293 Doença Cardiaca Isquemica Flashcards
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A CABG permite eliminaçao ou reduçao da angina em aprox 90% dos casos, sendo que embora o alivio da dor seja geralmente devido a patencia do enxerto e restauro do fluxo sanguineo, tb se pode dever a enfarte de um segmento isquemico ou a efeito placebo
V atençao!!!
(Isquemia assintomatica) V ou F? Alteraçoes nas derivaçoes precordiais têm melhor prognostico que as alteraçoes nas derivaçoes inferiores
F - pior prognostico nas derivaçoes precordiais
(Angina Estavel - Tratamento) A obesidade prejudica o tratamento de outros fatores de risco e aumenta o risco de eventos coronarios adversos; frequentemente é acompanhada de HTA, DM e dislipidemia; dieta pobre em gordura…. e reduçao da ingestao calorica sao fundamentais no trat DCI
Dieta pobre em gorduras saturadas e insaturadas trans.. sao fundamentais no trat da DCI
(Angina Estavel - Arteriografia coronaria) Indicaçoes? (5)
- Angina estavel cronica, severamente sintomatica apesar do tratamento medico sendo CONSIDERADA REVASCULARIZAÇAO (por PCI ou CABG)
- Doentes com sintomas incomodos que apresentao DIFICULDADES NO DIAGNOSTICO havendo necessidade de confirmar ou excluir DCI
- Doentes com angina de peito conhecida ou possivel que SOBREVIVEM A PARAGEM CARDIACA
- Doentes com angina ou evidencia de isquemia em testes nao invasivos com evidencia clinica ou laboratorial de DISFUNÇAO VENTRICULAR
- Doentes com ELEVADO RISCO DE EVENTOS CORONARIOS TENDO EM CONTA SINAIS DE ISQUEMIA GRAVE EM TESTES NAO INVASIVOS, independentemente da presença e gravidade dos sintomas
Ps: há mais 8 exemplos de indicaçoes lel
(Angina Estavel - Prognostico) Quais sao os principais fatores de prognostico na DCI? (4)
- Idade
- Localizaçao e gravidade das estenoses
- Gravidade ou actividade da isquemia miocardica
- Funçao VE
(Angina Estavel - Tratamento) ICP vs CABG: Quando comparadas diretamente em pacientes com DM ou doença de 3 vasos ou tronco comum, …. superior a … na prevençao de eventos adversos cardiacos ou cerebrovasculares major por um periodo de 12 meses de follow-up
CABG superior a ICP
(Doença cardiaca isquemica) Aterosclerose coronaria:
- estenose de ..% provoca limitaçao da capacidade de aumentar o fluxo sanguineo em situaçoes de aumento das necessidades do miocardio
- estenose de …% pode haver diminuiçao do fluxo sanguineo em repouso
- estenose de … , reduçao dramatica do fluxo sanguineo capaz de causar isquemia do miocardio em repouso ou em situaçoes de stress minimo
50%
aprox 80%
superior a 80%
(Angina Estavel - Tratamento) O clopidogrel tem beneficios diferentes ou semelhante à aspirina em doentes com DCI cronica estavel?
Beneficios SEMELHANTES
Ps: pode substituir a aspirina, se efeitos adversos desta
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) ECG em repouso anormal ..(4) deve-se fazer imagiologia de perfusao do miocardio sob stress
- Sindrome de pre-excitaçao
- Infradesnivelamento ST maior q 1mm em repouso
- Bloqueio ramo esquerdo
- Ritmo de pacemaker ventricular
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Entre os pacientes com DM tipo 2 e doença coronaria de multiplos vasos: a CABG juntamente com tratamento medico é superior ao tratamento medico isolado na prevençao de eventos CV major (devido à diminuiçao de EAM nao fatais); os beneficios da CABG sao tao evidentes quer nos diabeticos tratados com insulina quer nos tratados com agentes sensibilizadores da insulina; CABG é superior à ICP (mesme com stents revestidos) em diminuir a mortalidade, EAM e necessidade de revascularizaçao
F - a 2a frase
Os beneficios da CABG sao especialmente evidentes em diabeticos tratados com agentes sensibilizadores da insulina por oposiçao aos tratados com insulina
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Anti-dislipidemicos: beneficio igual em homens, mulheres, idosos e fumadores
V
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? Episodios frequentes de desvio do segmento ST em ECG no ambulatorio (mesmo na ausencia de sintomas) é tb um mau achado prognostico
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? O primeiro passo no tratamento da angina passa por identificaçao e tratamento de fatores agravantes da angina
F - Explicaçao do problema e tranquilizaçao
(Angina Estavel - Tratamento) Para minimizar a tolerancia dos nitratos de longa duraçao o que se deve fazer?
