262- Lithiases urinaires Flashcards

Question 1

Q

Définition d'une lithiase urinaire et d'un calcul :

Answer

A

La lithiase urinaire est une maladie multifactorielle qui aboutit à la formation de calculs dans la voie excrétrice urinaire.

Les deux termes ne sont donc pas synonymes, le calcul étant la conséquence de la lithiase.

=> L'objectif est donc de traiter les calculs et de porter ensuite le diagnostic étiologique de lithiase urinaire pour adapter la prise en charge et éviter les récidives.

Un calcul est un agglomérat de cristaux liés par une matière organique.

Question 2

Q

Epidémiologie de la lithiase urinaire :

<ul> <li>Dynamique de l'incidence</li> <li>Prévalence</li> <li>Age moyen chez l'homme et chez la femme</li> <li>Incidence par and e la colique néphrétique</li> <li>Lithiase la plus fréquente</li></ul>

Answer

A

-L'incidence de la lithiase urinaire a pratiquement triplé depuis le début du XXesiècle.

-En France, elle touche près de 2millions de personnes et affecte deux hommes pour une femme.

- L'âge moyen de survenue du premier calcul est d'environ 40ans chez la femme et 35ans chez l'homme.

- Il existe chaque année en France environ 120000épisodes aigus de colique néphrétique (CN) dont près de 90% sont liés aux calculs.

- La lithiase oxalocalcique est la plus fréquente

Question 3

Q

Physiopathologie de la lithogenèse : (7 étapes)

Answer

A

La lithogenèse est l'ensemble des processus qui vont conduire au développement d'un calcul dans les voies urinaires. Il existe sept étapes.

•La sursaturation urinaire: l'excès de concentration d'une substance dans les urines par rapport aux capacités de dissolution de celles-ci. Ce phénomène est très important dans la lithogenèse.

•La germination cristalline: des germes cristallins se forment à partir des ions de la substance en solution dans l'urine.

•La croissance cristalline: les cristaux vont grossir en captant de nouvelles molécules pour arriver à former des particules plus volumineuses.

•L'agrégation des cristaux: conduit à la formation de particules plus volumineuses mesurant jusqu'à plusieurs centaines de microns.

•L'agglomération cristalline: apport de nouveaux cristaux pour former l'architecture du calcul.

•La rétention des particules cristallines: les particules cristallines vont être retenues dans le rein et croître pour conduire à la formation du calcul.

•La croissance du calcul: se fait à une vitesse variable, selon l'importance des anomalies physicochimiques de l'urine.

À ces phénomènes s'opposent des inhibiteurs de la cristallisation de faible poids moléculaire (citrate, magnésium, zinc, etc.) et de haut poids moléculaire (glycosaminoglycanes, glycoprotéines, etc.).

Les sujets lithiasiques se différencient des autres par des urines en situation de sursaturation et par un déséquilibre entre les promoteurs et les inhibiteurs de la cristallisation.

Question 4

Q

Facteurs favorisants les lithiases : (7)

Answer

A

-Diurèse faiblepar insuffisance des apports liquidiens.

- Facteurs alimentaires

•Apports alimentaires excessifs:

–produits laitiers (favorisent l'hypercalciurie);

–protéines animales (favorisent l'hypercalciurie);

–sel (favorise l'hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation);

–aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé, bonbons dont la gélatine est riche en hydroxyproline précurseur de l'oxalate);

–purines (abats, charcuterie,…);

–sucres rapides tels que le fructose (favorisent l'hypercalciurie, l'hyperuricurie).

•Diminution de la consommation de fibres alimentaires.

- Facteurs familiaux :La cystinurieest la plus fréquente des maladies lithiasiques d'origine génétique.

- Infection urinaire :Certains germes dits uréasiques, commeProteus mirabilis,Klebsiella pneumoniae, ouPseudomonas aeruginosapossèdent une enzyme, l'uréase, qui clive l'urée urinaire en ammoniac et dioxyde de carbone, ce qui occasionne la formation de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens.

- Anomalies du pH urinaire

- Anomalies anatomiques:Certaines anomalies anatomiques des reins ou de la voie excrétrice, telles que le syndrome de jonction pyélo-urétérale, le diverticule caliciel, le rein en fer à cheval, le méga-uretère, favorisent la stase urinaire et donc la formation des calculs en présence d'anomalies métaboliques sous-jacentes.

- Médicaments :

Question 5

Q

Valeur du pH favorisant les lithiases en fonction du type de lithiase : + pH normal des urines

Answer

A

•Le pH normal des urinesest de 5,8.

•Un pH acide, autour de 5, favorise la formation des calculs d'acide urique, de cystine et d'oxalate de calcium.

•Un pH alcalin, autour de 7, favorise les calculs d'infection et les calculs phosphocalciques.

