257-Hématurie

Question 1

Définition de l’hématurie :

Answer 1

= présence de plus de 10 hématies/mm3 ou 10 000 hématies/ml émises dans les urines lors d’une miction.

Elle est microscopique si non visible à l’oeil nu ou macroscopique sinon.

=> Chez la femme, la recherche d’une hématurie doit être réalisée en dehors d’une période menstruelle.

Question 2

2 grands cadres nosologiques des hématuries :

Answer 2

• urologique : la présence des hématies dans les urines est liée à une lésion du parenchyme ou de l’arbre urinaire. Celle-ci conduit à l’effraction (micro- ou macroscopique) de vaisseaux sanguins, dont le contenu va se retrouver en contact avec la lumière de la voie excrétrice urinaire → saignement d’origine vasculaire ;
• néphrologique : l’hématurie est liée au passage des hématies à travers la membrane basale glomérulaire altérée. Les hématuries macroscopiques d’origine néphrologique se présentent sans caillots en raison de l’action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire, sans brûlures mictionnelles et sans douleurs → saignement d’origine parenchymateuse le plus souvent glomérulaire .

Question 3

Caractéristiques générales des hématuries microscopiquues ou macroscopiques :

(à lire)

Answer 3

=> Tableau 13.1 page 178

Question 4

Diagnostics différentiels de l’hématurie à la BU : (4)

Answer 4

=> TOUJOURS réaliser un examen cytologique urinaire quantitatif de controle :

• Hémorragie de voisinage :
• Urétrorragie (persistance d’un saignement en dehors des mictions).
• Génitale (menstruations, métrorragies), hémospermie.
• Coloration d’origine alimentaire
• Betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, chou rouge, colorant alimentaire : rhodamine B.
• Coloration liée à une prise médicamenteuse
• Antibiotiques : rifampicine, érythromycine, métronidazole.
• Anti-inflammatoires : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène.
• Vitamine : B12.
• Laxatifs contenant de la phénolphtaléine.
• Contact avec un antiseptique : povidone-iodine, eau de Javel.
• Origine métabolique
• Hémoglobinurie par hémolyse.
• Myoglobinurie par rhabdomyolyse.
• Urobilinurie, porphyrie.
• Intoxication : plomb, mercure.

Question 5

Une hématurie macroscopique est plus grave qu’une hématurie microscopique ?

Answer 5

= FAUX : Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et la gravité de la maladie causale.

=> La démarche diagnostique est identique pour une hématurie macro- et/ou microscopique persistante.

Question 6

Etiologies à évoquer en fonction de la chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel :

Answer 6

– initiale (survenant au début de la miction) : suggère une localisation urétroprostatique,

– terminale (en fin de miction) : signe une localisation vésicale,

– totale (sur toute la durée de la miction) : peut être d’origine rénale, cependant en cas d’hématurie abondante, elle n’a pas de valeur localisatrice.

Question 7

Signes de gravité d’une hématurie à rechercher : (3+1)

Answer 7

– évaluation du retentissement hémodynamique en cas d’hématurie macroscopique : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures…

– recherche de signes d’anémie aiguë ou chronique : polypnée, pâleur cutanéomuqueuse ;

– recherche de signes évocateurs d’une hypertension maligne en cas de néphropathie glomérulaire sévère.

+ Recherche d’un globe vésical (rétention aiguë sur caillotage) indispensable en cas d’hématurie macroscopique par la palpation hypogastrique.

Question 8

CAT si hématurie macroscopique importante avec caillotage et/ou rétention aigue d’urine :

Answer 8

=> mise en place :

• d’une sonde vésicale double courant avec mesures d’asepsie, en système clos. Réalisation d’un ECBU lors de la pose ;
• d’irrigations/lavages en continu associés à des décaillotages à la seringue si nécessaire. + Surveillance des volumes d’« entrée/sortie ».

Question 9

Contre-indications du cathéter sus-pubien :

Answer 9

= Toute hématurie pouvant révéler un cancer urothélial, la pose d’un cathéter pourrait aggraver le stade d’une éventuelle lésion en réalisant une dissémination le long de son trajet.

Question 10

Etiologie a évoquer si hématurie associée à un hématocèle :

Answer 10

=> une varicocèle ( =signe de compression de la veine spermatique gauche ou de la veine cave) est parfois évocatrice d’une tumeur rénale gauche ;

Question 11

Le TR est indiqué devant une hématurie ?

Answer 11

= VRAI : les touchers pelviens sont requis à la recherche d’une hypertrophie ou d’un cancer prostatique, ou d’une masse pelvienne

Question 12

Examens biologiques à visés diagnostic indiqué dans l’hématurie : (4)

Answer 12

• ECBU : avec analyse cytologique quantitative (pour confirmer le diagnostic) et qualitative (cylindre..) et une analyse bactériologique (pour éliminer l’innnfection urinaire)
• Proteinurie des 24h : rechercher en dehors des épisodes d’hématurie macroscopique.
• Créatinémie : pour mesure du DFG.
• Retentissement de l’hématurie : NFS, bilan d’hémostase.

