3 - Choroby układu sercowo-naczyniowego Flashcards
Przyczyny ChNS
- miażdżyca (98%)
- skurcz tętnicy wieńcowej
- zator tętnicy wieńcowej
- zapalenie tętnic wieńcowych
- wady anatomiczne
- uraz
- zakrzepica
- niedokrwistość
Klasyfikacja choroby wieńcowej
- Stabilne zespoły wieńcowe
2. Ostre zespoły wieńcowe
Stabilne zespoły wieńcowe
- dławica piersiowa stabilna
- dławica mikronaczyniowa
- dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi
- dławica naczynioskurczowa - Prinzmentala
Rozpoznanie dławicy piersiowej stabilnej
Na podstawie badań:
- profil lipidowy
- glikemia na czczo - HbA1c, OGTT
- morfologia krwi
- kreatynina i eGFR
- troponiny sercowe
- wskaźniki czynności tarczycy
- wskaźniki wydolności wątroby
- kinaza kreatynowa
- BNP/ NT-proBNP
OZW - klasyfikacja
- niestabilna dławica piersiowa
- zawał serca z uniesieniem ST
- zawał bez uniesienia ST
- zawał serca nieokreślony
- nagły zgon wieńcowy
Niestabilna dławica piersiowa
Najczęściej skutek uszkodzenia blaszki miażdżycowej - ograniczenie przepływu przez zakrzep
STEMI
Zakrzep całkowicie i nagle zamyka światło tętnicy
NSTEMI
Często jako następstwo niestabilnej dławicy piersiowej
Niewielki obszar lub z rozwiniętym krążeniem obocznym
Biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego (opis)
- drobnocząsteczkowe białka kardiomiocytów
- uwalniane z chwilą martwicy kardiomiocyta
- dyfundują do naczyń krwionośnych i limfatycznych
- obecne we krwi w kilka godzin po uszkodzeniu
Klasyfikacja kliniczna zawału serca
Typ I, II, III, IVa, IVb, V
Typ I zawału
Samoistny zawał serca - z wystąpieniem wcześniejszej choroby wieńcowej lub nie
Wynika z pęknięcia blaszki, rozwarstwienia, zatory, itp
Troponiny > 99 percentyla
Typ II zawału
Zawał serca w wyniku nierównowagi między podażą tlenu, a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen - z innej przyczyny niż choroba wieńcowa
Troponiny >99 percentyla
Typ III zawału
Zawał zakończony zgonem, niepotwierdzony za pomocą stężenia biomarkera - zanim zdążył wzrosnąć
Typ IVa zawału
Zawał serca związany z PCI
Troponiny 5x>99 percentyla u ludzi z prawidłową ich ilością lub wzrost >20% jeżeli troponiny były wcześniej podwyższone
Typ IVb zawału
Zawał związany z zakrzepicą w stencie
Wzrost lub spadek troponin - z przynajmniej jednokrotnym przekroczeniem 99 percentyla
Typ V zawału
Zawał związany z CABG
Troponiny 10x>99 percentyla
Badania laboratoryjne w świeżym zawale serca
- troponina sercowa T
- troponina sercowa I
- CK-MB - tylko w przypadku nieoznaczalności troponin
- OB
- ^ fibrynogenu i CRP w osoczu
- leukocytoza do 15000/ul z przewagą neutrofilów
Inne badania laboratoryjne w zawale
- morfologia
- INR
- APTT
- elektrolity
- mocznik
- kreatynina
- glukoza
- lipidogram
Ponowny zawał serca
Gdy cechy zawału występują po 28 dniach od pierwszego zawału
Dorzut zawału serca
Gdy cechy zawału występują w ciągu 28 dni od pierwszego lub ponownego zawału
Biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego (lista)
- CPK
- CK-MG
- Troponiny
- LDH
- mioglobina
- ALT/AST
- Łańcuchy lekkie i ciężkie miozyny
- Białko wiążące kwasy tłuszczowe
Troponiny sercowe
Uwolnienie ich oznacza poważne i nieodwracalne uszkodzenie o jakimkolwiek mechanizmie
Obie troponiny są równocenne w diagnostyce
Wartość współczynnika zmienności powinna wynosić <10% - nie stosujemy metod których CV >20%
Wzrost troponin w surowicy - typy uszkodzeń
- Uszkodzenie związane z niedokrwieniem kardiomiocytów
- Uszkodzenie związane z zaburzeniem równowagi pomiędzy podażą, a zapotrzebowaniem na tlen
- Uszkodzenie niezwiązane z niedokrwieniem miokardium
- Wieloczynnikowe lub niezdefiniowane uszkodzenie miokardium
Uszkodzenie związane z niedokrwieniem kardiomiocytów
Wzrost troponin w surowicy
- uszkodzenie blaszki miażdżycowej
- skrzep wewnątrznaczyniowy
Uszkodzenie związane z zaburzeniem równowagi pomiędzy podażą, a zapotrzebowaniem na tlen
Wzrost troponin w surowicy
- arytmie
- rozwarstwienie aorty
- kardiomiopatia przerostowa
- wstrząsy
- ciężka niewydolność oddechowa
- zaawansowana anemia
- nadciśnienie tętnicze
- nagły skurcz naczyniowy
- zator lub zapalenie naczynia wieńcowego
- dysfunkcja śródbłonka naczynia wieńcowego bez cech choroby wieńcowe
Uszkodzenie niezwiązane z niedokrwieniem miokardium
Wzrost troponin w surowicy
- uraz serca
- zabieg ablacji, stymulacji lub defibrylacji
- rabdomioliza obejmująca mięsień sercowy
- zapalenie mięśnia serca
- leki kardiotoksyczne
Wieloczynnikowe lub niezdefiniowane uszkodzenie miokardium
Wzrost troponin w surowicy
- niewydolność serca
- kardiomiopatia Takotsubo
- zatorowość płucna lub nadciśnienie płucne
- sepsa i stany krytyczne
- niewydolność nerek
- ostre stany neurologiczne
- choroby naciekowe
- znaczny wysiłek
Testy hs-cTn
- ^ 30% liczby rozpoznań zawałów
- dwukrotne skrócenie czasu biochemicznej diagnostyki zawału
- w ciągu 3h jesteśmy w stanie wykluczyć zawał od przyjęcia do szpitala
Czynniki wpływające na wynik oznaczenia troponin
- Osocze EDTA - kompleksowanie z cTnI
- Heparyna - może się wiązać z troponinami
- Hemoliza - obniżenie cTnT i podwyższenie cTnI
- Interferencje analityczne - obecność przeciwciał heterofilnych i autoprzeciwciał
Pobieranie troponin - częstość
Niezwłocznie po przyjęciu -> 3-6h po przyjęciu -> 12-24h po przyjęciu
CK-MB - ogólne
- po 6h od początku bólu zawałowego
- najwyższy poziom po dobie
- po 3 dobach ulega normalizacji
CK-MB - wzrost aktywności
- Zawał mięśnia sercowego
- Niedotlenienie mięśnia serca
- Dystrofia mięśniowa Duchenne
CK-MB - oznaczanie
Zawał rozpoznajemy gdy CK-MB >5% całkowitej CK (>25 U/l)
Oznaczamy metodami:
- radioimmunologiczną
- immunofluorescencyjną
Wartość referencyjna:
0-3,5 ug/l
Dehydrogenaza mleczanowa (LDH)
Późny marker niedokrwienia mięśnia sercowego
- aktywność wzrasta po 18h od zawału
