300 - Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar Flashcards
A embolia pulmonar é a causa prevenível de morte mais comum em doentes hospitalizados. V ou F?
Verdadeiro.
O síndrome pós-trombótico é uma possível consequência da TVP, assim como a _________________ é uma possível consequência da embolia pulmonar.
O síndrome pós-trombótico é uma possivel consequência da TVP, assim como a hipertensão pulmonar tromboembólica crónica é uma possível consequência da embolia pulmonar.
Quais os 3 parâmetros da tríade de Virchow?
- Lesão endotelial
- Hipercoaguabilidade
- Inflamação
Quais são as 2 mutações AD pró-trombóticas mais comuns?
- Factor V de Leiden
- Mutação no gene da protrombina
As deficiências de antitrombina, proteína C e proteina S
estão associadas a TEV, mas são raras. V ou F?
Verdadeiro.
O sindrome dos anticorpos antifosfolipidicos associa-se somente a trombose venosa. V ou F?
Falso. Associa-se também a trombose arterial.
Qual é a causa adquirida mais comum de trombofilia?
Sindrome dos anticorpos antifosfolipidicos.
A DPOC, DRC, poluição atmosférica e transfusões de sangue são factores raros de predisposição à trombose. V ou F?
Falso. São factores COMUNS de predisposição à trombose.
Muitos doentes com EP não têm evidência de trombose venosa profunda (TVP). V ou F?
Verdadeiro.
Isto porque o coágulo já embolizou para os pulmões.
O TEP carateriza-se por hipoxemia e hipercápnia?
Falso. Hipoxemia e HIPOcápnia.
No TEP o gradiente de tensão de O2 alveolar-arterial está aumentado, mas o espaço morto anatómico e fisiológico diminuídos. V ou F?
Falso.
No TEP o gradiente de tensão de O2 alveolar-arterial está aumentado, assim como o espaço morto anatómico e fisiológico.
A que se deve o aumento da resistência vascular no TEP?
Deve-se a obstrução vascular e secreção de agentes vasoconstritores pelas plaquetas como a serotonina.
Como tal, a libertação de mediadores vasoactivos pode causar desequilíbrios ventilação/perfusão em locais distantes do êmbolo (por isso uma pequena EP pode causar um grande gradiente alvéolo-capilar de O2).
No TEP os níveis de troponina e BNP podem estar elevados. A que se devem estas elevações?
- Troponina: microenfarte do VD devido a aumento da tensão no VD e sucessiva compressão da coronária direita;
- BNP: dilatação e disfunção do VD.
A EP maciça corresponde a __-__% dos casos, a EP submaciça a __-__% e a EP de baixo risco a __-__%.
A EP maciça corresponde a 5-10% dos casos, a EP submaciça a 20-25% e a EP de baixo risco a 70-75%.
A EP maciça carateriza-se por trombose extensa, afetando pelo menos __% das vasculatura pulmonar.
50%.
Quais são os sintomas característicos da EP maciça?
- Dispneia
- Sincope
- Hipotensão
- Cianose
A EP submaciça carateriza-se por disfunção do VD e PA sistémica diminuida. V ou F?
Falso.
A EP submaciça carateriza-se por disfunção do VD e PA sistémica NORMAL.
Como é o prognóstico na EP de baixo risco?
Excelente.
A TVP dos membros inferiores começa na panturrilha e propoga-se distalmente. V ou F?
Falso.
Propaga-se proximalmente para as veias poplitea, femoral e iliacas.
A TVP dos membros inferiores é ___ vezes mais comum que a TVP dos membros superiores.
A TVP dos membros inferiores é 10 vezes mais comum que a TVP dos membros superiores.
A TVP dos membros superiores é precipitada pela colocação de que instrumentos?
Pacemakers, desfibriladores, cateteres venosos centrais.
A probabilidade de TVP dos membros superiores aumenta à medida que aumenta o diâmetro e número de lúmens dos cateteres.
Qual o sintoma mais comum de EP?
Dispneia inexplicável.
