293 Doença Cardiaca Isquemica Flashcards
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A CABG permite eliminaçao ou reduçao da angina em aprox 90% dos casos, sendo que embora o alivio da dor seja geralmente devido a patencia do enxerto e restauro do fluxo sanguineo, tb se pode dever a enfarte de um segmento isquemico ou a efeito placebo
V atençao!!!
(Isquemia assintomatica) V ou F? Alteraçoes nas derivaçoes precordiais têm melhor prognostico que as alteraçoes nas derivaçoes inferiores
F - pior prognostico nas derivaçoes precordiais
(Angina Estavel - Tratamento) A obesidade prejudica o tratamento de outros fatores de risco e aumenta o risco de eventos coronarios adversos; frequentemente é acompanhada de HTA, DM e dislipidemia; dieta pobre em gordura…. e reduçao da ingestao calorica sao fundamentais no trat DCI
Dieta pobre em gorduras saturadas e insaturadas trans.. sao fundamentais no trat da DCI
(Angina Estavel - Arteriografia coronaria) Indicaçoes? (5)
- Angina estavel cronica, severamente sintomatica apesar do tratamento medico sendo CONSIDERADA REVASCULARIZAÇAO (por PCI ou CABG)
- Doentes com sintomas incomodos que apresentao DIFICULDADES NO DIAGNOSTICO havendo necessidade de confirmar ou excluir DCI
- Doentes com angina de peito conhecida ou possivel que SOBREVIVEM A PARAGEM CARDIACA
- Doentes com angina ou evidencia de isquemia em testes nao invasivos com evidencia clinica ou laboratorial de DISFUNÇAO VENTRICULAR
- Doentes com ELEVADO RISCO DE EVENTOS CORONARIOS TENDO EM CONTA SINAIS DE ISQUEMIA GRAVE EM TESTES NAO INVASIVOS, independentemente da presença e gravidade dos sintomas
Ps: há mais 8 exemplos de indicaçoes lel
(Angina Estavel - Prognostico) Quais sao os principais fatores de prognostico na DCI? (4)
- Idade
- Localizaçao e gravidade das estenoses
- Gravidade ou actividade da isquemia miocardica
- Funçao VE
(Angina Estavel - Tratamento) ICP vs CABG: Quando comparadas diretamente em pacientes com DM ou doença de 3 vasos ou tronco comum, …. superior a … na prevençao de eventos adversos cardiacos ou cerebrovasculares major por um periodo de 12 meses de follow-up
CABG superior a ICP
(Doença cardiaca isquemica) Aterosclerose coronaria:
- estenose de ..% provoca limitaçao da capacidade de aumentar o fluxo sanguineo em situaçoes de aumento das necessidades do miocardio
- estenose de …% pode haver diminuiçao do fluxo sanguineo em repouso
- estenose de … , reduçao dramatica do fluxo sanguineo capaz de causar isquemia do miocardio em repouso ou em situaçoes de stress minimo
50%
aprox 80%
superior a 80%
(Angina Estavel - Tratamento) O clopidogrel tem beneficios diferentes ou semelhante à aspirina em doentes com DCI cronica estavel?
Beneficios SEMELHANTES
Ps: pode substituir a aspirina, se efeitos adversos desta
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) ECG em repouso anormal ..(4) deve-se fazer imagiologia de perfusao do miocardio sob stress
- Sindrome de pre-excitaçao
- Infradesnivelamento ST maior q 1mm em repouso
- Bloqueio ramo esquerdo
- Ritmo de pacemaker ventricular
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Entre os pacientes com DM tipo 2 e doença coronaria de multiplos vasos: a CABG juntamente com tratamento medico é superior ao tratamento medico isolado na prevençao de eventos CV major (devido à diminuiçao de EAM nao fatais); os beneficios da CABG sao tao evidentes quer nos diabeticos tratados com insulina quer nos tratados com agentes sensibilizadores da insulina; CABG é superior à ICP (mesme com stents revestidos) em diminuir a mortalidade, EAM e necessidade de revascularizaçao
F - a 2a frase
Os beneficios da CABG sao especialmente evidentes em diabeticos tratados com agentes sensibilizadores da insulina por oposiçao aos tratados com insulina
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Anti-dislipidemicos: beneficio igual em homens, mulheres, idosos e fumadores
V
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? Episodios frequentes de desvio do segmento ST em ECG no ambulatorio (mesmo na ausencia de sintomas) é tb um mau achado prognostico
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? O primeiro passo no tratamento da angina passa por identificaçao e tratamento de fatores agravantes da angina
F - Explicaçao do problema e tranquilizaçao
(Angina Estavel - Tratamento) Para minimizar a tolerancia dos nitratos de longa duraçao o que se deve fazer?