- Usar a dose minima eficaz
- Manter um minimo de 8h/dia livre do farmaco para restaurar a sua eficacia
(Doença cardiaca isquemica) ..% da resistencia ao fluxo coronario advem:
- R1: Arterias epicardicas de grande calibre (efeito… na resistencia)
- R2: Vasos pré-arteriolares (efeito.. na resistencia)
- R3: Arteriolas e capilares intramiocardicos (efeito .. na resistencia)
75%
- R1 efeito TRIVIAL
- R2 efeito MAJOR
- R3 efeito MAJOR
Ps: na ausencia de estenoses significativas R2 e R3 sao os determinantes major da resistencia ao fluxo coronario
(Angina Estavel) A prova de esforço tem um risco de .. complicaçao(oes) fatal(ais) e …nao fatais por cada … provas
1 complicaçao fatal e 2 nao fatais por cada 10 000 provas
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? Causas de isquemia incluem (3) aumento marcado das necessidades de O2, diminuiçao do fluxo sanguineo coronario e diminuiçao da capacidade de transporte de O2, sendo que esta ultima, como numa anemia severa ou carboxihemoglobina raramente causa isquemia por si só, mas diminui o limiar de isquemia em doentes com obstruçao coronaria moderada; nao infrequentemente, 2 ou mais causas de isquemia coexistem num doente
V
(Angina Estavel) Causas de angina nao aterosclerotica? (4)
- Estenose aortica
- Insuficiencia aortica
- Hipertensao pulmonar
- Cardiomiopatia hipertrofica
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? O uso de IECAs por rotina em doentes com DCI com funçao VE normal e controlo adequado da PA e LDL nao reduz a incidencia de eventos e portanto nao é custo efectivo
V
Ps: Os beneficios dos IECAs na DCI sao mais evidentes na DCI com risco aumentado, especialmente se DM ou disfunçao VE e na ausencia de controlo da PA e LDL apesar do tratamento com beta-bloq e estatinas
(Angina Estavel - Imagiologia cardiaca de stress) O teste de stress com RM cardiaca é feito com … ; avalia anomalias do moviemento das paredes associadas à isquemia, bem como a perfusao do miocardio; RM cardiaca fornece avaliaçao mais completa dos ventriculos
Dobutamina
(Angina Estavel - Tratamento) Os beta-bloq têm como mecanismo de acçao diminuir as necessidades de oxigenio do miocardio ao diminuir a FC, PA e contractilidade, sendo que têm mais efeito em repouso ou exercicio ou é igual?
Efeito principalmente durante o EXERCICIO
Apenas pequeno efeito durante o repouso
(Angina Estavel - Tratamento) A cirurgia de revascularizaçao miocardica (CABG) utiliza um enxerto que ligam a aorta a uma coronaria distalmente à obstruçao sendo as arterias preferidas… (2) por terem maior patencia e quando necessario uma veia usa-se geralmente …
- Preferido: arteria - mamarias interna ou radial - maior patencia
- Veia - safena - menor patencia
(Angina Estavel) Prova de esforço: Qual a % de falsos positivos ou negativos? E o que pode dar cada um? (6 e 1)
Falsos positivos ou negativos: 33% dos doentes
FP:
- Doentes com baixa probabilidade de DCI (homens assintomaticos com menos de 40 anos ou mulheres na pre-menopausa sem fatores de risco para aterosclerose prematura)
- Doentes a tomar farmacos cardioactivos (digitalicos e antiarritmicos)
- Doentes com disturbios da conduçao intraventricular
- Anomalias em repouso do segmento ST e da onda T
- Hipertrofia ventricular
- Niveis anormais de potassio serico
FN (mais importante talvez):
- Doença obstrutiva limitada à arteria circunflexa pode resultar em teste falso negativo, uma vez que a parede lateral do coraçao é mal avaliada no ECG
(Isquemia assintomatica) V ou F? Episodios de isquemia (assintomaticos ou sintomaticos) parecem estar associados com um aumento da probabilidade de eventos coronarios adversos (morte e EAM)
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A combinamçao de aspirina com clopidogrel..:
1 - Diminui o risco de morte e eventos coronarios isquemicos em doentes com SCA
2 - Recomendado durante 1 ano em doentes com SCA que colocam stent coronario revestico com farmaco (diminui o risco de formaçao de trombos)
3 - Beneficios apenas ligeiros na DCI cronica estavel
1 - V
2 - V
3 - F - SEM beneficio na DCI cronica estavel
(Angina Estavel) Provas de esforço modificadas (limitadas …) podem ser realizadas com segurança em doentes apos um minimo de ..dias de um EAM nao complicado
limitadas pela FC e nao pelos sintomas!!!
