307- Tumeur de la prostate Flashcards
Epidémiologie du cancer de la prostate :
- Rang de la fréquence
- Mortalité par an
- Incidence + dynamique
- Age moyen du diagnostic
- Taux de mortalité + dynamique
- rang de la mortalité chez l’homme et dans la population.
- cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 50 ans.
- cause fréquente de mortalité = plus de 10 000 morts par an en France car même si sont évolution est en générale lente, sa prévalence très élevée et ils existent des cancers agressifs qui se développent chez des patients relativement jeunes.
- Incidence = environ 54 000 nouveaux cas observés en 2011 et en Europe.
=>Dynamique stable
- L’âge moyen au diagnostic est actuellement de 70 ans.
- La mortalité secondaire au cancer de la prostate est en diminution depuis la fin des années 1990
- Taux de mortalité en diminution : 10/100 000
- Le cancer de la prostate représente cependant toujours la seconde cause de décès par cancer chez l’homme de plus de 50 ans,
- la cinquième cause de décès par cancer tous sexes confondus.
Dépistage du cancer de la prostate =
Il n’existe pas de dispositif de dépistage de masse pour le cancer de la prostate.
Indications du diagnostic individuel précoce =
- s’adresse exclusivement à des hommes en bon état fonctionnel et à la probabilité de survie prolongée (car souvent le cancer progresse lentement et ca sert à rien de le diagnostiquer si l’espérance de vie est basse)
- information non ambiguë indispensable préalablement à la réalisation des tests diagnostiques ;
- initiée à 50 ans en l’absence de facteurs de risque, 45 ans en cas de facteur de risque identifié (familial ou ethnique) ;
- interrompue au-delà de 75 ans généralement ;
- à répéter tous les 2 ans en cas de facteur de risque mais le rythme optimal n’est pas encore établi
Facteurs de risque du cancer de prostate = (4)
- Âge +++ : Ainsi, très peu de cancers sont diagnostiqués avant l’âge de 50 ans (sauf FDR).
- Facteurs génétiques
- On suspecte une forme héréditaire du cancer prostatique lorsqu’il existe des cas chez les apparentés du 1er ou 2nd degrés : 2 cas diagnostiqués avant l’âge de 55 ans ou trois cas, quel que soit l’âge 12 .
- L’hérédité est essentiellement polygénique. Elle est aussi monogénique (5 %), trois gènes sont actuellement validés : HOXB13 et, surtout, BRCA1 et BRCA2.
- Des antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire doivent être systématiquement recherchés et indiquer éventuellement une consultation d’oncogénétique.
- Facteurs ethniques : ascendants originaires d’Afrique noire.
- Facteurs hormonaux, alimentaires et environnementaux
=> Le cancer de la prostate dépendrait également de facteurs hormonaux, puisqu’il est décrit uniquement chez des hommes pubères et est sensible à la castration. Il n’y a cependant pas de preuves formelles, à l’heure actuelle, du rôle des facteurs hormonaux dans la carcinogenèse de la prostate.
Il n’y a pas par ailleurs de preuve de régimes alimentaires « à risque » concernant spécifiquement le cancer de la prostate.
La pollution à la chlordécone est reconnue comme un facteur de risque possible de cancer de la prostate.
Signes cliniques du cancer de la prostate =
= La majorité des patients sont ASYMPTOMATIQUES.
- Les symptômes urinaires ne sont pas spécifiques (symptômes de la phase de remplissage ou de la phase mictionnelle, hématurie, rétention aiguë d’urine…) Le plus souvent les témoins d’une pathologie bénigne associée (hypertrophie bénigne de la prostate par exemple) sans lien direct avec le cancer.
- Le cancer de la prostate n’entraîne pas de symptômes sexuels. Un épisode isolé d’hémospermie, ne peut pas être considéré comme un symptôme d’appel du cancer de la prostate et ne nécessite pas d’investigations complémentaires.
- Symptomes évoquant la présence de métastases :
- Altération de l’état général, fatigue, anurie (insuffisance rénale obstructive, anémie par envahissement médullaire métastatique).
- Douleurs osseuses inflammatoires (prédominance nocturne), pouvant être révélatrices de métastases osseuses.