- Usar a dose minima eficaz
- Manter um minimo de 8h/dia livre do farmaco para restaurar a sua eficacia
(Doença cardiaca isquemica) ..% da resistencia ao fluxo coronario advem:
- R1: Arterias epicardicas de grande calibre (efeito… na resistencia)
- R2: Vasos pré-arteriolares (efeito.. na resistencia)
- R3: Arteriolas e capilares intramiocardicos (efeito .. na resistencia)
75%
- R1 efeito TRIVIAL
- R2 efeito MAJOR
- R3 efeito MAJOR
Ps: na ausencia de estenoses significativas R2 e R3 sao os determinantes major da resistencia ao fluxo coronario
(Angina Estavel) A prova de esforço tem um risco de .. complicaçao(oes) fatal(ais) e …nao fatais por cada … provas
1 complicaçao fatal e 2 nao fatais por cada 10 000 provas
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? Causas de isquemia incluem (3) aumento marcado das necessidades de O2, diminuiçao do fluxo sanguineo coronario e diminuiçao da capacidade de transporte de O2, sendo que esta ultima, como numa anemia severa ou carboxihemoglobina raramente causa isquemia por si só, mas diminui o limiar de isquemia em doentes com obstruçao coronaria moderada; nao infrequentemente, 2 ou mais causas de isquemia coexistem num doente
V
(Angina Estavel) Causas de angina nao aterosclerotica? (4)
- Estenose aortica
- Insuficiencia aortica
- Hipertensao pulmonar
- Cardiomiopatia hipertrofica
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? O uso de IECAs por rotina em doentes com DCI com funçao VE normal e controlo adequado da PA e LDL nao reduz a incidencia de eventos e portanto nao é custo efectivo
V
Ps: Os beneficios dos IECAs na DCI sao mais evidentes na DCI com risco aumentado, especialmente se DM ou disfunçao VE e na ausencia de controlo da PA e LDL apesar do tratamento com beta-bloq e estatinas
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) O teste de stress com RM cardiaca é feito com … ; avalia anomalias do moviemento das paredes associadas à isquemia, bem como a perfusao do miocardio; RM cardiaca fornece avaliaçao mais completa dos ventriculos
Dobutamina
(Angina Estavel - Tratamento) Os beta-bloq têm como mecanismo de acçao diminuir as necessidades de oxigenio do miocardio ao diminuir a FC, PA e contractilidade, sendo que têm mais efeito em repouso ou exercicio ou é igual?
Efeito principalmente durante o EXERCICIO
Apenas pequeno efeito durante o repouso
(Angina Estavel - Tratamento) A cirurgia de revascularizaçao miocardica (CABG) utiliza um enxerto que ligam a aorta a uma coronaria distalmente à obstruçao sendo as arterias preferidas… (2) por terem maior patencia e quando necessario uma veia usa-se geralmente …
- Preferido: arteria - mamarias interna ou radial - maior patencia
- Veia - safena - menor patencia
(Angina Estavel) Prova de esforço: Qual a % de falsos positivos ou negativos? E o que pode dar cada um? (6 e 1)
Falsos positivos ou negativos: 33% dos doentes
FP:
- Doentes com baixa probabilidade de DCI (homens assintomaticos com menos de 40 anos ou mulheres na pre-menopausa sem fatores de risco para aterosclerose prematura)
- Doentes a tomar farmacos cardioactivos (digitalicos e antiarritmicos)
- Doentes com disturbios da conduçao intraventricular
- Anomalias em repouso do segmento ST e da onda T
- Hipertrofia ventricular
- Niveis anormais de potassio serico
FN (mais importante talvez):
- Doença obstrutiva limitada à arteria circunflexa pode resultar em teste falso negativo, uma vez que a parede lateral do coraçao é mal avaliada no ECG
(Isquemia assintomatica) V ou F? Episodios de isquemia (assintomaticos ou sintomaticos) parecem estar associados com um aumento da probabilidade de eventos coronarios adversos (morte e EAM)
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A combinamçao de aspirina com clopidogrel..:
1 - Diminui o risco de morte e eventos coronarios isquemicos em doentes com SCA
2 - Recomendado durante 1 ano em doentes com SCA que colocam stent coronario revestico com farmaco (diminui o risco de formaçao de trombos)
3 - Beneficios apenas ligeiros na DCI cronica estavel
1 - V
2 - V
3 - F - SEM beneficio na DCI cronica estavel
(Angina Estavel) Provas de esforço modificadas (limitadas …) podem ser realizadas com segurança em doentes apos um minimo de ..dias de um EAM nao complicado
limitadas pela FC e nao pelos sintomas!!!
apos um minimo de 6 dias de um EAM NAO complicado
(Angina Estavel - Tratamento) Quais sao as CI relativas aos beta-bloq? (6)
- Asma
- Obstruçao reversivel da via aerea em doentes com doença pulmonar cronica
- Disturbio da conduçao AV
- Bradicardia severa
- Fenomenos de Raynaud
- Historia de depressao
(Angina Estavel) O limiar para o surgimento da angina em doentes com angina de esforço estavel pode ser fixo ou variavel; muitos doentes têm limiar..
Fixo
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A estatina tem um efeito poderoso na aterosclerose, DCI e prognostico independentemente dos niveis de LDL
V
(Angina Estavel) Mais comum em que genero e %? E essa % diminui ou aumenta se considerarmos apenas os doentes com menos de 50 anos?
- Aprox 70% de todos os doentes com angina estavel sao HOMENS
- Mais de 70% se considerarmos apenas os doentes com menos de 50 anos
(Angina Estavel) A angina pode ocorrer de forma sazonal, ocorrendo mais frequentemente … (estaçao do ano e tipo de clima)
INVERNO em climas TEMPERADOS
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Combinaçao de ICC e angina em doentes com DCI geralmente indica um mau prognostico e leva a considerar seriamente cateterismo cardiaco e revascularizaçao coronaria
V
Ps: se sinais e sintomas de IC controlados:
- usar beta-bloq nao apenas para a angina mas pq aumenta a sobrevida na IC
- em alguns doentes prova terapeutica com esmolol iv (beta-bloq de ultra-curta duraçao de acçao) pode ser util em avaliar a segurançao do bloqueio beta
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? Lesoes obstrutivas do tronco comum (sup a 50% do diametro do lumes) ou da descendente anterior esquerda proximal à origem da primeira arteria septal esta associada a uma maior risco do que lesoes da coronaria direita ou circunflexa esquerda, devido à maior quantidade de miocardio em risco
V
Check 275
Irrigaçao do feixe AV
- 1a perfurante septal da descendente anterior esq
(Angina Estavel) O que é mais sensivel para o diagnostico de DCI? Prova de esforço com ECG ou Ecocardiograma de stress e a imagiologia de perfusao miocardica de stress?