apos um minimo de 6 dias de um EAM NAO complicado
(Angina Estavel - Tratamento) Quais sao as CI relativas aos beta-bloq? (6)
- Asma
- Obstruçao reversivel da via aerea em doentes com doença pulmonar cronica
- Disturbio da conduçao AV
- Bradicardia severa
- Fenomenos de Raynaud
- Historia de depressao
(Angina Estavel) O limiar para o surgimento da angina em doentes com angina de esforço estavel pode ser fixo ou variavel; muitos doentes têm limiar..
Fixo
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A estatina tem um efeito poderoso na aterosclerose, DCI e prognostico independentemente dos niveis de LDL
V
(Angina Estavel) Mais comum em que genero e %? E essa % diminui ou aumenta se considerarmos apenas os doentes com menos de 50 anos?
- Aprox 70% de todos os doentes com angina estavel sao HOMENS
- Mais de 70% se considerarmos apenas os doentes com menos de 50 anos
(Angina Estavel) A angina pode ocorrer de forma sazonal, ocorrendo mais frequentemente … (estaçao do ano e tipo de clima)
INVERNO em climas TEMPERADOS
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Combinaçao de ICC e angina em doentes com DCI geralmente indica um mau prognostico e leva a considerar seriamente cateterismo cardiaco e revascularizaçao coronaria
V
Ps: se sinais e sintomas de IC controlados:
- usar beta-bloq nao apenas para a angina mas pq aumenta a sobrevida na IC
- em alguns doentes prova terapeutica com esmolol iv (beta-bloq de ultra-curta duraçao de acçao) pode ser util em avaliar a segurançao do bloqueio beta
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? Lesoes obstrutivas do tronco comum (sup a 50% do diametro do lumes) ou da descendente anterior esquerda proximal à origem da primeira arteria septal esta associada a uma maior risco do que lesoes da coronaria direita ou circunflexa esquerda, devido à maior quantidade de miocardio em risco
V
Check 275
Irrigaçao do feixe AV
- 1a perfurante septal da descendente anterior esq
(Angina Estavel) O que é mais sensivel para o diagnostico de DCI? Prova de esforço com ECG ou Ecocardiograma de stress e a imagiologia de perfusao miocardica de stress?
Ecocardiograma de stress e a imagiologia de perfusao miocardica de stress sao mais sensiveis que a prova de esforço com ECG para o diagnostico de DCI
(Angina Estavel) CI à prova de esforço? (7)
- Angina em repouso nas ultimas 48h
- Ritmo instavel
- Estenose aortica grave
- Miocardite aguda
- IC descontrolada
- Hipertensao pulmonar grave
- Endocardite infecciosa activa
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? O inicio recente de sintomas, o desenvolvimento de isquemia grave durante testes de stress e angina de peito instavel, reflectem episodios de rapida progressao das lesoes coronarias
V
(Angina Estavel - Tratamento) Estenose recorrente em aprox …% dos casos nos 6 meses apos ICP com stents metalicos e angina recorrente em …% dos casos nos 6 meses apos ICP
Estenose recorrente - 20%
Angina recorrente - 10%
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? Doentes com obstruçoes coronarias assintomaticas durante toda a vida, frequentemente têm cicatrizes no miocardio (aquando da autopsia) devido a EAM assintomaticos, com ou sem circulaçao colateral
V
Atençao,
é frequentemente e
com ou sem circulaçao colateral
(Angina Estavel) Qual é a % de falsos positivos ou negativos na prova de esforço? E de valor preditivo positivo? E de sensibilidade?