O sintoma mais comum de TVP é cãibra na região gemera inferior que persiste por vários dias e melhora com o tempo. V ou F?
Falso.
O sintoma mais comum de TVP é cãibra na região gemera inferior que persiste por vários dias e AGRAVA com o tempo.
Os scores de pontuação são úteis para avaliar a probabilidade de TVP e EP. Quais os valores que indicam baixa, moderada e elevada probabilidade clínica de TVP?
Baixa probabilidade: inferior a 0;
Moderada probabilidade: 1-2;
Elevada: 3 ou superior.
Os scores de pontuação são úteis para avaliar a probabilidade de TVP e EP. Qual o valor que indica elevada probabilidade clínica de EP?
Superior a 4.
Individuos com baixa-moderada probabilidade de TVP/EP devem fazer apenas ______ (ECD), enquanto os que têm elevada probabilidade de TVP/EP devem fazer ______ (ECD).
Individuos com baixa-moderada probabilidade de TVP/EP devem fazer apenas D-Dímeros, enquanto os que têm elevada probabilidade de TVP/EP devem fazer testes de imagem.
Quais os 3 diagnósticos diferenciais de TVP?
- Rotura de Quisto de Baker (desconforto gemelar súbito e intenso)
- Celulite (febre e calafrios)
- Síndrome Pós-Flebítico/Insuficiência Venosa (edema difuso da perna)
Edema difuso da perna torna o diagnóstico de TVP improvável. V ou F?
Verdadeiro.
O enfarte pulmonar geralmente indica EP de grandes dimensões. V ou F?
Falso.
Indica EP de pequenas dimensões. É especialmente dolorosa porque o trombo aloja-se na periferia, próximo dos nervos pleurais.
A sensibilidade dos D-Dimeros na deteção de TVP é superior a ____%, enquanto que na EP é superior a ____%. Por que motivo?
A sensibilidade dos D-Dimeros na deteção de TVP é superior a 80%, enquanto que na EP é superior a 95%.
Os D-Dímeros são menos sensíveis na TVP que na EP devido ao trombo na TVP ser mais pequeno.
D-Dímeros normais são um teste de exclusão útil. V ou F?
Verdadeiro.
Os D-Dímeros não são especificos. Que outras causas podem causar elevação dos mesmos?
- Enfarte de miocárdio
- Pneumonia
- Sépsis
- Cancro
- Pós-Operatório
- 2º e 3º trimestre de gravidez
Os D-Dímeros são muito úteis em doentes hospitalizados. V ou F?
Falso.
D-Dímeros RARAMENTE são úteis em doentes hospitalizados, pois estão frequentemente aumentados por doença sistémica.
Que achados podem estar presentes no ECG de EP?
- Taquicardia sinusal
- S1Q3T3 (Onda S na derivação I, Onda Q na derivação II, Onda T invertida na derivação III)
- Inversão das ondas T nas derivações V1-V4
No ECG de EP, qual o padrão mais citado e qual o padrão mais comum?
- Padrão mais citado: taquicardia sinusal e S1Q3T3.
- Padrão mais comum: inversão das ondas T nas derivações V1-V4.
O S1Q3T3 é relativamente sensível, mas inespecífico. V ou F?
Falso.
O S1Q3T3 é relativamente específico, mas insensível.
Na realização de ultrassonografia venosa (doppler), qual o critério primário de TVP?
Perda de compressibilidade das veias.
O diagnóstico ainda é mais seguro se visualização directa do trombo: aspecto homogéneo e baixa ecogenecidade.
Se o ecodoppler venoso é de má qualidade ou não diagnóstico de TVP, que ECD’s devem ser considerados?
TC ou RMN.
Na realização de ultrassonografia venosa (doppler), na presença de TVP obstrutiva ou outro processo obstrutivo na pélvis, há perda da variação respiratória normal do fluxo. V ou F?
Verdadeiro.
A radiografia de tórax é quase sempre positiva na EP. V ou F?
Falso.