- Signes neurologiques (paresthésie, déficit musculaire des membres, voire syndrome de la queue-de-cheval) faisant évoquer une compression médullaire par des métastases rachidiennes. Ils sont le plus souvent d’installation progressive. En revanche, l’installation brutale d’un tableau de ce type chez un patient connu comme porteur d’un cancer de la prostate métastatique doit faire prendre un avis neurochirurgical en urgence.
- _Signes de complications (r_ares au moment du diagnostic initial) :
- œdème d’un des membres inférieurs (compression veineuse par des adénopathies métastatiques) ;
- symptômes en faveur d’une compression rachidienne.
Signes au TR de cancer de la prostate =
Le TR doit être systématiquement réalisé et sera noté dans le dossier :
- un nodule dur (« pierreux »), irrégulier, non douloureux pouvant être limité à un lobe prostatique ou pouvant être plus volumineux ;
- cet envahissement peut s’étendre à l’ensemble de la prostate, voire aux vésicules séminales ou aux organes de voisinage (cf. § VI.A. Classification TNM).
- Le TR peut aussi retrouver des anomalies associées (une HBP, une lésion rectale…) ou, au contraire être parfaitement normal.
=> Toute anomalie perçue au toucher rectal faisant suspecter la présence de cancer de la prostate doit faire à elle seule discuter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées. Elle justifie une consultation auprès d’un urologue qui confirmera éventuellement l’indication.
Définition du PSA =
= prostate specific antigen
= Le PSA est une protéine de la famille des kallikréines jouant un rôle dans la liquéfaction du sperme. Cette protéine est spécifique chez l’homme de l’épithélium prostatique mais pas du cancer de la prostate.
Situations faisant augmenter ou diminuer le PSA =
• Certaines pathologies (HBP, prostatite aiguë, inflammation transitoire, rétention aiguë d’urine…) ou des manipulations de la prostate (toucher rectal, sondage urinaire…) peuvent augmenter le taux sérique :
– si un événement de ce type (exemple prostatite) est identifié il est important d’éviter de doser le PSA sérique ou de le répéter à distance (1 mois environ) ;
– il est donc important de toujours contrôler le dosage de PSA avant de prendre une décision.
- Certains traitements médicaux peuvent artificiellement faire baisser le PSA (inhibiteurs de la 5-alpha-réductase). Si on enlève totalement la prostate et les vésicules séminales, le PSA sérique devient indosable ou presque (
- Plusieurs traitements du cancer de la prostate vont faire baisser le PSA
Interprétation + seuil du PSA + CAT =
- La valeur normale du PSA = 2,5 à 4 ng/ml
=> à partir de 2,5 ng/ml et jusqu’à 10 ng/ml d’utiliser la densité du PSA pour savoir si un avis urologique et/ou des biopsies sont indiquées.
- Toujours confirmer au moins une fois le dosage sérique du PSA par un second prélèvement, en général après un délai d’au moins un mois.
- Un taux de PSA élevé peut faire suspecter une évolution métastatique du cancer de la prostate, notamment au-delà de 20 ng/ml.
Modalité de la densité du PSA :
- Principe
- Formule
- Indication
Le volume prostatique influe sur le taux de PSA, puisque ce dernier est sécrété par les cellules épithéliales prostatiques. Donc :
- “taux de PSA autorisé par la « densité » de PSA = 1/10 du volume de la prostate en ml”.
=> Les recommandations du CCAFU 2016–2018 indiquent que la densité du PSA améliore la valeur diagnostique du PSA entre 2.5 et 10 ng/ml. Au delà de ces seuils, l’indication d’une consultation en urologie est formelle, afin de confirmer l’indication éventuelle de ponctions biopsies de la prostate.
=> Devant un dosage de PSA élevé, elle peut permettre d’affiner la décision de faire (ou de répéter) des biopsies.
Indications de l’échographie de la prostate :
- Pour le diagnositc :
- Pour le bilan d’extension :
- Diagnostic
- Aucun intérêt des anomalies visibles pour la détection du cancer (trop peu sensible et spécifique).
- Systématiquement utilisée pour le guidage des biopsies.
- Permet par ailleurs de calculer précisément le volume prostatique (plus précise que l’échographie par voie abdominale) qui a un impact dans la stratégie diagnostique (densité du PSA) et thérapeutique.