Question 6

Q

Principaux médicaments entrainant des calcules :

Answer

A

Certains médicaments sont lithogènes par précipitation de la substance active dans les urines. Les médicaments le plus souvent incriminés sont l'atazanavir et l'indinavir, des antiprotéases utilisées dans les trithérapies anti-VIH. Leurs cristaux peuvent précipiter à un pH alcalin et se solubiliser à un pH acide.

Plus rarement, le cotrimoxazole, l'allopurinol, ou l'amiodarone, et les diurétiques thiazidiques peuvent être lithogènes. Ces calculs ont comme particularité d'être radiotransparents, et donc non visibles à l'ASP et peu visibles au scanner.

•D'autres médicaments sont inducteurs de la lithogenèse en modifiant les paramètres biochimiques des urines (exemple la vitamineD qui favorise l'hypercalciurie).

Question 7

Q

Espèces cristallines des lithiases : (7) + caractéristiques principales

Answer

A

- Oxalate de calcium (mono ou dihydraté) :le plus fréquent et qui existe essentiellement sous deux formes cristallines.

<ul> <li>La plus fréquente est la forme monohydratée (whewellite) qui est liée à une concentration urinaire excessive en oxalates, l'hyperoxalurie.</li> <li>L'autre forme est dihydratée (weddellite) et principalement liée à une hypercalciurie. Les calculs d'oxalate de calcium sont radio-opaques sur les clichés simples d'abdomen.</li></ul>

- Phosphate de calcium :Il en existe plusieurs variétés dont la plus fréquente est la carbapatite (ou phosphate de calcium carbonaté). Elle peut être liée à une augmentation du pH urinaire, à une hypercalciurie voire à une infection chronique de l'appareil urinaire. Ces calculs sont radio-opaques.

- Struvite :Appelée encore phosphate ammoniaco-magnésien hexahydraté, elle est liée à la présence d'une infection chronique de l'appareil urinaire par des germes ayant une enzyme appelée uréase. Ces calculs sont faiblement radio-opaques.

- Acide urique :Il en existe deux formes: monohydratée et, plus fréquemment, dihydratée. L'hyperacidité urinaire et à un degré moindre l'hyperuricurie en sont les principales causes. Ces calculs sont radiotransparents.

- Urates:Ils se forment dans des urines plutôt alcalines. L'urate d'ammonium est le plus fréquent. Il est faiblement radio-opaque.

- Cystine:Les calculs de cystine proviennent d'une anomalie génétique du transport des acides aminés dibasiques dans le tube proximal (maladie autosomique récessive). La cystine, formée de deux molécules de cystéine, est excrétée en grande quantité et sa faible solubilité urinaire la rend lithogène. Ces calculs sont faiblement radio-opaques.

- Médicaments

=> Figures pages 194, 195 et196

Question 8

Q

Méthode de classification morpho-constitutionnelle des calcules :

Answer

A

L'examen morphologique des calculs se fait à la loupe binoculaire et apporte beaucoup d'informations sur les caractéristiques structurales permettant de déterminer le type morphologique (six grands types morphologiques de calculs).

Une analyse en spectrophotométrie à infrarougecomplète l'analyse morphologique.

=> Il existe une corrélation morpho-pathologique qui va aider le clinicien à porter un diagnostic étiologique et définir le type de lithiase. L'analyse morpho-constitutionnelle des calculs est donc un élément d'information déterminant et obligatoire dans l'exploration étiologique de tout patient lithiasique.

Question 9

Q

Définition d'un calcule coralliforme :

Answer

A

Un calcul est dit coralliformes'il occupe la totalité des cavités pyélocalicielles

=> Figure page 197

Question 10

Q

Définition de la colique néphrétique :

Answer

A

La colique néphrétique (CN)est le symptôme le plus fréquent de lithiase urinaire.

= La CN est un syndrome douloureux aigu lombo-abdominal lié à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure en amont d'une obstruction, quelle qu'en soit la cause. Cette définition ne préjuge donc pas de sa cause, mais dans plus de 90% des cas elle est due à la présence d'un calcul obstructif.

Question 11

Q

Incidence annuelle de la colique néphrétique : + incidence des coliques néphrétique compliquées

Answer

A

On dénombre environ 120000 épisodes annuels en France, soit environ 1% des consultations dans les services d'urgence.

=> dont 5% de colique néphrétique compliquée nécessitant l'avis d'un spécialiste.

Question 12

Q

Facteurs favorisants la colique néphrétique : (7)

Answer

A

•Voyage récent et prolongé.

•Séjour en pays chaud.

•Travail avec exposition à la chaleur.

•Immobilisation prolongée.

•Hydratation insuffisante.

•Activité sportive.

•Modification de l'alimentation.