A radiografia de torax é frequentemente normal ou quase normal na EP.
Quais são as anormalidades que podem estar presentes na radiografia de tórax na EP?
- Sinal de Westermark: oligoemia focal;
- Giba de Hampton: densidade em cunha periférica, acima do diafragma ;
- Sinal de Palla: aumento da artéria pulmonar descendente direita;
Qual é o principal exame de imagem para o diagnóstico de EP?
TC de tórax com contraste EV.
O aumento do ventrículo direito na TC indica MAIOR probabilidade de morte nos ___ dias seguintes (vs doentes com EP e VD normal).
O aumento do ventrículo direito na TC indica MAIOR probabilidade de morte nos 30 dias seguintes (vs doentes com EP e VD normal).
A TC, apesar de ser excelente no diagnóstico de EP não permite diagnosticar TVP. V ou F?
Falso.
TC pode também diagnosticar TVP.
A cintigrafia pulmonar é um exame de 1ª linha no diagnóstico de EP. V ou F?
Falso.
É um exame de 2ª linha (usada principalmente em doentes que não toleram contraste IV).
Como se define uma cintigrafia pulmonar de alta probabilidade de EP?
Pelo menos 2 defeitos de perfusão segmentar + ventilação NORMAL.

Uma cintigrafia pulmonar de alta probabilidade tem uma especificidade de ___% e uma sensibilidade inferior a ___%.
Uma cintigrafia pulmonar de alta probabilidade tem uma especificidade de 90% e uma sensibilidade inferior a 50%.
A maioria dos doentes que realizam cintigrafia pulmonar têm cintigrafias não diagnósticas. V ou F?
Verdadeiro.
Uma cintigrafia pulmonar normal ou quase normal indica que EP é muito improvável. V ou F?
Verdadeiro. Ou seja, tem elevado VPN.
A taxa de falsos negativos na cintigrafia pulmonar é de ___%.
40%.
Que exame é realizado caso utrassonografia venosa (doppler) seja equivoca?
Venografia por RMN com gadolíneo. É EXCELENTE no diagnóstico de TVP.
A angioRM pulmonar é util para EP segmenar e subsegmentar. V ou F?
Falso.
A angioRM deteta EP grande e proximal, não sendo confiável para EP segmenar e subsegmentar.
A ecografia é uma exame não confiável no diagnóstico de EP aguda. V ou F?
Verdadeiro.
Maioria dos doentes com EP tem ecocardiografia NORMAL.
Qual o sinal indireto mais conhecido de EP na Eco-TT?
Sinal de McConnell (Hipocinésia da parede livre do VD + movimento normal ou hipercinético do ápice do VD)
Em que situações devemos considerar ecocardiograma transesofágico?
- TC não disponível
- Insuficiência renal
- Alergia grave ao contraste
Pode identificar EP da artéria pulmonar direita, esquerda ou na bifurcação.
A TC do tórax virtualmente SUBSTITUIU a angiografia pulmonar invasiva como teste de diagnóstico. No entanto este ECD ainda tem algumas indicações. Quais?
- Doentes com TC do tórax tecnicamente insatisfatória
- Doentes que vão ser submetidos a procedimento invasivo (exemplo: trombólise por cateter).
O diagnóstico definito de EP quando realizada angiografia pulmonar é dado pela visualização de defeito de preenchimento intraluminal em mais de 1 incidência. V ou F?
Verdadeiro.
No tratamento da TVP, a terapia primária (dissolução do coágulo com terapia farmaco-mecânica, geralmente uma dose baixa de trombólise dirigida por cateter) é reservada a que doentes?
Reservada a doentes com TVP extensa femoral, iliofemoral ou da extremidade superior.
No tratamento da TVP, em que consiste a prevenção secundária?
- Anticoagulação
- Filtros na VCI
- Meias elásticas de compressão (30-40mmHg durante 2 anos após o episódio de TVP - diminuem gravidade do síndrome pós-trombótico)
No tratamento da EP, quais são os doentes com alto risco de resultado adverso?
