUM, IUE) : sclérose en plaques, myélites, syndrome et maladie de Parkinson, démences, tumeurs cérébrales, médullaires, malformations passées inaperçues jusque-là (spina bifida occulta) ou périphériques (IUE ++, IUU, IUM) : hernies discales compliquées, neuropathies périphériques.
• Des pathologies de la paroi vésicale (IUU ++) : tumeurs de vessie ou de voisinage, calcul de vessie ou de l’uretère intramural.

Question 30

Stratégie de la prise en charge d’une incontience urinaire :

4 étapes :

Answer 30

=> Tableau 8.5 page 88

Question 31

Examens cliniques devant une suspicion d’incontiencne urinaire :

Answer 31

Le but est de voir la fuite : le diagnostic d’incontinence urinaire est clinique.

• Examen vessie pleine reproduisant les circonstances des fuites :

– en position gynécologique puis debout (femme) ;

– en décubitus dorsal puis debout (homme).

• Test d’effort : fuite ? Mobilité cervico-urétrale réduite normale ou augmentée ? Corrections des fuites par soutènement urétral ?
• Le test de remplissage de la vessie avec une sonde peut reproduire l’urgence.
• Test au bleu : en cas de suspicion de fistule vésicovaginale, remplissage vésical avec du sérum physiologique et du bleu de méthylène pour identifier l’orifice fistuleux.
• On complète l’examen clinique par :

– examen périnéal :

– chez l’homme : palper l’urètre, voir le méat (sténose), pratiquer un toucher rectal (volume et consistance de la prostate),

– chez la femme recherche de prolapsus associé, touchers pelviens ;

– examen neurologique adapté (homme et femme) ;

– examen des pieds (creux ou plat), de la démarche, du passage talon/pointe ;

– examen du sillon fessier (déviation, touffe de poil, lipome) ;

– sensibilité périnéale au toucher (homme et femme) ;

– réflexe des métamères sacrés S2-4 : réflexe bulbo-anal (homme), clitorido-anal (femme).

Question 32

Facteurs aggranvants l’incontiennce urinaire chez l’homme et chez la gemme à rechercher à l’interrogatoire et l’examen clinique :

Answer 32

• Femme :

– statut hormonal (réglée, ménopausée, substitution par voie locale ou générale) ;

– antécédents obstétricaux (nombre de grossesses, modalité d’accouchement) ;

– antécédents de chirurgie pelvienne pour incontinence prolapsus, cancer, endométriose, autres.

— Obésité +++ car modifiable.

• Homme :

– antécédents de chirurgie prostatique (hypertrophie bénigne de prostate ou prostatectomie pour cancer) ou de cystoprostatectomie avec remplacement vésical.

• Homme et femme :

– traitements en cours (diurétique, psychotropes, morphiniques ou autres capables de modifier la production d’urine ou par une action sur les neuromédiateurs et leurs récepteurs de modifier le fonctionnement du bas appareil) ;

– antécédents de chirurgie colorectale ou d’irradiation pelvienne (dénervation, vessie radique, insuffisance sphinctérienne) ;

– diabète (équilibre, complications) ;

– antécédents neurologiques avérés ou possibles +++ ;

– sclérose en plaques, maladie de Parkinson et dégénérescences des noyaux gris centraux, myélopathies, spina bifida et dysraphismes occultes. Diabète compliqué et autres causes de neuropathie, antécédents de chirurgie du rachis (traumatismes, discopathie, cervicarthrose, canal lombaire étroit).

Question 33

Epidémiologie de l’incontiencne urinaire chez la femme :

• Prévalence
• Type principale d’IU

Answer 33

• Femme (40–70 ans), 5 à 15 % de fuite quotidienne, > 15 % après 70 ans chez les femmes institutionnalisées.
• IUE jusqu’à 60 ans IU mixte après.

Question 34

Facteurs de risque d’incontiencne urinaires chez la femme :

Answer 34

- Facteurs de risque intrinsèques

• Génétique : risque relatif × 3 si mère ou sœur incontinente (EPINCONT).
• Ethnique : Caucasienne, non hispanique > Afro-américaine > Asiatique (Étude origine États-Unis).
• Facteurs de risque gynéco-obstétricaux
• Grossesse.
• Travail expulsif.
• Accouchement voie basse.
• Chirurgie pelvienne, irradiation pelvienne.
• Ménopause et carence hormonale.