Ecocardiograma de stress e a imagiologia de perfusao miocardica de stress sao mais sensiveis que a prova de esforço com ECG para o diagnostico de DCI
(Angina Estavel) CI à prova de esforço? (7)
- Angina em repouso nas ultimas 48h
- Ritmo instavel
- Estenose aortica grave
- Miocardite aguda
- IC descontrolada
- Hipertensao pulmonar grave
- Endocardite infecciosa activa
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? O inicio recente de sintomas, o desenvolvimento de isquemia grave durante testes de stress e angina de peito instavel, reflectem episodios de rapida progressao das lesoes coronarias
V
(Angina Estavel - Tratamento) Estenose recorrente em aprox …% dos casos nos 6 meses apos ICP com stents metalicos e angina recorrente em …% dos casos nos 6 meses apos ICP
Estenose recorrente - 20%
Angina recorrente - 10%
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? Doentes com obstruçoes coronarias assintomaticas durante toda a vida, frequentemente têm cicatrizes no miocardio (aquando da autopsia) devido a EAM assintomaticos, com ou sem circulaçao colateral
V
Atençao,
é frequentemente e
com ou sem circulaçao colateral
(Angina Estavel) Qual é a % de falsos positivos ou negativos na prova de esforço? E de valor preditivo positivo? E de sensibilidade?
FP ou N: 33% dos doentes
Valor preditivo positivo: 98%
- Prova de esforço positiva traduz uma probabilidade de 98% de doença coronaria em homens com mais e 50 anos com historia de angina de peito e que desenvolvem desconforto toracico durante a prova; a probabilidade diminui se o doente tem historia de dor toracica atipica ou ausencia de dor ou se desenvolve durante a prova dor toracica atipica ou nao tem dor
Sensibilidade: 75%
Ps: Como a sensibilidade é so de aprox 75%, um resultado negativo nao exclui DAC, embora seja extremamente improvavel a presença de doença de 3 vasos ou do tronco comum
(Angina Estavel) V ou F? Exame fisico frequentemente normal quando assintomaticos
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A ICP pode er usada para tratar estenoses nas coronarias nativas, bem como em enxertos de bypass de doentes com angina recorrente apos CABG
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Nos 3 anos apos CABG, 1/4 dos casos tem recorrencia de angina, geralmente mais grave à previa à operaçao
F - Verdadeira a % mas RARAMENTE é grave
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Recomendaçoes atuais em doentes com angina inaceitavel apesar de terapeutica medica optimizada é para revascularizaçao coronaria, sendo que para ICP é mais concretamente:
- Doença de 1 ou 2 vasos com funçao VE normal e lesoes anatomicamente apropriada;
Para CABG:
- Doença de 3 vasos ou 2 vasos com atingimento da porçao proximal da descendente anterior esquerda e diminuiçao global da funçao VE (FE VE menor q 50%) ou DM; tb doença do tronco comum ou lesoes nao apropriadas para ICP
V
(Angina Estavel) Na prova de esforço, a duraçao do exercicio geralmente é limitada pelos sintomas; PARAR prova quando.. (7)
- Desconforto toracico
- Dispneia grave
- Tonturas
- Fadiga severa
- Infra-desnivelamento ST maior q 0,2 mV (2mm)
- Queda da PAS maior que 10 mmHg
- Taquiarritmia ventricular
Atençao aos valores, resto mais ou menos obvio!
Ps: A prova consiste num aumento progressivo e standardizado da cage e exercicio (geralmente passadeira) com monitorizaçao dos sintomas, ECG (antes, durante e apos) e PA
(Angina Estavel) Desconforto toracico tipo isquemico mas sem estenoses limitadoras de fluxo nas coronarias é mais comum ..(genero)
Mulheres
Ps:
- Uma possivel etiologia é doença coronaria microvascular detectada com testes de vasoreatividade coronaria com recurso a agentes vasoactivos como adenosina, acetilcolina ou nitroglicerina intracoronaria; tratamento deve-se focar na melhoria da funçao endotelial com nitratos, beta-bloq, antagonistas do calcio, estatinas e IECAs
- outra possivel etiologia é nociocepçao cardiaca anormal sendo que é dificil de tratar e pode ser melhorada com imipramina em alguns casos
Check 294
- SCA-S/ST: 15% nao têm estenoses
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? Doentes com dor toracica mas com funçao normal do VE e arterias coronarias normais têm excelente prognostico
V
(Angina Estavel - Tratamento) Qual a indicaçao mais comum de ICP?
Angina de peito incapacitante apesar do tratamento medico, acompanhada de evidencia de isquemia durante um teste de stress
(Angina Estavel - Tratamento) A CABG aumenta a sobrevida em.. (6); e o beneficio é maior em quem?
- Estenose do tronco comum
- Doença de 3 vasos
- Doença de 2 vasos com obstruçao singificativa da porçao proximal da descendente anterior esquerda
- Doença coronaria obstrutiva e paragem cardiaca ou taquiarritmia ventricular sustentadas previas
- CABG previa e multiplas estenoses de enxerto de veia safen, especialmente de um enxerto para a descente anterior esquerda
- Estenoses recorrentes apos ICP e criterios de alto risco em testes nao invasivos
O beneficio na sobrevida é maior em doentes com funçao anormal do VE (FE menor que 50%)
(Angina Estavel - Tratamento) DM acelera a aterosclerose; aumenta o risco de angina, EAM e morte subita coronaria; alvos terapeuticos para os diabeticos sao LDL menor q… e PA menos q..
LDL menor q 70 mg/dL
PA menor q 120/80 mmHg
(Angina Estavel - Tratamento) Beta-bloq com especificidade relativa beta1 (metoprolol, atenolol) podem ser preferiveis em doentes com.. (2)
- Obstruçao bronquica ligeira
- DM insulino-dependente
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? A DCI pode ter como apresentaçao inicial morte subita, contudo é incomum
F - é uma apresentaçao inicial COMUM !!!