- najwyższa 2-2,5 doba po zawale
- stężenie utrzymuje się 7-12 dni
- norma: 120-230 U/l
- LDH1>LDH2
Aminotransferaza asparaginianowa
Późny marker niedokrwienia mięśnia sercowego
- aktywność wzrasta po 8h od zawału
- najwyższa 1-1,5 doba po zawale
- stężenie utrzymuje się 4-6 dni
- norma: 5-40 U/l
Swoiste dla serca białko C wiążące miozynę
- wchodzi w skład sarkomerów
- stężenie MyC w zawale rośnie szybciej od troponin
- klirens MyC szybszy w porównaniu z troponinami
- potencjalny dobry marker dorzutu zawałowego
Biomarkery układu sercowo-naczyniowego
- Martwicy
- Niewydolności serca lub stresu
- Zapalenia
- Niestabilnej lub gorącej blaszki miażdżycowej
- Niedotlenienia
- Aktywacji płytek
Biomarkery niewydolnośći serca lub stresu
- ANP
- BNP
- kopeptyna
- proadrenomedulina
- receptor ST2
- galektyna 3
Biomarkery zapalenia
- adiponektyna
- CRP
- różnicujący czynnik wzrostu 15 - GDF-15
- IL-6
- TNFa
- osteopontyna (OPN)
- osteoprotegeryna (OPG)
Biomarkery niestabilnej lub gorącej blaszki miażdżycowej
- lipidowa fosfolipaza A2
- metaloproteinaza 9
- mieloperoksydaza
- łożyskowy czynnik wzrostu (PIGF)
- osoczowe białko ciążowe (PAPA)
- osoczowa fosfolipaza A2 (PLA2)
- rozpuszczalna forma kinazy tyrozynozależnej
- rozpuszczalna forma białka adhezji komórkowej typu 1 (sICAM1)
Biomarkery niedotlenienia
- cholina
- albumina modyfikowana niedotlenieniem
- sercowe białko wiążące lipidy
Biomarkery aktywacji płytek
- rozpuszczalny ligand CD40
- rozpuszczalna P-selektyna
- tromboglobulina beta
Niewydolność serca mało prawdopodobna
Przy objawach ostrych:
- prawidłowe EKG
- BNP<100 ng/l
- NT-proBNP <300 ng/l
- MR-proANP <120 pmol/l
Przy objawach przewlekłych:
- prawidłowe EKG
- BNP <35 ng/l
- NT-proBNP <125 ng/l
Przy wartościach powyżej -> skierowanie na echo
Diagnostyka laboratoryjna niewydolności serca
- morfologia
- elektrolity
- mocznik
- kreatynina
- eGFR
- gazometria
- równowaga kwasowo-zasadowa
- bilirubina
- ALT
- AST
- GGTP
- glukoza
- HbA1c
- lipidogram
- TSH
- dimer D
Sercowa galektyna 3 - ogólne
- rozpuszczalne białko wiążące galaktozydy
- wydzielana przez aktywowane makrofagi
- aktywuje fibroblasty i miofibroblasty
- wpływa na procesy włóknienia mięśnia sercowego
- prowadzi do uszkodzenia serca i remodelingu
Galektyna 3 - jako biomarker
- relatywnie stabilna
- poziom nie ulega zmianie przy dekompensacji
- poziom nie ulega zmianie podczas leczenia ONS
- pomoc w prognozowaniu i stratyfikacji ryzyka
NT-proBNP/BNP - ogólne
- marker obciążenia serca
- informacja o przeciążeniu ciśnieniowym i objętościowym komory
- uwalniane w sercu
- mają wpływ na ciśnienie krwi
NT-proBNP/BNP - jako biomarker
- zmienna
- poziom wzrasta przy dekompensacji
- poziom zmienia się pod wpływem terapii
- pomoc w diagnostyce, prognozowaniu i stratyfikacji ryzyka
Poziom Galektyny 3
<17,8 ng/mL - niskie ryzyko
do 25,9 ng/mL - średnie ryzyko
> 25,9 ng/mL - wysokie ryzyko