- Facteurs de risque généraux

• Obésité ++++ : le principal facteur modifiable.
• Absence d’exercice physique (âge moyen et avancé)/sport intensif (jeune)
• Diabètes (amélioration si bien équilibrés).
• Démence et trouble cognitif.

- Maladies neurologiques (communes aux deux sexes ++)

• Cérébrale : maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée, démence, accident vasculaire cérébral, tumeurs, sclérose en plaques (SEP).
• Médullaire : traumatisme, SEP, myélites, dysraphismes congénitaux (spina bifida)…
• Périphériques : syndrome de queue-de-cheval, neuropathies périphériques, dénervation après chirurgie pelvienne…

Question 35

Epidémiologie de l’incontience urinaire chez l’homme :

• Fréquence
• Type principal d’IU

Answer 35

• Homme : épidémiologie moins bien étudiée, 2 à 10 fois moins fréquente que chez la femme, augmente avec l’âge.
• IU urgenturie > IU mixte et IUE.

Question 36

Facteurs de risque d ‘incontienence urinaire chez l’homme:

Answer 36

- Facteurs généraux :

• Âge.
• SBAU (symptômes du bas appareil) associés.
• Infections urinaires.
• Démence et troubles cognitifs.
• Prostatectomie totale (et cytoprostatectomie) : 2 à 50 %. Amélioration dans les 12 premiers mois postopératoires.
• Irradiation pelvienne.
• Maladies neurologiques (communes aux deux sexes ++)
• Cérébrale : maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée, démence, accident vasculaire cérébral, tumeurs, sclérose en plaques (SEP).
• Médullaire : traumatisme, SEP, myélites, dysraphismes congénitaux (spina bifida)…
• Périphériques : syndrome de queue-de-cheval, neuropathies périphériques, dénervation après chirurgie pelvienne…

Question 37

Facteurs de risque d’incontienence urinaire chez le sujet agé (homme et femme) :

Answer 37

= DIAPERS :

• Delirium : Délire et syndrome confusionnel dus à une rétention d’urine prenant le masque de l’incontinence urinaire (regorgement). Régressif au traitement de la rétention.
• Infection : L’infection souvent pauci symptomatique peut être responsable (rarement à elle seule) ou facteur aggravant (souvent) de l’IU.
• Atrophic vaginitis : La carence hormonale peut être cause et/ou facteur aggravant d’incontinence urinaire surtout par urgenturie
• Pharmaceutical : Polymédication : diurétiques, IEC, opiacés, sédatifs, anticholinergiques…
• Psychological : La dépression en particulier est souvent sous-évaluée.
• Excess urine output, endocrine : Diabète, polyurie multifactorielle, diurétiques, excès d’apport, mobilisation, œdème.
• Reduced mobility : Majoration des conséquences de l’urgenturie.

- Stool impaction : La constipation est responsable d’incontinence chez 10 % des patients âgés.

Question 38

Mécanimes générales des IU :

Answer 38

• IUE c’est l’urètre qui n’oppose pas assez de résistance pour éviter la fuite ;
• Urgenturie et IUU, c’est la vessie qui ne se laisse pas remplir normalement.

=> Figure 8.11 page 92

Question 39

2 mécanismes de l’IU d’effort chez la femme :

Answer 39

• L’hypermobilité cervico-urétrale (HMCU) : le soutènement du col et de l’urètre est déficient du fait du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale, des traumatismes obstétricaux. Une manœuvre de soutènement du col et de l’urètre corrige la fuite lors de l’examen clinique.
• L’insuffisance sphinctérienne (IS) : les moyens d’occlusion de la lumière de l’urètre que sont la muqueuse avec sa sous-muqueuse richement vascularisée, les fibres musculaires lisses et le sphincter strié sont déficients. Ces structures peuvent être déficientes par atteinte directe (vieillissement, carence hormonale, traumatismes) mais aussi par dénervation au cours des atteintes périphériques somatiques (syndrome de queue-de-cheval, neuropathies périphériques, lésion des branches pudendales au cours de fracture du bassin…). Une manœuvre de soutènement du col et de l’urètre ne corrige pas la fuite lors de l’examen clinique.

=> Figure 8.12 page 93

Question 40

Mécanimes d’ IU chez l’homme : + étiologies iatrogènes

Answer 40

Chez l’homme l’incontinence urinaire d’effort est liée à une forme d’insuffisance sphinctérienne.