- Instabilidade hemodinâmica
- Disfunção do VD na Eco
- Alargamento do VD na TC
- Aumento das troponinas devido a microenfarte do VD
No tratamento da EP, em doentes com função do VD normal e hemodinamicamente estáveis a anticoagulação isolada tem bons resultados. V ou F?
Verdadeiro.
Quais são as 3 opções de anticoagulação?
- Estratégia convencional: terapia parental com ponte para a varfarina;
- Terapia parental com ponte para um novo anticoagulante oral (ex dabigatran ou edoxaban);
- Dose de carga de anticoagulação oral seguida de manutenção (com rivaroxaban ou apixaban) sem anticoagulação parentérica.
Qual o aPTT alvo na monitorização da HNF?
60-80s (2-3x superior ao limite normal do laboratório)
Qual a dose usada mais popular da HNF?
Bólus IV inicial de 80 U/Kg seguido de infusão de 18 U/Kg/h.
A principal vantagem da HNF é a sua semi-vida longa. V ou F?
Falso.
Principal vantagem é a sua semi-vida curta.
A HBPM apresenta maior biosponibilidade, semi-vida mais longa e uma dose-resposta menos previsível que HNF. V ou F?
Falso.
A HBPM apresenta maior biosponibilidade, semi-vida mais longa e uma dose-resposta MAIS previsível que HNF.
Não há necessidade de monitorização ou ajuste de dose da HBPM, exceto em que situações?
1) DRC (TFG inferior a 50 ml/min)
2) Válvulas cardíacas mecânicas (doentes de alto risco)
3) Gravidez (+++ 3º T)
4) Obesidade marcada
5) Crianças
Como é feita a monitorização do fondaparinux?
Não há necessidade de fazer monitorização.
A dose usada de fondaparinux depende do peso mas deve ser reduzida em que doentes?
Doentes com disfunção renal.
O tempo necessário para o efeito completo da varfarina requer PELO MENOS ___ DIAS, mesmo que o tempo de protrombina (PT) tenha elevação mais rápida.
5 dias.
Qual o risco de usar varfarina em monoteapia durante uma doença trombótica aguda?
Exacerbação paradoxal da hipercoaguabilidade aumentando o risco de trombose.
Sobrepor HNF, HBPM, fondaparinux ou inibidor directo da trombina parental, pelo menos 5 dias.
Qual a dose inicial de varfarina recomendada para um adulto de estatura média?
5mg.
Como é feita a monitorização da varfarina?
Através do INR. INR alvo: 2,5 (variação 2-3).
A idade avançada e comorbilidades aumentam a dose necessária de varfarina. V ou F?
Falso.
A idade avançada e comorbilidades REDUZEM a dose necessária de varfarina.
Quais as vantagens dos novos anticoagulantes orais?
- Dose fixa
- Anticoagulação efectiva dentro de horas após administração
- Sem necessidade de monitorização laboratorial
- Poucas interações medicamentosas e alimentares (vs varfarina)
O dabigatran permite tratamento em monoterapia de TVP aguda e EP aguda, sem terapia anticoagulante parental como ponte. V ou F?
Falso.
O RIVAROXABAN permite tratamento em monoterapia de TVP aguda e EP aguda, sem terapia anticoagulante parental como ponte.
Quando deve ser parado o anticoagulante parentérico?
Após pelo menos 5 dias + INR alvo (2-3) em 2 medições, com pelo menos 1 dia de intervalo.
Qual o antídoto da HNF/HBPM?
Sulfato de protamina.
Qual o antídoto do fondaparinux, inibidores diretos da trombina e inibidores do factor Xa?
Não têm antidoto.
Em caso de hemorragia catastrófica devido a varfarina, qual a abordagem mais correta?
Administrar Factor VIIa humano recombinante, mas CCP é melhor escolha.
Qual a duração da anticoagulação adequada na TVP isolada do membro superior ou da região gemelar?