Question 13

Q

Signes clinique d'une colique néphrétique :

Answer

A

La douleur lombaire est unilatérale, brutale et intense avec une irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque et vers les organes génitaux externes. Elle irradie parfois vers l'angle costovertébral. Des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, hématurie) peuvent être associés ainsi que des signes digestifs (nausées, vomissements) et une agitation ou une anxiété. La douleur peut se limiter aux zones d'irradiation, en particulier à la phase initiale.

Certaines formes de CN sont dites hyperalgiques car elles résistent aux traitements médicaux bien conduits.

La douleur peut céder spontanément, ce qui peut aussi traduire la rupture d'un fornix rénal avec extravasation d'urine en périrénal. La douleur peut être:

•chronique, localisée au rein et à la fosse lombaire, sourde et exacerbée par l'activité;

•localisée à l'uretère ou à des zones de projection, pouvant alors être associée à des signes d'irritation vésicale (pollakiurie, impériosités), traduisant un calcul bloqué juste en amont de la vessie.

À l'examen clinique, il existe une douleur à la palpation et à la percussion de la fosse lombaire sans défense abdominale. Dans les formes simples le patient est apyrétique.

+Certains syndromes douloureux abdominaux ou lombaires peuvent faire évoquer le diagnostic de colique néphrétique.

Question 14

Q

Examens complémentaire devant une colique néphrétique non compliquée :

Answer

A

. La bandelette urinaire est recommandée et montre une hématurie microscopiquedans 70 à 100% des cas. La présence de nitrites et de leucocytes à la bandelette impose de rechercher une infection en réalisant un ECBU.

Question 15

Q

Coliques néphrétiques compliquées :

Answer

A

=> Tableau 14.2 page 199

Question 16

Q

Diagnostic différentiel de la colique néphrétique :

Answer

A

=> Tableau 14.3 page 199

Question 17

Q

Signes a l'échographie et Doppler d'une colique néphrétique + à l'ASP :

Answer

A

- L'échographie recherche une dilatation pyélocalicielleet un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical

=> Elle explore très mal les autres portions de l'uretère.

- L'ASP recherche un calcul radio-opaque et montre souvent un iléus réflexe

=> L'association des deux offre une sensibilité de 80 à 90% pour le diagnostic du calcul et de l'obstruction.

- Le Doppler couleur couplé à l'échographie peut rechercher une asymétrie des index de résistivité des reins (augmentés en cas de colique néphrétique) et une anomalie du jet urétéral dans la vessie (réduit ou nul du côté douloureux).

=> Figures page 200

Question 18

Q

Signes au TDM AP d'une colique néphrétique :

Answer

A

La TDMAP sans injection a une sensibilité et une spécificité comprises entre 96 et 100%.

=> Outre le calcul et sa localisation précise, elle met en évidence :

•une dilatation pyélocalicielle;

•une néphromégalie;

•une infiltration de la graisse périrénale et péri-urétérale et un épaississement urétéral au contact du calcul.

+ Elle permet aussi de mesurer la densité UH du calcul, ce qui peut être un élément prédictif de sa nature.

=> Figures pages 201 et 202

Question 19

Q

Imagerie indiquée en fonction des cas devant une colique néphrétique :

Answer

A

=> pour affirmer le diagnsotc : En fonction de leurs disponibilité faire :

•en cas de colique néphrétique simple les recommandations proposent indifféremment le couple ASP-échographie ou la TDMAP sans injection.Dans les 24/48h.La TDM n'est cependant pas préconisée pour le suivi évolutif des calculs et il faut lui préférer l'ASP et/ou l'échographie;

•en cas de forme compliquée, la TDM sans injection est indiquée en urgence car ce tableau clinique impose une certitude diagnostique quant à l'existence et la position de l'obstacle;

•dans le cas particulier de la femme enceinte, c'est l'échographie qui doit être réalisée en première intention, car elle ne délivre aucune irradiation;

•en cas de doute diagnostique, il faut informer le radiologue car la TDM doit être complétée par des clichés avec injection de produit de contraste. La TDM injectée devra comporter des clichés tardifs. Elle visera à rechercher tout diagnostic différentiel ainsi qu'une asymétrie d'excrétion, des signes de fuite de produit de contraste (urinome) et de toute autre complication, ainsi qu'une variante anatomique.

Question 20

Q

2 eme cause de colique néphrétique : + caractéristiques :

<ul> <li>Physiopathologie</li> <li>Examens complémentaires (2)</li></ul>

Answer

A

= le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (<5%)

Elle est due à une anomalie de la jonction pyélo-urétérale, primaire (achalasie de la paroi urétérale au niveau de la jonction) ou secondaire (fibrose de la jonction après une intervention ou une maladie). Dans les deux cas la vidange du bassinet ne se fait pas bien et il existe des douleurs par mise en tension pyélique.