Ps: uma apresentaçao inicial tb pode ser Cardiomiopatia isquemica: cardiomegalia e IC secundaria a dano isquemico
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) Uma consideravel proporçao de doentes nao tem capacidade para exercicio pelo que esta indicado para o teste, stress farmacologico IV (em vez de exercicio); quais sao as situaçoes? (4)
- Doença vascular periferica
- Doença musculo-esqueletica
- Dispneia de esforço
- Descondicionamento
(Doença cardiaca isquemica) A causa mais comum de isquemia miocardica é …
A doença aterosclerótica das arterias coronarias epicardicas, suficiente para causar uma reduçao do fluxo sanguineo
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Agentes antiplaquetarios alternativos que bloqueiam o recetor plaquetario P2Y12 como o prasugrel e o ticagrelor sao menos eficazes que clopidogrel na prevençao de eventos isquemicos apos colocaçao de stent num SCA mas têm menor risco hemorragico
F - ta ao contrario
(Angina Estavel - Tratamento) ICP vs CABG: MAIORIA dos doentes com DCI sintomatica que necessitam de revascularizaçao pode ser tratado inicialmente com..
ICP
- Menos invasiva
- Mais barata (nos custos iniciais)
- Evita o risco de AVC associado à CABG
- Retorno mais precoce ao trabalho
- Retorno a uma vida activa
- MAIOR NECESSIDADE DE FOLLOW-UP / REPETIÇAO DE PROCEDIMENTO - beneficio economico e para a saude precoces com ICP é reduzido com o tempo
(Angina Estavel) A Classificaçao funcional da Canadian CV Society avalia… enquanto que a classificaçao funcional da NYHA avalia..
Avalia a gravidade da angina
Avalia o impacto da angina na capacidade funcional
(Isquemia assintomatica) V ou F? Na doença coronaria o trat agressivo da HTA e dislipidemia é essencial e diminui o risco de EAM e morte
V
(Angina Estavel - Tratamento) Na adaptaçao da actividade fisica, o doente devem ter em atençao a variaçao diurna dos sintomas e reduzir as actividades .. (3 situaçoes); deve fazer um programa de exercicio fisico isotónico (sem causar angina e sem ultrapassar …% da FC associada a isquemia na prova de esforço)
Reduzir as actividades pela manha, imediatamente apos as refeiçoes e no tempo frio
sem ultrapassar 80% da FC associada a isquemia na prova de esforço
(Angina Estavel) A mulher frequentemente tem angina com apresentaçao tipica ou atipica?
Atipica !!
Ps: 70% das anginas estaveis sao em homens mas as mulheres frequentemente tem angia com apresentaçao atipica
(Angina Estavel - Arteriografia coronaria) Alternativas à arteriografia coronaria? (2)
- Angiografia TAC
- Angiografia RM
Ps:
- estas tecnicas podem revelar informaçao sobre lesoes obstrutivas das arterias coronarias epicardicas, contudo o seu papel exacto na pratica clinica nao esta rigorosamente definido
- ha maior exposiçao a radiaçao com angioTC vs arteriografia convencional diagnostica
- na angioRM os movimentos do coraçao (especialmente durante elevadas FC) sao uma limitaçao
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? CABG: Em doentes com obstruçoes da descendente anterior esquerda a sobrevida é melhor quando o bypass é feito com arteria mamaria interna do que com a veia safena
V
(Angina Estavel) Exame fisico durante um episodio de angina, a isquemia pode causar insuficiencia transitoria do VE com .. (4 sinais)
- S3 e/ou S4
- Apex cardiaco discinetico
- Regurgitaçao mitral
- Edema pulmonar
(Angina Estavel) Qual é o padrao?
Crescendo-decrescendo
(Angina Estavel - Tratamento) Indicaçoes para BCC (vs beta-bloq)? (6)
- Resposta inadequada à combinaçao beta-bloq com nitrato: boa resposta com beta-bloq mais BCC dihidropiridina
- Reacçoes adversar ao beta-bloq (como depressao, disturbio sexual e fadiga)
- Historia de asma e DPOC
- Sindrome do no sinusal doente ou disturbio significativo da conduçao AV
- DAOP sintomatica
- Angina de Prinzmetal
Ps: Resumidamente vai dar a 4 cenas:
- Beta-bloq ineficaz (entao combina-se com BCC)
- Efeitos adversos beta-bloq
- CI aos beta-bloq
- Angina de Prinzmetal (responde particularmente bem aos BCC, especialmente dihidropiridinas, suplementado com nitratos quando necessario
(Isquemia assintomatica) V ou F? Doentes assintomaticos com isquemia silenciosa, doença de 3 vasos e diminuiçao da funçao VE devem ser considerados apropriados para CABG
V
(Angina Estavel - Tratamento) A angina de Prinzmetal responde particularmente bem a …(grupo farmacologico), suplementado com … quando necessario
BCC especialmente as dihidropiridinas
suplementado com nitratos quando necessario
(Doença cardiaca isquemica) Aterosclerose coronaria frequentemente tem inicio ainda antes dos .. anos de idade, e é generalizada mesmo entre adultos que foram assintomaticos durante toda a sua vida
ainda antes dos 20 anos!!