Question 13

Examens morphologiques indiqués devant une hématurie :

Answer 13

• Echogrpahie vésicorénale : examen de référence +++ pour rechercher une cause urologique.

=> examen de 1er intention mais sensibilité limitée pour les lésions de petites tailles, et sa négativité ne dispense pas d’une imagerie plus sensible.

• Uroscanner = scanner abdominopelvien sans puis avec injection, couplé à une ascuiqition au temps excréteur ou tardif avec reconstitution.

=> Examen de référence pouur l’étude du parenchyme et des voies excrétrices urinaires supérieures. mais non proposer en 1er intention => remplacé par l’urographie intraceineuse (UIV) ou uro-IRM si contre-indication.

• ASP : souovennt en urgence couplé à l’échographie.
• Artériographie : si forte suspicion d’atteinte vasculaire, notamment lors d’un traumatisme rénal.

=> POur objectiver un saigneemnt actif et l’assécher par une embolisationn.

Question 14

Examens complémentaires à réaliser en 1er intention pour explorer une hématurie : (4) PCZ

Answer 14

• l’ECBU avec analyse quantitative et qualitative ;
• la créatininémie ;
• la protéinurie des 24 h ;
• l’échographie rénovésicale ou réno-vésico-prostatique (homme).

=> Tous les autres examens (urologiques ou néphrologiques) seront réalisés de manière orientée en fonction des résultats du bilan de première intention et non de manière systématique.

Question 15

Examen complémentaires dans un 2eme temps si suspicion d’une cause urologiques :

Answer 15

• cystoscopie, cytologie urinaire et uroscanner. Indispensables si facteurs de risque de carcinome urothélial.

Question 16

Examen compélmentaire en 2eme intentnion si suspicion d’une cause néphrologique :

Answer 16

= ponction biopsie rénale

Question 17

Bilan de 2 eme intention devant une hématurie isolée (sans orientation urologique ou néphrologique) :

Answer 17

réaliser systématiquement un bilan « urologique » (cystoscopie, cytologie, uroscanner) avant d’envisager une étiologie néphrologique

Question 18

Examens endoscopiques pour le bilan d’une hématurie : + méthode de réalisation

Answer 18

• Urétrocystoscopie : Elle est réalisée en consultation après instillation d’un gel anesthésique local intra-urétral. La réalisation d’un ECBU n’est plus recommandée de manière systématique avant une cystoscopie diagnostique. Cet examen est effectué le plus souvent avec un cystoscope souple. Elle permet l’exploration de l’urètre, de la paroi vésicale et des méats urétéraux.
• Urétéroscopie : Elle est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire et permet l’exploration du haut appareil urinaire. Cet examen n’est réalisé que sur orientation spécifique des examens précédents (suspicion de tumeur urétérale ou pyélocalicielle) et peut s’associer à la réalisation de biopsies. L’urétéroscopie est également indiquée chez le patient présentant des facteurs de risque de tumeur urothéliale et un bilan morphologique et cystoscopique négatif.

Question 19

Indication de la cystoscopie dans le bilan d’hématurie : (2)

Answer 19

• en cas de suspicion de tumeur vésicale à l’échographie ou au scanner ;
• en cas d’hématurie isolée avec facteurs de risque : patient de plus de 50 ans, tabac, exposition professionnelle, origine ethnique évocatrice de bilharziose.

Question 20

Examens anatomopathologiques pour le bilan d’une hématurie : (2)

Answer 20

• Cytologie urinaire : idéalement sur les urines du matin ou lors d’un examen endoscopique. Très Sensible pour les tumeurs de haut grade mais peu sensible pour les autres

=> Ne dispense pas d’un bilan endoscopique

• Ponction-biopsie rénale : Si suspicion d’une néphropathie glomérulaire

Question 21

Etiologie à rechercher en 1er intention devant une hématurie : (3)

Answer 21

=> La démarche diagnostique doit rechercher en 1re intention les causes les plus fréquentes ou présentant un caractère de gravité :

• tumeurs urothéliales +++ (vessie, voie excrétrice supérieure), rénales ;
• infections urinaires ++, lithiases ;
• néphropathies.

=> Lors d’une hématurie macroscopique isolée, le bilan doit éliminer une origine urologique avant de s’orienter vers une cause néphrologique.

Question 22

Devant une hématurie associée à la prise d’anticoagulant on peut éviter les examens complémentaires ?

Answer 22

= FAUX :

Un traitement anticoagulant peut favoriser une hématurie mais n’est jamais à considérer comme responsable de 1re intention. Il ne doit pas dispenser d’un bilan onco-urologique exhaustif.

Question 23

Causes urologiques d’hématurie : (7)

Answer 23

• Tumeurs urothéliales
• Tumeurs rénales
• Infections urinaires : Cause la plus fréquente,
• Lithiases urinaires
• Traumatisme
• Prostatique.
• Iatrogène : Secondaire à n’importe quel geste endo-urologique : un sondage, la pose d’un cathéter sus-pubien ou une résection endoscopique (« chute d’escarres »). Post-lithotritie extracorporelle ou biopsie rénale.