- Bilan d’extension
- Aucun intérêt (trop peu sensible et spécifique).
Caractéristiques de l’IRM prostatique et/ou pelvienne :
- Technique
- Indications diagnositcs :
- Indications pronostics :
-Technique : L’examen doit être fait de façon standardisée :
- IRM multiparamétrique avec des séquences morphologiques T2 et des séquences fonctionnelles de perfusion et diffusion ;
- interprétation systématisée par secteur avec une échelle de suspicion allant de 1 à 5 (échelle objective [PI-RADS] ou échelle subjective [échelle de Likert]).
- Diagnostic :
• recommandée uniquement dans l’hypothèse d’une discussion sur une seconde série de biopsies prostatiques lorsque la première série de biopsie est négative. => À ce stade, l’IRM multi paramétrique peut donc être considérée comme optionnelle avant la première série de biopsie de prostate.
- Bilan d’extension :
- L’IRM multiparamétrique de la prostate :
– est recommandée dans le bilan d’extension locale ;
– il est important de laisser un délai d’au moins 2 mois après les biopsies (sinon les cicatrices des biopsies peuvent faire penser à tort à une tumeur plus évoluée localement).
- L’IRM pelvienne :
– peut être faite en même temps que l’IRM de la prostate (à bien préciser dans la demande) ;
– examen de première intention à la recherche d’adénopathies suspectes pelviennes.
– peut également mettre en évidence un envahissement des organes de voisinage (rectum, vessie, os du pelvis…).
Résumé de la place des explorations complémentaires après le diagnostic de cancer de la prostate selon le risque du patient
=> Tableau 15.1 page 227
Caractéristiques de la tomoscintigraphie osseuse dans le cancer de la prostate :
- Tehcnique
- Indication pour le diagnostic
- Indication pour le bilan d’extension
- Technique: tomoscintigraphie aux phosphonates marqués au technetium-99m (99mTc) couplée à un scanner osseux.
- Diagnostic : Aucune place.
- Bilan d’extension :
- Examen de référence pour le diagnostic des métastases osseuses.
- Elle n’est pas indiquée chez les patients à faible risque de D’Amico sauf si douleur osseuse
- Résumé Indications :
– patients ayant des douleurs osseuses quel que soit le taux de PSA ;
– patients à risque intermédiaire et de haut risque de D’Amico.
Indication de la tomodensitimétrie dans le cancer de la prostate :
- Pour le diagnostic
- Pour le bilan d’extension
- Diagnostic : Aucune place.
- Bilan d’extension :
- TDM abdominopelvienne : aucune place, sauf contre-indication à l’IRM
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne : demandée dans les formes métastatiques à la recherche de lésions osseuses ou viscérales secondaires.
Indications de la biopsie de la prostate pour un diagnostic anatomopathologique :
=> Dans le cas du cancer de la prostate il est indispensable d’avoir une preuve histologique avant d’envisager un traitement ou une prise en charge.
Deux grandes circonstances de diagnostic :
- examen indiqué après une consultation spécialisée décidée en cas de suspicion de cancer au toucher rectal ou d’élévation du taux de PSA. On réalise alors des biopsies de la prostate ;
- examen systématique au décours d’un traitement chirurgical d’une hypertrophie bénigne de la prostate.
Risques spécifiques des biopsies de la prostate : (4)
- Risques de rectorragie, d’hématurie dans les suites immédiates du geste pouvant nécessiter très rarement (moins de 1 % des cas) une hospitalisation, hémospermie habituelle dans les semaines qui vont suivre le geste. Risque plus élevé chez les patients sous anticoagulant ou sous antiagrégant plaquettaire.
- Inconfort périnéal dans les suites immédiates du geste possible, s’estompant en général dans les heures qui suivent le geste, mais pouvant persister quelques semaines.
- Risque de rétention d’urine (rare, moins de 1 %, surtout en cas de symptômes urinaires préexistants).
- Risque d’infections urinaires symptomatiques (environ 5 % dont 3 % d’infections fébriles). En cas de traitement retardé ou non adapté, il existe un risque de septicémie voire de décès.
Facteurs de risque de complication des biospsies de la prostate à rechercher : (3)
- Antécédents d’allergie au latex, à la lidocaïne, aux antibiotiques.