(Angina Estavel) V ou F? Dor toracica aguda, fugaz ou moedeira prolongada na regiao submamaria esquerda é raramente devido a isquemia miocardica
V
(Angina Estavel - Tratamento) Indicaçoes na DCI para revascularizaçao coronaria? (5)
- Fases instaveis da DCI (SCA)
- Sintomas intrataveis/ baixa capacidade de exercicio
- Isquemia grave (grande area de isquemia/ isquemia a baixas cargas) ou anatomia coronaria de alto risco
- DM
- Disfunçao VE
(Angina Estavel) Angina noturna, desconforto toracico e dispneia que acorda o doente pode dever-se a.. (3)
- taquicardia episodica
- diminuiçao da oxigenaçao por alteraçao do padrao ventilatorio durante o sono
- aumento do volume de sangue intratoracico que ocorre com o decubito (promove um aumento do volume tele-diastolico, da tensao da parede e das necessidades de oxigenio que pode levar a isquemia e insuficiencia transitoria do VE)
(Angina Estavel - Tratamento) A combinaçao de aspirina com clopidogrel previne a trombose coronaria durante ICP e pouco apos ICP com colocaça de stent mas SEM evidencia de reduzir as re-estenoses; qual o tempo de administraçao de cada farmaco em sten metalico? E stent revestido?
STENT METALICO
- Aspirina: Indefinidamente
- Inibidor P2Y12: 1-3 meses
STENT REVESTIDO
- Aspirina: Indefinidamente
- Inibidor P2Y12: 1 ano ou mais
(Angina Estavel - Arteriografia coronaria) Exemplos de outras indicaçoes (para alem dos primeiros 5)? (8)
- Desconforto toracico sugestivo de angina com testes de stress nao invasivos negativos e necessidade de diagnostico definitivo
- Admissoes hospitalares repetidas por suspeita de SCA, mas nao se confirmando o diagnostico com necessidade de confirmar/ excluir diag de DAC
- Profissoes que envolvem a segurança de outros e sintomas ou testes nao invasivos suspeitos ou positivos e duvidas acerca da DCI
- ESTENOSE AORTICA OU CMH E ANGINA QUE SE PODE DEVER A DCI
- HOMENS COM MAIS DE 45 ANOS E MULHERES COM MAIS DE 55 ANOS QUE VAO FAZER CIRURGIA CARDIACA INDEPENDENTEMENTE SE TÊM OU NAO EVIDENCIA DE ISQUEMIA MIOCARDICA
- Apos EAM, especialmente aqueles com elevado risco (angina recorrente, IC, ESV frequentes, sinais de isquemia em testes de stress)
- Angina de peito e elevado risco de eventos coronarios em testes nao invasivos (isquemia grave ou pouca capacidade de exercicio)
- SUSPEITA DE ESPASMO CORONARIO OU OUTRA CAUSA NAO-ATEROSCLEROTICA DE ISQUEMIA MIOCARDICA (ANOMALIA CORONARIA, DOENÇA DE KAWASAKI)
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? Espera-se que a DCI seja a principal causa de morte em todo o mundo em 2020
V
(Angina Estavel - Tratamento) Quais os efeitos da ICP na angina estavel, na angina instavel, no EAM (fase inicial com ou sem choque cardiogenico) e nos eventos coronarios afversos?
- Angina estavel: maior alivio da angina com ICP vs trat medico
- Contudo, em pacientes com angina estavel de esforço, ensaios clinicos confirmaram que a ICP nao reduz a ocorrencia de morte ou EAM comparado com terapia medica optimizada
- ICP na angina instavel e EAM (fase inicial com ou sem choque cardiogenico) melhora o prognostico
(Angina Estavel - Tratamento) A ICP tem o risco de dissecçao e trombose que pode levar a oclusao do vaso, isquemia nao controlada e falencia ventricular sendo que para reduçao da formaçao de trombos coronarios é dado ..(3)
Aspirina mais
Inibidor P2Y12 mais
Agente antitrombina
(Angina Estavel - Tratamento) O trat com Ranolazina é util em quem? E quais as CI?
- Util em doentes com angina cronica apesar do tratamento medico standard (apesar do trat com nitratos, beta-bloq, BCC, alguns doentes com DCI continuam a ter angina)
CI:
- diminuiçao da funçao hepatica
- doenças ou farmacos capazes de prolongar o QT
- uso de farmacos inibidores da CYP3A (cetoconazol, diltiazem, verapamil, macrolitos, inibidores da protease do HIV, grandes quantidades de sumo de toranja)
(Angina Estavel - Tratamento) Indicaçoes para CABG geralmente baseiam-se na gravidade dos sintomas, anatomia coronaria e funçao ventricular sendo o candidato ideal..
Homem, menos de 80 anos, sem co morbilidade com angina incapacitante refrataria ao tratamento medico ou com intolerancia ao tratamento medico; o doente deseja ter uma vida mais activa e tem estenoses graves de 2 ou 3 vasos com evidencia objectiva de isquemia miocardica como causa do desconforto toracico
Este tipo de doente tem grande beneficio sintomatico
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A incidencia de DCI é muito baixa na mulher pre-menopausa, aumentado bastante no pos-menopausa devido ao aumento dos fatores de risco aterogenicos; contudo, mesmo assim nao atingem os niveis de eventos coronarios reportados nos homens
F - mulher pos-menopausa a taxa de eventos coronarios é igual aos homens
(Angina Estavel - Tratamento) ICP vs CABG: Qual tem MENOR taxa de AVC?
ICP
(Angina Estavel - Tratamento) Entre beta-bloq e BCC qual o preferido na angina com lesao do VE?
Beta-bloq
- beta-bloq mostraram aumentar a sobrevida apos EAM o que nao foi provado pelos BCC
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? O tratamento dos factores de risco diminui a ocorrencia de eventos adversos
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Os beneficios dos IECAs na DCI sao mais evidentes na DCI com risco aumentado, especialmente se DM ou disfunçao VE e na ausencia de controlo da PA e LDL apesar do tratamento com beta-bloq e estatinas
V
Ps: O uso de IECAs por rotina em doentes com DCI com funçao VE normal e controlo adequado da PA e LDL nao reduz a incidencia de eventos e portanto nao é custo efectivo !!!
(Angina Estavel) Em quem é mais comum angina atipica? (2) E em quem é mais comum os equivalentes anginosos (2) (sintomas de isquemia miocardica que nao a angina e incluem…(4) )?