Question 24

Caractéristiques des tumeurs urothéliales :

• Incidence par an
• Facteurs de risque
• localisation
• bilan

Answer 24

• 12 000 nouveaux cas par an en France.
• Facteurs de risque fréquemment associés : âge ≥ 50 ans, sexe masculin, tabac, exposition professionnelle (amines aromatiques…).
• Peuvent concerner la vessie ou les voies excrétrices urinaires supérieures.
• Bilan : cystoscopie, cytologie urinaire et uroscanner.

Question 25

Caractéristiques des tumeurs rénales :

• Incidence par an
• Signe révélateurs
• diagnostic
• Bénin ou malin ?

Answer 25

• Près de 12 000 nouveaux cas de cancer par an en France.
• Peuvent être révélées par une hématurie microscopique ou macroscopique totale.
• De nature bénigne (angiomyolipome) ou maligne (carcinome à cellules claires le plus souvent).
• Souvent asymptomatiques ou associées à une douleur lombaire chronique.
• Objectivées sur une échographie ou un scanner abdominopelvien injecté

Question 26

Causes néphrologiques d’hématurie : (4)

Answer 26

• Néphropathies glomérulaires : glomérulonéphrite, syndrome d’Alport
• Néphropathie intersittielle aigue médicamenteuse
• Néphropathies vasculaires
• Nécrose papillaire
• Infractus rénal
• Polykystoses réanel autosomique dominante (PKRD)

Question 27

caractéristiques de la nécrose papillaire :

• Définitin
• Cause
• signes cliniques
• Diagnostic

Answer 27

• Il s’agit d’une nécrose ischémique plus ou moins étendue des papilles rénales.
• Causes multiples :

– vasculaires directes : athérosclérose, spasme vasculaire…

– indirectes : compression des vaisseaux de la médullaire par une infection ou une inflammation du tissu interstitiel et l’augmentation de la pression intrapyélique ;

– causes les plus fréquentes : diabète, néphropathie médicamenteuse aux analgésiques, uropathie obstructive, néphropathies interstitielles, pyélonéphrite.

• Elle se présente comme une colique néphrétique (par migration des fragments papillaires dans l’uretère), possiblement associée à une hyperthermie et/ou une insuffisance rénale.
• Le diagnostic repose sur l’imagerie injectée (uroscanner) mettant en évidence une amputation calicielle.

Question 28

Caractéristiques de l’infarctus rénal :

• Terrain
• SIgne clinique
• Diagnostic
• Prise en charge

Answer 28

• Notion de terrain à risque : post-traumatique, drépanocytose, maladie à potentiel thromboembolique (ACFA).
• Se manifeste par une hématurie associée à un tableau de douleur lombaire brutale difficilement calmée par les antalgiques.
• Le diagnostic est réalisé par un scanner abdominopelvien injecté, une angio-IRM ou une échographie-Doppler.
• La prise en charge doit se faire en urgence (dans les 6 heures) par reperméabilisation de l’artère rénale par voie radio-interventionnelle (stent) ou chirurgicale (thrombectomie) sous peine d’ischémie définitive.

Question 29

Caractéristriques de la polykystose rénale autosomique dominante (PKRD) :

• Physiopatho
• Evolution
• Diagnostic

Answer 29

• Développement de kystes rénaux (± hépatiques) dont la rupture des vaisseaux de la paroi peut se faire au niveau de la voie excrétrice, expliquant l’hématurie.
• Évolution vers l’insuffisance rénale.
• Diagnostic fait en échographie.

Question 30

Définition + CAT devant une hématurie d’effort :

Answer 30

Les hématuries d’effort surviennent après une activité physique prolongée. Le plus souvent microscopiques (80 % des cas). Le mécanisme de ces hématuries est mixte associant des microtraumatismes rénaux ou vésicaux (en rapport avec l’exercice) et une perméabilité glomérulaire accrue pendant l’effort. Elles nécessitent une réévaluation après quelques jours de repos. La persistance d’une hématurie micro- ou macroscopique à distance de l’effort nécessite un bilan afin de ne pas méconnaître une cause organique.

Question 31

Définition + CAT devant une hématurie microscopique isolée :

Answer 31

Il s’agit d’une situation fréquente où l’interrogatoire et le bilan étiologique de première intention ne permettent pas d’orienter vers une cause (absence de symptomatologie associée urologique ou néphrologique, absence de protéinurie ou d’insuffisance rénale, échographie de l’appareil urinaire normale).

Dans cette situation le bilan doit systématiquement être complété par les investigations urologiques suivantes, à la recherche en particulier d’une tumeur de l’appareil urinaire :

• cytologie urinaire ;
• uroscanner ;
• cystoscopie.

En cas de négativité, une surveillance simple uronéphrologique est discutée dont le rythme et les principes ne sont pas clairement définis dans les recommandations urologiques. On peut proposer un examen annuel clinique (recherche d’une HTA ou de l’apparition de symptômes urinaires) et biologique (ECBU, cytologie urinaire, créatininémie et protéinurie). La surveillance sera d’autant plus recommandée qu’il existe des facteurs de risque de tumeur urothéliale.

Question 32

Arbre décisionnel devant une hématurie :

Answer 32

=> Figure 13.4 page 188