- La TDM montre une dilatation du bassinet et parfois des calices.

- La scintigraphie rénale au MAG3 est utile pour confirmer l'obstruction et poser une indication opératoire

=> Figures page 203

Question 21

Q

Autres Symptomes de lithiase urinaire :

Answer

A

- Hématurie

- Infection urinaire avec ou sans signes généraux

•Sur l'ECBU, la présence de bactéries associée à un calcul est fréquente et peut n'entraîner qu'un minimum de symptômes.

•Une infection urinaire récidivante impose la recherche d'une maladie lithiasique (sauf en cas de cystite chez la femme jeune).

- Insuffisance rénale :

•Aiguë, elle peut être la complication d'une infection du parenchyme rénal avec choc septique et tubulopathie. Elle peut aussi révéler un obstacle par migration calculeuse dans la voie excrétrice d'un rein unique, anatomique ou fonctionnel (ou une migration bilatérale) et réalise alors un tableau d'insuffisance rénale aiguë avec anurie. Le pronostic est lié à l'hyperkaliémie associée qui doit être recherchée et un ECG doit être réalisé pour apprécier son retentissement cardiaque.

•Chronique, elle est l'aboutissement d'un obstacle chronique et bilatéral, peu symptomatique. Les calculs coralliformes bilatéraux peuvent évoluer à bas bruit et entraîner une insuffisance rénale chronique. Cette circonstance de découverte est devenue très rare.

-Découverte fortuite

Une radiographie de l'abdomen peut révéler un calcul rénal asymptomatique. En effet, certains calculs ne donnent lieu à aucune symptomatologie et sont parfaitement bien tolérés.

Question 22

Q

Examen d'imagerie pour le diagnostic de lithiase urinaire : (5)

Answer

A

=> Le plus souvent le diagnostic a été porté par les examens d'imagerie réalisés lors de la CN.

- ASP:très utile car 90% des calculs sont radio-opaques

- Échographie rénale et pelvienne

•Cet examen peu invasif est couplé avec l'ASP. Un des intérêts majeurs de l'échographie est de pouvoir détecter un calcul radio-transparent.

- TDMTAP avec et sans injections de produit de contraste

•La TDMTAP sans injection est l'examen de référence dans l'urgence, pour le diagnostic des CN. Elle permet de voir les calculs radio-transparents à l'ASP.

•La TDMTAP avec injection de produit de contraste et clichés tardifs (uroscanner) est l'examen de référence dans le bilan étiologique.

=> Elle fait apparaître avec précision la morphologie de la voie excrétrice et la localisation du calcul. On considère que tout patient lithiasique doit avoir au moins une fois dans sa vie un uroscanner pour connaître l'anatomie de la voie excrétrice.

- Uro-IRM:Quasiment jamais utilisée. Prescrite chez la femme enceinte, chez l'insuffisant rénal ou l'allergique aux produits de contraste. Elle ne montre pas les calculs mais des signes d'obstruction.

- Urétéropyélographie rétrograde

Elle consiste à injecter du produit de contraste dans la voie excrétrice supérieure après avoir introduit un cystoscope et une sonde dans l'uretère par voie transurétrale. Elle n'a sa place que comme document peropératoire pour localiser un calcul et décider d'une stratégie de traitement.

Question 23

Q

Examens biologiques devantn une lithiase urinaire :

Answer

A

- Contexte aigu: colique néphrétique

=>t NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, CRP, auquel on peut ajouter des examens supplémentaires selon le contexte (hémocultures, ECBU).

Le calcul doit être obligatoirement récupéré s'il est expulsé (le patient doit uriner dans une bouteille ou à travers une passoire) ou retiré lors d'une intervention, pour être analysé (analyse morpho-constitutionnelle).

- À distance du contexte aigu et de tout traitement urologique

Un bilan métaboliqueest nécessaire et ce dès le premier calcul, afin de déterminer la nature de la lithiase, sa cause et les facteurs métaboliques favorisants. Il est réalisé un mois après tout épisode aigu ou traitement. Il est le reflet de l'alimentation quotidienne du patient et recherche les principaux facteurs de risque lithogènes.

Question 24

Q

Bilan métabolique recommandé en 1er intention après une lithiase urinaire :

Answer

A

=> INDISPENSABLE :À distance (1–2mois) d'un traitement ou d'un épisode aigu. .

- Sang :

•Créatininémie: évalue la fonction rénale.

•Glycémie: recherche ou un syndrome métabolique ou un diabète.

•Uricémie: recherche un syndrome métabolique.

•Calcémie: recherche une hypercalcémie, oriente vers une hyperparathyroïdie.

- Urines des 24heures

•Créatinine: évalue l'exhaustivité du recueil des 24heures (doit être de l'ordre de 15–20mg par kg et par 24heures [130–180μmol] si le prélèvement est complet).