Elle est 10 fois moins fréquente que chez la femme et elle est essentiellement iatrogène après :

• prostatectomie pour cancer : 2 à 15 % des patients auront une incontinence urinaire 12 mois après une prostatectomie totale ;
• chirurgie de désobstruction prostatique dans l’hypertrophie bénigne de prostate 0,5 à 2 % ;
• cystoprostatectomie + remplacement vésical intestinal ;
• l’irradiation pelvienne adjuvante à la prostatectomie aggrave le risque d’incontinence urinaire d’effort sévère.

Question 41

Mécanimes d’ lhyperréacitvité vésicale :

Answer 41

Dans le cadre de l’incontinence urinaire par urgenturie et du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, les mécanismes en jeu sont :

• un excès de message afférent ;
• une diminution des capacités à traiter le message afférent ;
• une diminution de l’inhibition centrale sur le réflexe mictionnel ;
• une hyperexcitabilité du muscle vésical.

=> Ces anomalies aboutissent à la survenue pour un faible niveau de remplissage d’un besoin urgent et irrépressible (urgenturie) qui aboutit à une contraction du détrusor non inhibée responsable de la fuite.

Question 42

Etiologies d’ lhyperactivité vésicale et IU par urgenturie : (4 groupes)

Answer 42

• idiopathique ;
• psychologique ;
• troubles neurologiques centraux ;
• causes locales.

=> Figure 8.13 page 94

Question 43

Etiologie d’IU idiopathique :

Answer 43

Dans le cadre idiopathique, il coexiste trois groupes d’anomalies (urothélium, nerfs détrusor) sans qu’aucune pathologie avérée ne soit mise en évidence.

• Anomalie de l’urothélium (le sensor de la vessie, là où le besoin naît).
• Anomalie des centres neurologiques supérieurs qui traitent l’information besoin (sans pathologie neuro-identifiable).
• Anomalie de la voie efférente et du muscle vésical qui deviennent hyperexcitables.

Question 44

Résumé des principales étiologies d’IU en fonction du mécanisme de la fuite :

Answer 44

=> Figure 8.14 page 94

Question 45

Ttt de 1er ligne de l’IU d’effort chez l’homme et chez la femme :

Answer 45

=> figure 8.15.A page 95

Question 46

Ttt de 2eme ligne de l’IU d’effort chez la femme :

Answer 46

=> Figure 8.15.B page 95

Question 47

ttt de 2eme ligne de l ‘IU d’effort chez l’homme:

Answer 47

=> Figure 8.15.C page 95

Question 48

Ttt de 1er ligne de l’IU par URGENTURIE :

Answer 48

=> Figure 8.16.A page 96

Question 49

ttt de 2eme ligne de l’IU par URGENTURIE :

Answer 49

=> Figure 8.16.B page 96

Question 50

ttt de l’IU par URGENTURIE en 3eme ligne :

Answer 50

=> Figure 8.16.C page 96 :

Question 51

Ttt de IU mixte :

Answer 51

identifier la composante (effort ou urgence) prédominante (la plus gênante) et commencer par traiter celle-ci ;

Question 52

Ttt de l’IU par rétention chronique :

Answer 52

: rétablir vidange vésicale régulière

Question 53

3 acteur sprincipaux de la miction normale :

Answer 53

=> Encadré 8.4 page 97

• Muscle vésical = moteur de la miction
• Système parasympathique sacré (S2-4) : actif +. Récepteurs muscariniques : acétylcholine.
• Urètre et sphincters = filière sous-vésicale de sortie : La filière ouverte oppose une faible résistance à l’écoulement de l’urine.
• Système orthosympathique (T10-L1) : inactif–.
• Récepteurs alpha-adrénergiques : noradrénaline.
• Système somatique (S2-S4) : relaxation volontaire SSU.
• Récepteurs nicotiniques : acétylcholine
• Commande neurologique étagée sur tout le névraxe
• Contrôle volontaire du déclenchement de la miction.
• Coordination activité du moteur/état de la filière de sortie.

Question 54

Séquence vésicosphinctérienne durant la miction normale

(4 étapes) :

Answer 54

1. Relaxation du sphincter strié (et des muscles striés du plancher pelvien).
2. Contraction du détrusor : la pression intravésicale augmente (isométrique).
3. Ouverture du col : début de la miction.
4. Poursuite de la contraction du détrusor (isotonique).