ANGINA ATIPICA
- Mulheres
- Diabeticos
EQUIVALENTES ANGINOSOS
- Idosos
- Diabeticos
dispneia, nausea, fadiga e desmaio
(Angina Estavel - Tratamento) Pode-se fazer descontinuaçao tranquilamente dos beta-bloq?
A descontinuaçao do farmaco deve ser feita por reduçao gradual da dose ao longo de 2 semanas pois descontinuaçao subita pode intensificar a isquemia
(Doença cardiaca isquemica) A aterosclerose coronaria é um processo focal que causa geralmente isquemia nao uniforme; qual é o local da parede onde a isquemia é mais intesnsa devido à relativa má perfusao?
Subendocardio
(Angina Estavel - Tratamento) Qual o grupo mais eficaz no tratamento da angina, beta-bloq ou BCC?
Eficacia no tratamento da angina igual
Ps:
- mas indicaçoes dos BCC é quando os beta-bloq esta CI, mal tolerados ou ineficazes
- beta-bloq diminui a taxa de mortalidade e de re-enfarte apos EAM
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) Numa area de isquemia reversivel, o radionuclídeo é captado ou nao em repouso? E em stress (apos para exercecio/ injecçao farmaco)?
Repouso: CAPTA radionuclídeo
Stress: NAO CAPTA radionuclídeo
Ps:
- Sem isquemia capta nas 2 fases
- Com isquemia enfarte (irreversivel) nao capta nas 2 fases
(Doença cardiaca isquemica) A gravidade e duraçao da isquemia determia se o dano é reversivel; qual é o tempo que define defina se o dano é reversivel ou nao?
Reversivel - ate, inclusive 20 mins
Irreversivel - mais de 20 mins
(Angina Estavel - Tratamento) Re-estenose apos ICP é mais comum em.. (8)
- DM
- Arterias de pequeno calibre
- Dilataçao incompleta da estenose
- Estenoses longas
- Estenoses contendo trombos
- Vasos ocluidos
- Enxertos venosos ocluidos
- Dilataçao da descendente anterior esquerda
(Angina Estavel - Tratamento) Entre stent metalico e revestido, qual têm maior risco de trombose e qual tem maior risco de re-estenose (com %s)?
STENT METALICO
- menos trombose
- mais re-estenose 20%
STENT REVESTIDO
- mais trombose (maior risco de trombose subaguda do stent (atraso na cicatrizaçao do endotelio na regiao do stent revestido))
- menos re-estenose 10%
(Angina Estavel - Tratamento) A eficacia de cessaçao tabagica é maior em q genero? E a DM é mais comum em quem? E o beneficio da terapeutica antidislipidemica? E o beneficio de beta-bloq no pos-EAM? E o beneficio da CABG?
- Eficacica de cessaçao tabagica MENOR nas mulheres!!
- DM mais comum nas mulheres!!
- Beneficio da terapeutica anti-dislipidemica, beta-bloq, CABG igual em ambos os sexos
Ps: cateterismo cardiaco e revascularizaçao coronaria sao sub-usados nas mulheres e realizados em estadios mais tardios e graves da doença comparativamente aos homens
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A correcçao dos fatores de agravamento (HVE, dpença valvular aortica, CMH, obesidade, HTA, hipertiroidismo, doença pulmonar, carboxihemoglobina (tabagismo), anemia) pode reduzir ou ate mesmo eliminar a angina
V
(Angina Estavel - Tratamento) ICP é largamente usada em doentes com sintomas e evidencia de isquemia devido a.. (3)
- Estenose de 1 ou 2 vasos
- Doentes seleccionados com doença de 3 vasos
- Talvez em alguns doentes com doença do tronco comum (ex: doentes com risco cirurgico proibitivo)
- Tem varias vantagens em relaçao à cirugia
- Pode ser usada para tratar estenoses nas coronarias nativas, bem como em enxertos de bypass de doentes com angina recorrente apos CABG
Ps: Estenoses do tronco comum e doença de 3 vasos (especialmente com DM e/ou diminuiçao da funçao VE) e que necessitam de revascularizaçao sao melhor tratadas com CABG
(Angina Estavel - Tratamento) O uso de AINEs em doentes com DCI PODE estar associado a um pequeno mas finito aumento do risco de isquemia miocardica e mortalidade; devem ser EVITADOS na DCI; se necessarios…
Co-administrar aspirina e usar AINE com menor risco de eventos CV na dose e tempo minimos possiveis
(Doença cardiaca isquemica) Aproximadamente …% dos doentes que sobreviveram a um EAM nao recorrem aos serviçoes de saude; V ou F? Estes doentes têm pior prognostico que os doentes com EAM com quadro clinico tipico
20% EAM sao assintomaticos
F - Prognostico é IGUAL - ND
(Angina Estavel) Qual é o doente tipico?