•Volume urinaire des 24heures: facteur de risque lithogène si inférieur à 2litres.

•Calcium: facteur de risque lithogène si supérieur à 0,1mmol/kg/j ou >3,8mmol/l d'urine. L'hypercalciurie est l'anomalie la plus fréquente.

•Acide urique: facteur de risque lithogène si supérieur à 5mmol/24heures ou 2,5mmol/l d'urine.

•Sodium: reflet de la consommation quotidienne de sel, facteur de risque lithogène si supérieur à 150μmoles/24heures (10g de sel =170mmol/de Na).

•Urée: traduit la consommation protidique les 24heures précédentes (urée urinaire en grammes × 3,5 = quantité de protéines consommées); facteur de risque si >1g par kilo et par 24heures (5,5mmol/kg/24heures).

- Urines du matin

•pH: 5 en faveur d'une lithiase urique, 6,5 en faveur d'une lithiase phosphocalcique.

•Densité urinaire: facteur de risques si supérieure à 1012.

•ECBU: recherche d'une infection.

•Optionnel: la cristallurie qui recherche des cristaux si le calcul n'a pas été recueilli (corrélation entre la cristallurie et la nature du calcul).

Question 25

Q

Norme de la créatinine dans les urines:

Answer

A

entre 13 et 18 mmol/kg/ j

Question 26

Q

Volume urinaire normal :

Answer

A

>2L/24h

Question 27

Q

norme du calcium urinaire :

Answer

A

>0,1 mmol/kg/24h ou 3,8mmol/L

Question 28

Q

Norme de l'urée urinaire :

Answer

A

>5,5 mmol/kg/24h

Question 29

Q

norme de l'acide urique :

Answer

A

>5mmol/24h ou 2,5mmol/L

Question 30

Q

Norme du sodium :

Answer

A

>150mmol/24h

Question 31

Q

Evolution simple de la lithiase urinaire : (3 possibilités)

Answer

A

•Élimination par les voies naturelles au décours d'une colique néphrétique :Plus un calcul est de petite taille et plus il est bas situé, plus il a de chances de s'évacuer.

- Un calcul de moins de 4mm s'élimine dans 80% des cas alors qu'un calcul de plus de 6mm s'élimine dans moins de 20% des cas.

- De même un calcul de l'uretère distal s'élimine dans 71% des cas contre 46% pour un calcul de l'uretère moyen et 22% pour un calcul de l'uretère proximal.

- Les calculs dont la taille dépasse 8–10mm ne s'éliminent quasiment jamais.

-Néanmoins un calcul urétéral peu ou pas symptomatique, non évacué après 4–6semaines de surveillance a très peu de chances de s'évacuer, quelle que soit sa taille.

•Persistance à l'intérieur des cavités rénales sans se modifier ni provoquer le moindre trouble et ceci pendant des années

.

•Une dissolution spontanée par modification du pH urinaire est possible pour les calculs uriques (alcalinisation).

Question 32

Q

Complications possibles d'une lithiase urinaire :

Answer

A

- Obstruction :

Une obstruction qui s'installe de façon aiguë et brutale est facile à reconnaître car elle s'accompagne d'un tableau de CN.

À l'inverse, une obstruction incomplète qui s'installe de façon progressive peut n'être reconnue que tardivement lorsque le rein est déjà fonctionnellement atteint.

- Infection:

•infection urinaire aiguë avec obstacle: colique néphrétique fébrile/pyélonéphrite aiguë obstructive.

•infection urinaire chronique favorisée par la présence d'un calcul.

=> La «stérilisation urinaire» de ces patients ne peut véritablement être obtenue qu'après avoir enlevé tous les calculs et poursuivi une antibiothérapie adaptée et prolongée.

Question 33

Q

Prévalence des récidive des lithiases urinaires :

Answer

A

Hors traitement spécifique de la lithiase urinaire 50% des calculs récidivent à 5ans et 70% à 10ans.

=> Ce type d'évolution justifie de rechercher, et ceci de façon approfondie, un ou plusieurs des facteurs connus de la lithogenèse et de les corriger.

Question 34

Q

Prise en charge de la colique néphrétqiue simple :

Answer

A

- Ttt non médiacal de la douleur :

> La restriction hydrique n'a pas fait la preuve scientifique de son efficacité mais elle est encore prescrite.

> Des moyens non médicamenteux tels qu'un bain chaud ou encore une séance d'acupuncture peuvent soulager les patients. Certains centres spécialisés proposent également des blocs paravertébraux ou l'injection de lidocaïne dans la fosse lombaire et dans la portion profonde du muscle psoas.

- Traitement médical de la douleur

Toutefois le traitement reposeactuellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS).