- Facteurs de risque hémorragique : troubles innés ou acquis de la coagulation par prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires.
- Facteurs de risque infectieux : antécédents de prostatite, prise d’antibiotiques (quelle que soit l’indication) dans les 6 mois précédents (notamment si ce sont des fluoroquinolones), hospitalisation (quelle que soit la raison) dans les 3 derniers mois, vie en institution, présence d’une sonde urinaire.
Modalité de réalisation de la biopsie de la prostate :
- Examen fait le plus souvent sous anesthésie locale (bloc périprostatique à la lidocaïne), par voie endorectale, de façon échoguidée.
- Compte tenu du risque septique, le geste doit systématiquement être couvert par une antibioprophylaxie. Les fluoroquinolones systémiques sont recommandés en une prise unique par voie orale, 1 à 2 heures avant la réalisation de l’acte. En cas d’allergie, d’intolérance ou de prise récente (
- Les risques hémorragiques doivent être évalués en concertation avec le médecin traitant. Un arrêt temporaire ou les modalités de relais des traitements anti-coagulants et/ou diminuant l’agrégation plaquettaire doivent être organisés avant le jour des biopsies.”
- Geste réalisé en consultation, le patient pouvant reprendre une activité dès le lendemain en général.
- Le nombre moyen de carottes biopsiques est de 12, réparties dans la prostate grâce au contrôle échographique.
- Des biopsies « ciblées » supplémentaires peuvent être ajoutées en cas d’IRM préalable à la réalisation des biopsies de la prostate.
=> Figure 15.2 page 230
Caractéirstiques histologiques du cancer de la prostate :
=>Il faut bien distinguer l’hyperplasie bénigne de la prostate (qui ne dégénère JAMAIS) du cancer de la prostate.
= > Il existe trois formes principales :
- Adénocarcinome : Les cellules de l’adénocarcinome prostatique ont le phénotype des cellules luminales (p63 −/PSA +) des glandes prostatiques. Il se développe préférentiellement dans la partie périphérique de la prostate par opposition à la zone de transition où se développe l’hyperplasie bénigne. La croissance tumorale de ce type particulier peut être inversée temporairement, ou au moins ralentie par des traitements limitant les effets des androgènes circulants.
- Carcinome neuroendocrine, aussi appelé cancer à petites cellules de la prostate,Très rare (moins de 5 % des cas).
- Autres formes histologiques : La prostate peut être exceptionnellement le lieu de tumeurs secondaires, de lymphome, de sarcome.
Principee déterminatino du score de Gleason :
= score caractérisant le degré de différenciation de la tumeur. C’est le facteur pronostique le plus puissant, à tel point qu’il est appelé score « histopronostique ». Les tumeurs de la prostate étant rarement développées en foyers uniques et parfaitement identiques, ce score permet de refléter l’hétérogénéité de la tumeur en additionnant deux grades.
Détermination : Le grade de Gleason correspond à des modifications de l’architecture tumorale qui est cotée de 3 à 5 selon une dédifférenciation croissante. Sur les biopsies, il est convenu d’additionner le grade le plus représenté et le grade le plus élevé pour obtenir le score. Sur les pièces opératoires, il est convenu d’additionner les deux grades les plus représentés pour obtenir le score. Récemment, une modification a été validée avec la traduction des différents scores de Gleason en « groupes de grade » (GG) allant de 1 à 5 (tableau 15.2), plus simple à comprendre pour les patients et reflétant mieux l’agressivité des tumeurs.
=> . À terme, les recommandations nationales et internationales proposent d’abandonner la classification selon le score de Gleason pour passer à la nouvelle classification dite « ISUP » à terme.
=> Tableau 15.2 page 231
Classification TNM clinique :
> T : tumeur primitive
TX : tumeur primitive n’a pas pu être diagnostiquée
- T0 : absence de tumeur.
- T1 : tumeur non palpable ou non visible en imagerie :
– T1a <5 % du tissu réséqué (résection endo-urétrale ou pièce d’adénomectomie) ;
– T1b >5 % du tissu réséqué (résection endo-urétrale ou pièce d’adénomectomie) ;
– T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies.
• T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) :
– T2a : atteinte de la moitié d’un lobe ou moins ;
– T2b : atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe ;
– T2c : atteinte des deux lobes.