FP ou N: 33% dos doentes
Valor preditivo positivo: 98%
- Prova de esforço positiva traduz uma probabilidade de 98% de doença coronaria em homens com mais e 50 anos com historia de angina de peito e que desenvolvem desconforto toracico durante a prova; a probabilidade diminui se o doente tem historia de dor toracica atipica ou ausencia de dor ou se desenvolve durante a prova dor toracica atipica ou nao tem dor
Sensibilidade: 75%
Ps: Como a sensibilidade é so de aprox 75%, um resultado negativo nao exclui DAC, embora seja extremamente improvavel a presença de doença de 3 vasos ou do tronco comum
(Angina Estavel) V ou F? Exame fisico frequentemente normal quando assintomaticos
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? A ICP pode er usada para tratar estenoses nas coronarias nativas, bem como em enxertos de bypass de doentes com angina recorrente apos CABG
V
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Nos 3 anos apos CABG, 1/4 dos casos tem recorrencia de angina, geralmente mais grave à previa à operaçao
F - Verdadeira a % mas RARAMENTE é grave
(Angina Estavel - Tratamento) V ou F? Recomendaçoes atuais em doentes com angina inaceitavel apesar de terapeutica medica optimizada é para revascularizaçao coronaria, sendo que para ICP é mais concretamente:
- Doença de 1 ou 2 vasos com funçao VE normal e lesoes anatomicamente apropriada;
Para CABG:
- Doença de 3 vasos ou 2 vasos com atingimento da porçao proximal da descendente anterior esquerda e diminuiçao global da funçao VE (FE VE menor q 50%) ou DM; tb doença do tronco comum ou lesoes nao apropriadas para ICP
V
(Angina Estavel) Na prova de esforço, a duraçao do exercicio geralmente é limitada pelos sintomas; PARAR prova quando.. (7)
- Desconforto toracico
- Dispneia grave
- Tonturas
- Fadiga severa
- Infra-desnivelamento ST maior q 0,2 mV (2mm)
- Queda da PAS maior que 10 mmHg
- Taquiarritmia ventricular
Atençao aos valores, resto mais ou menos obvio!
Ps: A prova consiste num aumento progressivo e standardizado da cage e exercicio (geralmente passadeira) com monitorizaçao dos sintomas, ECG (antes, durante e apos) e PA
(Angina Estavel) Desconforto toracico tipo isquemico mas sem estenoses limitadoras de fluxo nas coronarias é mais comum ..(genero)
Mulheres
Ps:
- Uma possivel etiologia é doença coronaria microvascular detectada com testes de vasoreatividade coronaria com recurso a agentes vasoactivos como adenosina, acetilcolina ou nitroglicerina intracoronaria; tratamento deve-se focar na melhoria da funçao endotelial com nitratos, beta-bloq, antagonistas do calcio, estatinas e IECAs
- outra possivel etiologia é nociocepçao cardiaca anormal sendo que é dificil de tratar e pode ser melhorada com imipramina em alguns casos
Check 294
- SCA-S/ST: 15% nao têm estenoses
(Angina Estavel - Prognostico) V ou F? Doentes com dor toracica mas com funçao normal do VE e arterias coronarias normais têm excelente prognostico
V
(Angina Estavel - Tratamento) Qual a indicaçao mais comum de ICP?
Angina de peito incapacitante apesar do tratamento medico, acompanhada de evidencia de isquemia durante um teste de stress
(Angina Estavel - Tratamento) A CABG aumenta a sobrevida em.. (6); e o beneficio é maior em quem?
- Estenose do tronco comum
- Doença de 3 vasos
- Doença de 2 vasos com obstruçao singificativa da porçao proximal da descendente anterior esquerda
- Doença coronaria obstrutiva e paragem cardiaca ou taquiarritmia ventricular sustentadas previas
- CABG previa e multiplas estenoses de enxerto de veia safen, especialmente de um enxerto para a descente anterior esquerda
- Estenoses recorrentes apos ICP e criterios de alto risco em testes nao invasivos
O beneficio na sobrevida é maior em doentes com funçao anormal do VE (FE menor que 50%)
(Angina Estavel - Tratamento) DM acelera a aterosclerose; aumenta o risco de angina, EAM e morte subita coronaria; alvos terapeuticos para os diabeticos sao LDL menor q… e PA menos q..
LDL menor q 70 mg/dL
PA menor q 120/80 mmHg
(Angina Estavel - Tratamento) Beta-bloq com especificidade relativa beta1 (metoprolol, atenolol) podem ser preferiveis em doentes com.. (2)
- Obstruçao bronquica ligeira
- DM insulino-dependente
(Doença cardiaca isquemica) V ou F? A DCI pode ter como apresentaçao inicial morte subita, contudo é incomum
F - é uma apresentaçao inicial COMUM !!!
Ps: uma apresentaçao inicial tb pode ser Cardiomiopatia isquemica: cardiomegalia e IC secundaria a dano isquemico