Homem com mais de 50 anos ou mulher com mais de 60 anos com queixas de desconforto toracico episodico, geralmente descrito como um peso, pressao, em aperto, asfixiante e raramente como dor franca
Atençao, RARAMENTE como dor franca
(Angina Estavel - Tratamento) CABG permite eliminaçao ou reduçao da angina em aprox…% dos casos sendo que embora o alivio da dor seja geralmente devido a patencia do enxerto e restauro do fluxo sanguineo, TAMBEM se pode dever a enfarte de um segmento isquemico ou a efeito placebo (ND)!!!; dentro de 3 anos angina recorre em cerca de …% dos casos embora RARAMENTE é grave
Elimnaçao ou reduçao de angina - aprox 90%
vs
ICP - sup a 95% dos casos
Angina recorrente (nos 3 anos apos CABG) - 25% (1/4) vs ICP (nos 6 meses apos) - 10% dos casos
(Angina Estavel - Tratamento) CABG: Cirurgia relativamente segura, com taxas de mortalidade …% em pacientes sem co-morbilidades graves e funçao VE normal e cirurgioes experientes
taxa de mortalidade inferior a 1% (nas condiçoes descritas)
Ps: Aumento da mortalidade com:
- ICC e/ou disfunçao VE
- Co-morbilidades (lol ali diz q sem graves é na boa)
- Idade avançada (mais de 80 anos)
- DM
- Falta de experiencia cirurgica
- Re-operaçao
- Cirurgia urgente
(Angina Estavel - Arteriografia coronaria) V ou F? As placas ateroscleroticas caracteristicamente estao espalhadas por toda a arvore coronaria, tendem a ocorrer mais frequentemente em pontos de ramificaçao, e a crescerem progressivamente na intima e media das arterias coronarias epicardicas inicialmente sem fazer protusao para o lumen, causando um abaulamento para o exterior da arteria (processo chamado de remodeling); só mais tarde no curso da doença é que o crescimento da placa causa estreitamento do lumen
V
Ps: por isso, como a arteriografia coronaria NAO DA INFORMAÇAO SOBRE A PAREDE ARTERIAL, aterosclerose severa que nao faça protusao para o lumen pode nao ser detetada
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) V ou F? TC cardiaca:
- As placas ateroscleroticas tornam-se progressivamento calcificadas, e a calcificaçao corornaria em geral aumenta com a idade; por este motivo, as tecnicas para detectar o calcio coronario sao usadas como medida da presença de aterosclerose coronaria
- TC permite quantificar a quantidade de calcio atraves do score de Agatston (que se baseia na area e densidade de calcio); a acuidade diagnostica deste metodo é elevada (sensibilidade 90-94% e especificidade 95-97%, VPN 93-99%), o seu valor prognostico e o seu papel na detecçao e orientaçao de doentes com DCI ainda nao esta definido
V
Atençao - bom a quantificar a quantidade de calcio mas dps nao se sabe o valor prognostico nem o seu papel na detecçao e orientaçao dos doentes
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Cateterismo cardiaco e revascularizaçao coronaria sao sub-usados nas mulheres e realizados em estadios mais tardios e graves da doença comparativamente aos homens
V
(Angina Estavel) O que é o Sinal de Levine?
Doente localiza o DESCONFORTO com a mao apertada sobre o esterno
Ps: atençao, desconforto pq raramente é dor franca
(Angina Estavel) Prova de esforço: a resposta normal ao exercicio inclui aumento progressivo da Fc e da PA; sao sinais de mau prognostico ..(3)
- Falha no aumento da PA ou queda da PA com sinais de isquemia durante a prova - sinais que podem refletir disfunçao global do VE induzida pela isquemia
- Angina e/ou depressao severa (maior q 0,2 mV) do ST a baixas cargas de exercicio (antes de completar o estadio II do protocolo de Bruce)
- Infra-desnivelamento ST que persiste mais de 5 min apos termino do exercicio
Ps: o ponto 2 e 3 aumentam a ESPECIFICIDADE da prova
(Angina Estavel - Tratamento) Sucesso primario da ICP, isto é, dilataçao adequada (aumento do diametro luminal sup a ..% para um diametro de obstruçao residual inferior a ..%) e alivio da angina, é alcançado em ..% dos casos
Dilataçao adequada: aumento do diametro luminar sup a 20% para um diametro de obstruçao residual inferior a 50%
Sucesso primario em 95% dos casos
Ps: estenose recorrente em aprox 20% dos casos nos 6 meses apos ICP com stents metalicos e angina recorrente em 10% dos casos nos 6 meses apos ICP
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Tabagismo acelera aterosclerose em ambos os sexos e em todas as idades
V
(Doença cardiaca isquemica) …(3) a aumentar e sao fatores de risco poderosos para DCI devido ao aumento da populaçao mundial e envelhecimento da populaçao
- Obesidade
- Resistencia à insulina
- Diabetes Mellitus tipo 2
(Angina Estavel) Como se define as alteraçoes isquemicas do segmento ST na prova de esforço?
Infra ST maior 0,1mV horizontal ou descendente, com duraçao maior q 0,08s
(Angina Estavel - Tratamento) Devido a diferenças na relaçao dose-resposta na actividade eletrica cardiaca entre dihidropiridinas e nao-dihidropiridinas, o verapamil e diltiazem (nao-dihi) podem causar efeitos adversos como..(2); tb podem causar.. (2)
- Alteraçoes sintomaticas da conduçao cardíaca
- Bradiarritmias
- Efeito inotropico negativo
- Agravamento de insuficiencia VE (particularmente se disfunçao VE) e especialmente se beta-bloq concomitantes
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? O miocardio extrai uma percentagem de O2 elevada e relativamente variavel
F - relativamente FIXA
(Angina Estavel) V ou F? Dor na parede toracica, localizaçao do desconforto com a ponta de um unico dedo ou reproduçao da dor com a palpaçao do torax torna improvavel que a dor seja de etiologia isquemica
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Os BCC têm como mecanismo de acçao vasodilataao coronaria, diminuiçao das necessidades de oxigenio no miocardio bem como diminuiçao da PA e da contractilidade, efeito variaveis mas independentes da dose
F - excepto a vasodilataçao coronaria, as 3 reduçoes mencionada sao variaveis e DEPENDENTE da dose
(Doença cardiaca isquemica) Diminuiçao da mortalidade na DCI, ….% devido aos tratamentos e …% devido à prevença (controlo dos fatores de risco)
50% cada
(Isquemia assintomatica) V ou F? DAC, EAM e isquemia miocardia transitoria sao frequentemente assintomatica
V
(Doença cardiaca isquemica) A maioria dos doentes que morre subitamente por DCI deve-se a … induzidas pela isquemia
Taquiarritmias ventriculares
(Doença cardiaca isquemica) Aterosclerose coronaria: V ou F? Estenose grave e cronica das coronarias e isquemia miocardica cronica frequentemente acompanham-se de formaçao de vasos colaterais, especialmente quando a estenose se desenvolve gradualmente; quando bem desenvolvidos, os vasos colaterais podem por si so proporcionar um fluxo sanguineo suficiente para manter a viabilidade do miocardio em repouso mas nao sob condiçoes de aumento das necessidades
V
(Angina Estavel - Tratamento) A aspirina é inibidor reversivel ou irreversivel da ciclooxigenase plaquetaria? E a hemorragia é dose dependente ou independente?