Seul le kétoprofène a reçu une AMM pour l'administration intraveineuse. Il est donc le traitement de première intention, en l'absence de contre-indication

=> En général le kétoprofène est prescrit à raison de 100mg en IV lente sur 30minutes, au maximum trois fois par 24heures.

=> La morphine titrée intraveineuse est proposée en cas de non-réponse au traitement initial ou de contre-indication aux AINS.

- Apport des alpha-bloquants en cas de calcul urétéral

Ils augmenteraient le pourcentage d'expulsion spontanée des calculs urétéraux, réduiraient le délai d'expulsion, le nombre d'épisodes douloureux, la quantité d'analgésiques consommés par les patients et le nombre d'hospitalisations nécessaires. Leur utilisation est donc proposée par la plupart des sociétés savantes mais il faut préciser aux patients que la prescription se fait hors AMM et les informer des effets indésirables.

Question 35

Q

Prise en charge des coliques néphrétiques graves etcompliqués :

Answer

A

= Ces formes cliniques nécessitent une hospitalisation en urgence, contrairement aux CN simples qui peuvent être traitées en externe.

- les formes fébriles doivent faire l'objet d'un traitement antibiotique par voie veineuse associant une céphalosporine et un aminoside, car elles sont considérées comme des pyélonéphrites obstructives.

<= drainage des urines qui se fait en urgence par sonde urétérale ou sonde JJ(endoprothèse). L'alternative étant la pose d'un drain de néphrostomiepercutanée.

- L'obstacle, en l'occurrence le calcul, est traité à distance de l'épisode aigu.

- Les formes hyperalgiques et oligoanuriques sont également traitées par un drainage des urines.

Question 36

Q

Ttt de la colique néphrétique chez la femme enceinte :

Answer

A

Les CN peuvent survenir chez les femmes enceintes, essentiellement au deuxième et troisième trimestre, et la présence d'un calcul n'est constatée que dans 70 à 80% des cas.

L'échographie rénale et pelvienne, éventuellement associée à un ASP doitêtre utilisée en priorité et la TDM doit être réservée à des cas complexes.

Le traitement médical est limité: les AINS sont contre-indiqués, surtout au troisième trimestre, et seuls le paracétamol et les morphiniques (hors travail) peuvent être utilisés.

Néanmoins les calculs urétéraux s'évacuent spontanément dans près de 80% des cas chez la femme enceinte.

Si le traitement médical n'est pas suffisamment efficace il faut recourir rapidement au drainage des urines car le risque est essentiellement de voir apparaître des contractions utérines et un accouchement prématuré. La mise en place d'une sonde JJ permet de temporiser jusqu'à la fin de la grossesse et de différer le traitement d'un calcul car la lithotritie extracorporelle est contre-indiquée chez la femme enceinte.

Question 37

Q

Ttt urologiques des calculs : (4)

Answer

A

=> Le principe du traitement urologique consiste à débarrasser la voie excrétrice du calcul et à corriger d'éventuelles anomalies congénitales ou acquises qui peuvent favoriser la lithogenèse. Le traitement se fait à distance d'un épisode aigu.

- Lithotritie extracorporelle (LEC) :Son principe est de fragmenter le calcul par des ondes de choc issues d'un générateur extracorporel. L'intervention se fait en ambulatoire sous sédation-analgésie.

- Urétéroscopie : L'urétéroscopie consiste, à l'aide d'instruments optiques rigides ou flexibles de 3mm de diamètre, à pénétrer dans l'uretère par voie rétrogade (urétrovésicale) et à traiter les calculs rénaux et urétéraux.

Les calculs sont traités à l'aide d'appareils de fragmentation (laser, lithotripteur pneumatique) et les fragments retirés avec un panier

- Néphrolithitimie percutanée (NLPC) :consiste à créer un (ou deux) tunnelentre la peau et un calice à travers le parenchyme rénal, permet de traiter des calculs volumineux en introduisant un instrument optique de 5 à 8mm de diamètre, appelé néphroscope et en fragmentant les calculs avec un procédé de type laser ou ultrasons de contact. Les fragments sont ensuite extraits avec une pince ou un panier.

- CHirurgie à ciel ouvert et coelioscopie

=> Tableau 14.5 page 214

Question 38

Q

Indications préférentielles de la LEC (3) :

Answer

A

–calculs urétéraux <10mm;

–calculs rénaux <20mm: au-delà il existe un risque d'obstruction urétérale par de nombreux fragments;

–calculs de l'enfant.

Question 39

Q

Limites de la LEC : (4)

Answer

A

–calculs caliciels inférieurs (s'éliminent mal);

–calculs denses (>1000–1200UH, qui résistent aux ondes de choc) et durs (cystine);

–patients obèses (ondes de choc n'atteignant pas le calcul);

–malformations rachidiennes (positionnement sur la table).