• T3 : extension au-delà de la capsule :
– T3a : extension extracapsulaire, atteignant un ou deux lobes. L’envahissement du col vésical est également classé T3a.
– T3b : extension aux vésicules séminales.
• T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscle élévateur de l’anus ou la paroi pelvienne).
> N : ganglions régionaux
- Nx : ganglions régionaux non évalués.
- N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale.
- N1 : atteinte ganglionnaire régionale.
> M : métastases à distance
- M0 : absence de métastases à distance.
- M1 : métastases à distance :
– M1a : ganglions non régionaux ;
– M1b : os ;
– M1c : autres sites.
=> Figure 15.3 page 232
Classification anatomopahtologiques (pTNM) après l’intervention chirurgicale :
Les classification “pT et pN” correspondent aux classifications T et N. Seule exception, compte tenu de leur définition, il n’y a pas de catégorie “pT1”.
Classification complémentaire de la pTNM du reliquat tumoral postopératoire :
- Rx : non évalué.
- R0 : absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique.
- R1 : reliquat microscopique focal (faible longueur) ou étendu.
- R2 : reliquat macroscopique.
Classifcaition p ronostique de l’Amico :
- Risque faible : PSA
- Risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/ml ou score de Gleason de 7 (3 + 4 ou 4 + 3) ou stade T2b.
- Risque élevé : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c.
Option thérapeutiques disponibles :
- Absention-surveillance
- Surveillance active
- Postatectomie totale
- Radiothérapie externe
- Curithérapie intersittielle exclusive
- Ultrasons focalisés (= HIFU)
- Cryothérapie
- Photothérapie dynamique
- Homronothérapie
- Chimiothérapie
Indication + prinicpe de l ‘abstention-surveillance :
Cette modalité de prise en charge est palliative.
Elle consiste à ne traiter la maladie qu’à partir de l’apparition de symptômes (le plus souvent liés à l’évolution locorégionale ou métastatique de la maladie).
Elle est généralement limitée aux patients qui ont une probabilité de survie limitée (polypathologies lourdes et menaçantes à court terme).
Principe, indications et méthode de la surveillance active :
= prise en charge curative. Elle vise à retarder le traitement d’une tumeur peu agressive au moment où elle deviendrait agressive tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.
Le principe est basé sur le fait que beaucoup de cancers de la prostate bien différenciés (faible risque de progression selon D’Amico) ne vont pas progresser ou vont évoluer très lentement.
- la surveillance active est une option thérapeutique recommandée des cancers de la prostate à faible risque ;
- les critères d’inclusion sont basés sur les données du toucher rectal, le PSA, et les données biopsiques (au moins 12 carottes)
- une série de biopsies de confirmation est nécessaire dans les 18 premiers mois suivant le début de la SA, puis sur un rythme régulier non défini pour l’instant ;
- la sortie de la SA est indiquée par la présence d’un score de Gleason à 7 ou plus sur les biopsies de contrôle ;
- la surveillance repose sur un TR et un dosage du PSA régulier (au moins une fois par an). La place de l’IRM et le rythme des biopsies à réaliser dans le cadre de ce suivi est en évaluation sur un TR et un test PSA tous les 3–6 mois.
Modalité de la prostatatectomie totale
+ curage ganglionnaire (indicaitons) :
=> prostatectomie totale :
- Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales, suivie d’une anastomose entre le col de la vessie et le canal de l’urètre.
- Traitement à visée curative.
- Plusieurs voies chirurgicales peuvent être proposées : voie ouverte, laparoscopique ou laparoscopique robot assistée.
=> Curage ganglionnaire
- Exérèse bilatérale des ganglions ilio-obturateurs, iliaques internes et iliaques externes jusqu’à la bifurcation iliaque.
- Intérêt pronostique.
- Inutile dans les groupes à faible risque de D’Amico.
- Optionnel dans le groupe intermédiaire
- Indispensable dans le groupe à haut risque de D’Amico
Indications de la prostatectomie totale : (3)
- Absence de métastases.
- Tumeur de faible risque et de risque intermédiaire, en fonction des comorbidités et de l’espérance de vie (>10 ans).
- Tumeur à risque élevé, pouvant s’intégrer dans le cadre d’un traitement multimodal (associant radiothérapie et/ou hormonothérapie).