Question 55

2 principaux mécanismes des troubles de la miction:

Answer 55

• Obstacle urètre = la filière de sortie est bouchée
• Obstacles anatomiques :

– rétrécissement de la filière (pariétale) ;

– « bouchon » coincé dans la filière (luminale).

• Obstacles fonctionnels (les sphincters ne s’ouvrent pas) :

– perte de coordination entre vessie et urètre ;

– le(s) sphincter(s) ne se relâche(nt) pas.

• Faiblesse du moteur de la miction
• Lésion ou dysfonction du muscle vésical.
• Lésion ou dysfonction de l’innervation vésicale.

=> + Combinaison des deux groupes de causes

Question 56

Examens complémentaires devant un trouble de la miction : (5)

Answer 56

• L’échographie vésicale, rénale, avec mesure du résidu post-mictionnel :

– résidu ou rétention si sujet obèse ;

– épaisseur et aspect de la paroi vésicale (épaississement, aspect crénelé diverticules) ;

– retentissement rénal (urétéro-hydronéphrose) ;

• La débitmétrie et la mesure du résidu post-mictionnel (échographie ou Bladder-Scan® qui est un échographe automatisé).
• L’urétrocystoscopie (endoscopie qui permet de voir les obstacles).
• L’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle permet de mesurer la longueur d’une sténose lorsque celle-ci n’est pas franchissable par l’endoscope. Elle permet de mesurer aussi le résidu post-mictionnel et de diagnostiquer un reflux.
• Le bilan urodynamique (surtout l’épreuve pression-débit) : seul examen à pouvoir renseigner sur la contractilité vésicale. Seul examen à permettre d’affirmer l’obstruction (notion différente de l’obstacle). L’obstruction est une perturbation de la relation pression/débit (obstruction = travail augmenté du moteur vésical pour produire un débit normal [obstruction compensée] ou un débit abaissé [obstruction décompensée]). C’est aussi le seul examen à pouvoir différencier l’obstruction et l’hypocontractilité vésicale.

Question 57

Etiologies des troubles de la miction :

Answer 57

• Causes anatomiques pariétales (plus fréquentes chez l’homme)
• HBP (homme > 6e décade) : volume prostatique augmenté obstruction sous-vésicale (cf. chapitre 10).
• Sténose de l’urètre (homme de tout âge, femme âgée) : antécédents de traumatisme de l’urètre ou du bassin, iatrogénie (manœuvres endo-urétrales, sondage traumatique), urétrites (gonococciques). Sténose du méat par carence hormonale chez la femme âgée.
• Cancer de la prostate : rare uniquement si évolution locale importante, souvent à un stade avancé de la maladie.
• Causes anatomiques endo-luminales (plus fréquentes chez l’homme)
• Caillotage vésical : avant la rétention ; hématurie macroscopique, terrain : tumeur de la vessie.
• Calcul de l’urètre : calcul vésical ou du haut appareil enclavé dans l’urètre.
• Fonctionnelle (homme = femme)
• Dyssynergie vésicosphinctérienne : au cours de la maladie neurologique (traumatisme médullaire supra-, sacré-, infrapontique), le sphincter se contracte en même temps que la vessie.
• On ajoutera dans les obstructions sous-vésicales fonctionnelles :
• les hypertonies iatrogènes médicamenteuses du sphincter strié urétral et du col vésical par prise de médicament à effet d’alpha-stimulants (ex. : midodrine pour hypotension orthostatique, solution nasale en traitement symptomatique de la rhinorrhée contenant de la naphtazoline ou de l’éphédrine dont certains sont en vente libre). Leur prise peut décompenser une situation jusque-là acceptable (dysurie par obstruction sous-vésicale qui se complique brutalement d’une rétention aiguë) ;
• les asynchronismes vésicophinctériens ou vésicaux périnéaux qui sont des situations où la relaxation du périnée n’est pas complète ou pas possible hors contexte neurologique avéré. Cette situation peut se voir en cas de stimulus nociceptif d’origine périnéale aigu ou chronique (ex-crise hémorroïdaire) mais également comme séquelle d’abus sexuel (syndrome de périnée fermé) associée de manière non spécifique à une dyschésie ;
• le syndrome de Fowler (rare) qui est un trouble de la relaxation myogène chez la femme jeune associé à des ovaires polykystiques.