3 meses
Qual a duração da anticoagulação adequada no TEV por cancro, síndrome dos anticorpos antifosfolipideos e TEV idiopático?
Indefinidamente.
No caso particular do cancro, deve ser HBPM em monoterapia sem varfarina e continuar a anticoagulação indefinidamente a menos que seja curado do cancro.
A presença de mutações genéticas como a heterozigotia para o factor V de Leiden e mutações no gene da protrombina aumentam o risco de trombose recorrente. V ou F?
Falso.
A presença de mutações genéticas como a heterozigotia para o factor V de Leiden e mutações no gene da protrombina NÃO AUMENTAM o risco de trombose recorrente.
Quais são as 2 principais indicações para colocação de filtros na VCI?
- Hemorragia activa que impede a anticoagulação
2. Trombose venosa recorrente, apesar da anticoagulação intensiva
Qual a complicação mais comum da utilização de filtros na VCI?
Trombose da veia cava com edema das pernas bilateral marcado.
Os filtros na VCI aumentam a taxa de TVP mas previnem a EP a curto prazo. V ou F?
Verdadeiro.
Na EP maciça com hipotensão está indicada a realização de ____mL de soro fisiológico e dopamina/dobutamina (agentes inotrópicos de 1ª linha no tratamento do choque por EP).
Na EP maciça com hipotensão está indicada a realização de 500 mL de soro fisiológico e dopamina/dobutamina (agentes inotrópicos de 1ª linha no tratamento do choque por EP).
Uma fibrinólise bem sucedida reverte rapidamente a IC direita, diminui a mortalidade e diminui a EP recorrente. V ou F?
Verdadeiro.
O esquema preferido na fibinólise é a infusão periférica continua durante ___ horas, de ___ mg de tPA.
O esquema preferido na fibinólise é a infusão periférica continua durante 2 horas, de 100 mg de tPA.
A fibrinólise quanto mais cedo for administrada, mais efetiva é. Contudo pode ser usada até pelo menos ___ dias após ocorrência da EP.
14 dias.
Na fibrinólise, a taxa global de hemorragia major é de ___%, sendo a de hemorragia intracraniana de __-__%.
Na fibrinólise, a taxa global de hemorragia major é de 10%, sendo a de hemorragia intracraniana de 1-3%.
A fibrinólise está indicada em que situações no contexto de TEV?
- EP maciça
- EP submaciça + PAS preservada + Disfunção moderada ou grave do VD (permanece controverso).
Na terapia dirigida por cateter fármaco-mecânica, a dose de alteplase pode ser marcadamente reduzida, geralmente entre __-__ mg (vs 100mg via iv sistémica)..
20-25 mg.
A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica surgem em __-__% das EP agudas.
2-4%.
Qual o tratamento adequado na dispneia por HTP tromboembólica crónica?
Tromboendarterectomia pulmonar.
Tromboendarterectomia pulmonar bem sucedida pode reduzir acentuadamente a HTP, mas não curá-la. V ou F?
Falso.
Tromboendarterectomia pulmonar bem sucedida pode reduzir acentuadamente ou por vezes CURAR a HTP.
Qual a taxa de mortalidade (%) da tromboendarterectomia pulmonar em centros especializados?
5%.
Em doentes com hipertensão pulmonar tromboembólica crónica inoperáveis, qual o tratamento adequado?
Tratamento com vasodilatadores pulmonares.
Doses altas de HNF ou HBP são a forma mais comum de profilaxia do TEV usada em hospitais. V ou F?
Falso.
Doses BAIXAS de HNF ou HBP são a forma mais comum de profilaxia do TEV usada em hospitais.
Em doentes que realizaram cirurgia de substituição total da anca ou do joelho ou cirurgia por cancro, qual a duração adequada da profilaxia farmacológica do TEV após alta hospitalar?
Pelo menos 1 mês.
Em doentes com patologia médica, profilaxia farmacológica prolongada (após alta) NÃO demonstrou ser eficaz e segura.
Na prevenção do TEV, caso a anticoagulação esteja contra-indicada, que deve ser feito?