Question 40

Q

Contre-indications de la LEC : (5)

Answer

A

–grossesse;

–traitement anticoagulant (calcul du rein et uretère) et antiagrégant (calcul du rein) et troubles de l'hémostase non corrigés;

–calcifications et anévrismes artériels rénaux et aortiques;

–infection urinaire non traitée;

–obstruction d'aval empêchant l'élimination des fragments.

Question 41

Q

Indications de l'urétéroscopie : (6)

Answer

A

–calculs urétéraux <20mm;

–calculs rénaux <20mm dont les calculs caliciels inférieurs;

–calculs très denses (>1000–1200UH) et très durs (cystine);

–calculs situés dans des reins malformés;

–patients obèses;

–patients sous antiagrégants/anticoagulants.

Question 42

Q

Limites de l'urétéroscopie : (3)

Answer

A

–accès urétéral difficile (dérivation urinaire après cystectomie, réimplantation urétérale);

–sténose urétérale;

–très volumineuse prostate.

Question 43

Q

Contre-indication de l'urétéroscopie : (1)

Answer

A

= infection urinaire non traitée

Question 44

Q

Indications de la NLPC : (4)

Answer

A

–volumineux calculs rénaux >20mm/coralliformes;

–volumineux calculs de l'uretère lombaire;

–absence d'accès urétéral (dérivation urinaire/réimplantation);

–calculs très durs.

Question 45

Q

Limites de la NLPC : (3)

Answer

A

–calculs complexes occupant toutes les cavités;

–reins multiopérés avec adhérences coliques;

–reins ectopiques et mal rotés.

Question 46

Q

Contre-indications de la NLPC : (2)

Answer

A

–infection urinaire non traitée;

–traitement anticoagulant/troubles de l'hémostase non corrigés.

Question 47

Q

Indications de la chirurgie à ciel ouvert : (2)

Answer

A

Elle s'adresse aux très volumineux calculs rénaux et urétéraux qui ne peuvent être traités efficacement par les méthodes précédemment décrites. Ces calculs sont devenus rares (<0,5% des cas).

Elle peut aussi se justifier en cas de malformation associée pour traiter les calculs et la malformation (syndrome de la jonction pyélo-urérérale).

Question 48

Q

Indications du ttt en fonction de la localisation et de la taille du calcul :

Answer

A

•calculs urétéraux:

–<10mm: traitement médical favorisant l'expulsion,

–en cas d'échec après 4–6semaines: LEC ou urétéroscopie,

–>10mm: urétéroscopie;

•calculs rénaux:

–les calculs rénaux asymptomatiques de moins de 5mm font le plus souvent l'objet d'une surveillance par ASP et/ou échographie sauf cas particuliers (pilotes, navigateurs, astronautes, explorateurs),

–les calculs de plus de 5mm doivent être traités

Question 49

Q

Mesures générale du ttt de la lithiase :

Answer

A

•boissons de 2litres au minimum par jour, plus s'il fait chaud ou en cas d'activités sportives;

•activité physique régulière;

•éviter l'excès de calories;

•varier l'alimentation et consommer des fibres (fruits et légumes);

•réduire l'apport protidique (<1g/kg/j);

•limiter les protéines d'origine animale;

•limiter les aliments riches en oxalates;

•réduire la consommation de sucres et de boissons sucrées;

•réduire à 7–8g/j la consommation de sel.

Question 50

Q

Ttt médical d'une lithiase urique :

Answer

A

L'alcalinisation des urines, par apport de bicarbonates (eau de Vichy) ou de citrate de potassium, en amenant le pH urinaire à 6,5–7, doit entraîner la dissolution d'un calcul d'acide urique pur en 1 à 3mois.

Conditions préalables: pas d'obstruction de la voie excrétrice urinaire, absence d'infection urinaire (l'alcalinisation en milieu infecté aboutit au dépôt de phosphate de calcium insoluble à la surface du calcul d'acide urique).

Objectif thérapeutique et surveillance: pH, contrôlé par papier coloré réactif, maintenu entre 6,5 et 7 y compris la nuit (contrôle le soir et le matin).

Un régime avec réduction des apports en protéines animales (charcuterie, abats) est mis en œuvre et un traitement hypo-uricémiant (allopurinol) est associé lorsqu'il existe une hyperuricémie avec hyperuricurie.

Question 51

Q

Ttt médcial d'une lithiase oxaloxalcique ;

Answer

A

Aucune dissolution des calculs n'est possible. Le traitement médical vise donc à prévenir les récidives après traitement du calcul.

Il ne faut pas supprimer la consommation de produits riches en calcium. Il est même important de maintenir un apport calcique quotidien autour de 1g sous peine de provoquer une ostéopénie, voire une ostéoporose, sans pour autant empêcher la formation de calculs, qui seront alors d'une autre nature. Les patients consommant des laitages doivent boire une eau peu calcique (Volvic, Evian, eau de ville). Dans le cas contraire on recommande une eau riche en calcium (Contrex, Hépar, Courmayeur).