Irreversivel
Hemorragia: dose-dependente
Ps:
- Aspirina: interfere com a activaçao plaquetaria
- Clopidogrel: inibe a agregaçao plaquetaria
(Angina Estavel - Tratamento) CABG: A taxa de oclusao do enxerto venoso (geralmente safena) é de ..% no 1o ano, de ..%/ano nos 5-7 anos e de ..%/ano a partir daí
10-20% no 1o ano
2%/ano nos 5-7 anos de follow-up
4%/ano a partir daí
(Angina Estavel - Tratamento) Dos farmacos no trat da angina estavel, qual grupo diminui a mortalidade e taxa de re-enfarte apos EAM?
Beta-blq
Ps: alem do alivio da angina e isquemia estes farmacos tb sao anti hipertensores e eficacia moderada
(Angina Estavel) V ou F? A historia de angina de peito tipica faz o diagnostico de DCI ate prova em contrario
V
(Angina Estavel) Na prova de esforço, quais as alteraçoes nao diagnosticas de isquemia mas que devem ser notadas? (5)
- Infra ST ascendente ou ST juncional
- Anomalias da onda T
- Disturbios da conduçao
- Arritmias ventriculares
- Prova de esforço negativa mas em que nao se atinge a frequencia cardiaca alvo (85% da FC maxima previsa para a idade e sexo)
(Angina Estavel) Niveis elevados de PCR de elevada sensibilidade (especialmente entre … e … mg/dL) é um fator de risco INdependente para DCI e pode ser util na decisao terapeutica sobre o inicio de tratamento hipolipidico; o beneficio major da PCR de elevada sensibilidade esta …
entre 0 e 3 mg/dL
O beneficio major da PCR de elevada sensibilidade esta na reclassificaçao do risco de DCI em doentes categorizados como risco “intermedio” tendo em conta os fatores de risco tradicionais
(Angina Estavel) Qual é a duraçao?
2-5 mins
Alivia em 1-5 mins apos diminuir ou cessar a actividade. Alivio mais rapido se repouso ou nitroglicerina sublingual. Deve duvidar-se do diagnostico de angina se nao responder a estes duas medidas
(Angina Estavel - Tratamento) Dieta pobre em gorduras saturadas e insaturadas trans mais exercicio fisico mais perda de peso tem má adesao dos doentes em geral pelo que quase sempre é necessario o uso de estatinas (inibidor da HMG-CoA redutase); baixam o LDL em ..%; aumentam HDL em ..% e diminuem os triglicerideos em ..%
LDL baixam em: 25-50%
HDL aumenta em: 5-9%
TG baixam em: 5-30%
Ps:
- A estatina tem um efeito poderoso na aterosclerose, DCI e prognostico independentemente dos niveis de LDL
- Anti-dislipidemicos: beneficio igual em homens, mulheres, idosos e fumadores
(Angina Estavel - Tratamento) Comente os efeitos das seguintes combinaçoes de farmacos:
1 - Verapamil e beta-bloq
2 - Diltiazem e beta-bloq
3 - Amlodipina e beta-bloq
4 - Dihidropiridinas de curta duraçao (e beta-bloq)
1 - Verapamil NAO deve ser combinado com beta-bloq devido ao efeito adverso de ambos na FC e contratilidade
2 - Diltiazem PODE ser combinado com beta-bloq em doentes com funçao ventricular normal e sem alteraçoes da conduçao
3 - Amlodipina e beta-bloq têm acçoes COMPLEMENTARES no fornecimento sanguineo coronario e necessidades miocardicas de oxigenio
- amlodipina: diminu a PA e dilata as coronarias
- beta-bloq: diminui a FC e a contractilidade
4 - Dihidropiridinas de curta duraçao devem ser EVITADAS, devido ao risco de precipitar enfarte, particularmente na ausencia de beta-bloq
(Angina Estavel - Tratamento) A aspirinda deve ser considerada em TODOS os doentes com DCI na ausencia de hemorragia GI, alergia e dispepsia; Reduz os eventos coronarios em.. (3)
- Homens assintomaticos com mais de 50 anos
- Angina estavel cronica
- Sobreviventes de SCA (angina instavel ou EAM)
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? Ha predileçao para a formaçao de placas ateroscleroticas em locais de fluxo turbulento, como as ramificaçoes das arterias coronarias epicardicas
V
(Angina Estavel) Irradiaçao? (normal, onde raramento se localiza e para onde nao irradia)
- Bilateralmente para os ombros e braços (especialmente a superficie ulnar do antebraço e mao), dorso, regiao interescapular, raiz do pescoço, mandibula, dentes e epigastro
- RARAMENTE se localiza abaixo do umbigo ou acima da mandibula
- O desconforto da isquemia miocardica NAO irradia para o trapezio (mais tipico de pericardite)
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A revascularizaçao coronaria deve ser aplicada em conjunto e nao em substituiçao da continua modificaçao dos fatores de risco e avaliaçao da terapeutica medica
V
(Isquemia assintomatica) V ou F? Embora a incidencia de isquemia assintomatica possa ser reduzida pelo trat com beta-bloq, BCC e nitratos de longa duraçao de açao, nao é claro se é necessario ou desejavel em doente que nao tiveram EAM
V