Utilização de dispositivos de compressão pneumática intermitente.
V ou F
A hipertensão tromboembólica pulmonar crónica caracteriza-se por dispneia, em especial com o exercício físico
V
Na sua forma mais grave, o síndrome pós-trombóticos pode levar à…
Ulceração cutânea
Quais são os factores de coagulação que são inactivados pela proteína C activada?
Factor V e VIII
A que se deve a hiperventilação alveolar no TEP?
Estimulação reflexa de receptores irritativos
A que se deve o aumento da resistência das vias áreas no TEP?
Devido à constrição das VA distais aos brônquios
A que se deve à diminuição da compliance pulmonar no TEP?
Devido ao edema pulmonar, hemorragia pulmonar e perda do surfactante.
A obstrução da artéria pulmonar leva a um aumento da…
PAP e da resistência vascular pulmonar
O aumento da tensão da parede do VD no TEP leva à compressão da artéria coronária ____________, o que limita o fornecimento de oxigénio ao miocárdio e precipita a _____________ e _______________ do VD
O aumento da tensão da parede do VD no TEP leva à compressão da artéria coronária DIREITA, o que limita o fornecimento de oxigénio ao miocárdio e precipita a ISQUÉMIA e MICROENFARTE do VD
V ou F
Os doentes com trombose venosa superficial não têm aumento do risco da extensão da trombose para o sistema venoso profundo
F
Os doentes com trombose venosa superficial têm AUMENTO do risco da extensão da trombose para o sistema venoso profundo
Em que é que consiste a teoria da veia aberta?
Consiste na hipótese de que os doentes que recebem terapia primária para o TVP apresentarão menos dano a longo prazo nas valvas venosas e consequentemente menor risco de sindrome pós-trombótico
Quais são as duas principais anormalidades das trocas gasosas na EP?
Hipoxémia e aumento do gradiente de tensão de O2 alvéolo-arterial
Nos doentes com trombocitopénia induzida por heparina, quais são as duas opções inibidoras directas da trombina parentéricas disponíveis?
Argatroban e bivalirudina
V ou F
Uma das vantagens do fondaparinux é que não provoca trombocitopénia induzida pela heparina
V
Quais é o gene cujas variantes alélicas podem alterar a hidroxilação da S-varfarina, desta forma diminuindo a dose necessária do fármaco?
CYP2C9
V ou F
Variações no gene VKORC1 podem predizer se o doente necessita de doses baixas, moderadas ou elevadas de varfarina
V
Numa hemorragia séria, mas sem perigo de vida, devido a varfarina, que fármacos podem ser utilizados?
Plasma fresco congelado
Vitamina K ev
Numa situação de hemorragia minor ou num INR excessivamente elevado sem hemorragia associado à toma de varfarina, qual o tratamento que pode ser utilizado?
Vitamina K oral
Nos doentes com um primeiro episódio de TVP proximal ou EP provocada, qual a duração da anticoagulação adequada?
3-6 meses
V ou F
Nos doentes com TEV idiopático, não provocado, a taxa de recorrência do TEV é diminuta após o fim da anticoagulação
F
Nos doentes com TEV idiopático, não provocado, a taxa de recorrência do TEV é ELEVADA após o fim da anticoagulação
V ou F
Os filtros da VCI podem deixar passar coágulos de pequeno e médio tamanho, bem como coágulos de grandes dimensões através dos vasos colaterais que se desenvolvem
V
Que situações contraindicam a realização de fibrinólise?
Doença intracraniana
Cirurgia recente
Trauma
Os doentes com EP que têm HTP inicial, diagnosticada normalmente com recurso a ecodoppler, devem ser acompanhados após __ semanas para repetição do ecocardiograma para determinar se existiu normalização da PAP ou não
Os doentes com EP que têm HTP inicial, diagnosticada normalmente com recurso a ecodoppler, devem ser acompanhados após 6 semanas para repetição do ecocardiograma para determinar se existiu normalização da PAP ou não