Les apports en oxalates doivent être réduits (chocolats, rhubarbe, oseille, etc.).

En ce qui concerne la lithiase calcique secondaire à une maladie identifiable, elle doit bénéficier si possible du traitement de la maladie causale. Ainsi la lithiase calcique secondaire à un adénome parathyroïdien (hyperparathyroïdie primaire) est traitée par cervicotomie et ablation de l'adénome parathyroïdien.

Question 52

Q

Ttt médical d'une lithiase cystinique ;

Answer

A

•diminution des apports en méthionine, précurseur de la cystine (escargots, viande de cheval, parmesan, morue, etc.);

•solubilisation de la cystine par l'obtention d'une diurèse importante (3 à 4l/j) et alcaline (pH supérieur à 7,5) «diurèse alcaline» afin de pouvoir maintenir une faible concentration urinaire en cystine;

•régime pauvre en sel;

•en cas d'échec on propose une chélation de la cystéine, précurseur de la cystine, par la D-pénicillamine (effets secondaires parfois sévères).

Question 53

Q

Ttt médical d'une lithiase infectieuse :

Answer

A

Les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien se forment en présence de germes uréasiques et en milieu alcalin. Outre l'ablation des calculs, le traitement repose sur l'obtention d'une «stérilisation» urinaire permanente par une antibiothérapie adaptée, au besoin prolongée.

Question 54

Q

Suivi d'imageir et médical après lithiase urinaire :

Answer

A

Le suivi est assuré par des examens d'imagerie en privilégiant les moins irradiants.

Au décours d'une colique néphrétique ayant évolué favorablement sous traitement médical le suivi du calcul est assuré par des clichés d'abdomen et une échographie rénale et pelvienne toutes les deux semaines. Après 4 à 6semaines de suivi, si le calcul est toujours présent un traitement spécifique est nécessaire.

Un contrôle (ASP, échographie rénale) est effectué 1 à 3mois après chaque traitement urologique pour évaluer le résultat.

Le suivi d'imagerie est fonction du résultat du traitement (contrôles tous les 6 à 12mois).

=> Le suivi médical est également nécessaire et les patients doivent refaire un bilan métabolique 6mois après la mise en place des règles hygiénodiététiques pour s'assurer de leur bonne observance.

Question 55

Q

Caractéristiques des calculs de vessie :

<ul> <li>Physiopathologie</li> <li>Terrain</li> <li>Signes clniques</li> <li>traitement</li></ul>

Answer

A

- Ils sont quasiment toujours le témoignage d'une mauvaise vidange vésicale par obstacle du bas appareil urinaire ou par dysfonctionnement vésicosphinctérien d'origine neurologique. Exceptionnellement ils peuvent avoir été formés sur un corps étranger intravésical (fils, clip chirurgical, bandelette, etc.).

- Ils surviennent le plus souvent chez l'homme après 50ans et sont essentiellement constitués d'acide urique ou de struvite (phospho-ammoniaco-magnésiens).

- Ils sont en général découverts devant des signes fonctionnels urinaires: hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie.

- Le traitement consiste, outre l'ablation des calculs, à supprimer l'obstacle du bas appareil urinaire.

Question 56

Q

Caractéristiques de la lithiase urinaire chez l'efnant :

<ul> <li>Fréquence</li> <li>Terrain</li> <li>Physiopathologie en fonctiond e l'age</li> <li>Signes cliniques</li> <li>Traitement</li></ul>

Answer

A

- Elle est 50 à 100fois plus rare que chez l'adulte.

- Les garçons sont plus souvent atteints que les filles surtout avant l'âge de 5ans.

- Avant l'âge de trois ans, il s'agit le plus souvent de calculs d'infection, qui peuvent être associés à une malformation de l'appareil urinaire.

- Après trois ans, il s'agit davantage de calculs d'origine métabolique, dont certains entrent dans le cadre d'une maladie génétique (cystinurie, hyperoxalurie, etc.).

- Les calculs de l'enfant peuvent être révélés par une hématurie, une infection urinaire ou des douleurs abdominales diffuses, la colique néphrétique typique étant plus rare.

- Le traitement de base est la LEC, surtout avant trois ans car les calculs sont souvent constitués de struvite qui est très friable. Par ailleurs, l'uretère des jeunes enfants est «compliant» et facilite l'élimination des fragments.

Une prise en charge métabolique est indispensable comme chez l'adulte

Question 57

Q

Résumé ;

Answer

A

=> Pages 217 et 218

Brainscape's Knowledge GenomeTM

262- Lithiases urinaires Flashcards

Brainscape's Knowledge Genome^TM