Question 58

Complication aigue du syndrome dysurique : + prise en charge (3)

Answer 58

• rétention aigue d’urine

=> Vidange vésical par cathéter sus-pubien ou sonde urétrale pour une durée aussi courte que possible

• complications infectieuses : infections urinaires fébriles
• néphrologiques : insuffisances rénales aiguës ou chroniques

Question 59

Ttt d’une dysurie par hyperthriphie bénigne de postate :

Answer 59

• Médicament : alpha-bloquants, inhibiteur de la 5-alpha-réductase.
• Désobstruction chirurgicale : résection transurétrale de la prostate (RTUP), vaporisation ou énucléation laser, adénomectomie chirurgicale. Le choix de la technique lorsqu’il ne s’agit pas de laser dépend du volume de l’hypertrophie : RTUP si moins de 80 ml, adénomectomie si plus de 80 ml. Les techniques laser ne sont pas limitées par le temps de travail (pas de glycocolle comme liquide d’irrigation). En vaporisation, les opérateurs entraînés vont jusqu’à 150 ml. L’énucléation n’a pas de limite de taille pour les opérateurs entraînés.

Question 60

Ttt d’une dysurie par sténose de l’urétre

Answer 60

• Urétrotomie endoscopique (incision de la sténose par voie endoscopique).
• Urétroplastie (chirurgie de reconstruction : résection/anastomose ou apport d’un greffon pour reconstruire et élargir la zone sténosée. On utilise la peau du prépuce ou du fourreau de la verge mais surtout la muqueuse buccale en lambeau libre).
• Dans les cancers de prostate localement avancés avec obstruction de la lumière urétrale il n’y a pas la plupart du temps d’indication à une prostatectomie totale (cancer avancé et non localisé). On réalise une résection transurétrale de désobstruction par voie endoscopique selon le même principe que la RTUP de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
• Lorsque la dyssynergie vésicosphinctérienne est « légère » le traitement par alpha-bloquants a montré une efficacité partielle. C’est ainsi qu’une indication est retenue chez la femme atteinte de sclérose en plaques. Dès que la dyssynergie est sévère il n’y a pas de traitement étiologique. La prise en charge repose sur les auto-sondages propres intermittents. Le patient utilise une sonde à usage unique et vide lui-même sa vessie à intervalles réguliers (toutes les quatre heures). Si les auto-sondages ne sont pas possibles (ex : tétraplégie) une dérivation continente à l’ombilic peut les rendre plus faciles (opération de Mitrofanoff). Dans les cas les plus défavorables, une dérivation non continente de type Bricker peut être proposée pour éviter les complications des cathéters à demeure à long terme (cf. 5.4.2).
• Causes médicamenteuses : arrêt du médicament incriminé et recherche d’une obstruction partielle associée qui pourrait faire l’objet d’un traitement dédié.
• Certains asynchronismes ou des situations rares de rétention « réflexe » et le syndrome de Fowler peuvent répondre à la stimulation électrique du nerf spinal S3 appelée neuromodulation sacrée S3 (utilisée par ailleurs dans le traitement du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale).

Question 61

Ttt d’une dysurie par hypocontractilités vésicales :

Answer 61

A l’heure actuelle Pas de traitement pharmacologique de l’hypoactivité du détrusor. Les tentatives d’usage de molécules cholinergique (betacholine, béthanéchol [Urecholine®]) ont montré leur inefficacité et sont potentiellement dangereuses (risque cardiovasculaire).

Le traitement repose sur les auto-sondages propres intermittents. Lorsqu’ils ne sont pas possibles le recours à la sphinctérotomie est inefficace car il n’y a pas de moteur vésical pour vider. La sonde urétrale à demeure ou le cathéter sus-pubien à demeure ne sont pas des solutions viables à long terme, même avec des changements fréquents. L’inconfort permanent, la destruction de l’urètre (fistules urétrales), les infections urinaires fébriles menaçant le pronostic rénal et parfois vital, le risque de cancérisation sur inflammation chronique à long terme sont les complications des cathéters de drainage (urétraux ou sus-pubiens) à demeure laissés à moyen et long terme.

Question 62

Diagnostic de l’IU :

Answer 62

= CLINIQUE

Question 63

2 examens indispensables pour l’exploration de troubles mictionnelles :

Answer 63

• Catalogue mictionnel
• Mesure du résidu post mictioonnel