285 Doença da Valvula Tricuspide e Pulmonar Flashcards
(Insuficiencia Tricuspide) A gravidade e achados exame fisico da IT podem variar em funçao de.. (4)
- PAP sistolica (na ausencia de estenose trato de saida VD)
- Dimensao do anel tricuspide
- Alteraçoes da pre-carga VD, depende ciclo respiratorio (inspiraçao: aumento enchimento VD)
- Compliance AD
(Insuficiencia Tricuspide) O que é caracteristico ao exame fisico?
Pulsaçao proeminente do VD ao longo da regiao para-esternal esquerda
Sopro holossistolico
- mais na regiao inferior do bordo esq esterno
- aumento com a inspiraçao (Sinal de Carallo)
- diminuiçao com a expiraçao ou durante a fase de esforço da manobra de valsalva
(Estenose Tricuspide) V ou F? É comum na ET e/ou IT fagida (secundaria a baixo DC) e desconforto (devido a edema refratario, ascite e hepatomegalia marcada)
V
(Insuficiencia Pulmonar) Pode ocorrer por doença valvular primaria, dilataçao do anel ou combinaçao das duas; quais sao as 4 causas de cada uma?
DOENÇA VALVULAR PRIMARIA
- Congenita
- Pos-valvotomia por balao
- Endocardite
- Sindrome carcinoide (pode causar doença pulmonar mista!!! EP e IP)
DILATAÇAO ANEL PULMONAR
- HT Pulmonar arterial (de qlqr etiologia)
- Dilataçao idiopatica
- S. Marfan
- Apos trat cirurgico de obstruçao trato saida VD em crianças com Tetralogia de Fallot
(Insuficiencia Tricuspide) Cirurgia tricuspide isolada (reparaçao e substituiçao) têm uma mortalidade peri-op elevada de aprox.. %, provavelmente influenciada pelo risco encontrado nas re-operaçoes em doentes previamente submetidos a cirurgia valvular esq e têm diminuiçao da funçao VD
8-9%
(Estenose Tricuspide) Mais comum em que genero?
Gajas
(Estenose Tricuspide) V ou F? ET pode mascarar caracteristicas clinicas e hemodinamicas da EM associada
V
Portanto..
- EM pode mascarar EA/IA
- ET pode mascarar EM
(Estenose Pulmonar) V ou F? Com a EP progressivamente mais grave, o som de ejecçao torna-se mais intenso, afastando-se de S1
F - torna-se mais proximo de S1 e eventualmente deixa-se de ouvir
ATENÇAO: Este é o unico som direito que diminui de intensidade com a inspiraçao
(Estenose Pulmonar) Sindrome de Noonan tem valvula pulmonar.. e é no cromossoma..
Displasica
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(Insuficiencia Pulmonar) Como se estima a pressao AP por eco tt com doppler?
Estimada pela velocidade jacto sistolico valvula tricuspide
(Insuficiencia Tricuspide) IT mais frequentemente coexiste com.. (3) sendo q sintomas relacionados com estas lesoes podem dominar o quadro clinico
- Valvulopatia à esq
- Disfunçao VE
- HT arterial pulmonar
(Insuficiencia Pulmonar) Qual é o sopro que é um marco no exame fisico de IP? E é dificil de diferenciar de que sopro?
Sopro de Graham-Steel (alta frequencia, diastolico, em decrescendo, ao longo do BEE, aumenta com inspiraçao e geralmente associado a P2 alto e por vezes palpavel e Lift VD presentes na HT pulmonar arterial de qlqr causa)
Dificil de diferenciar sopro de IA que é mais comum
Em que posiçao é que as valvulas mecanicas sao mais susceptiveis a complicaçoes tromboembolicas (vs valvulas mecanicas noutras localizaçoes)?
Posiçao Tricuspide
(Estenose Tricuspide) ET define-se por um..
gradiente de pressao diastolico entre AD e VD
- aumenta durante a inspiraçao (aumento do fluxo transvalvular)
- diminui durante a expiraçao
(Estenose Tricuspide) V ou F? Meta-analises demonstraram melhor sobrevida global de substituiçao valvular com protese biologica vs protese mecanica
F - SEM DIFERENÇA na sobrevida global entre as 2
(Insuficiencia Tricuspide) V ou F? FA geralmente presente na IT cronica
V
(Estenose Pulmonar) V ou F? Comparando a sobrecarga de pressao (aumento de pos-carga) entre VD devido a EP vs VE devido a EA, a disfunçao do VD ocorre:
- mais precocemente na evoluçao da EP
- menores pressoes de pico sistolicas
porque o VD adapta-se pior a este tipo de sobrecarga hemodinamica
You speak the truth
(Insuficiencia Pulmonar) O que pode ser um indicador precoce de compromisso hemodinamico?
Diminuiçao FE VD
(Estenose Tricuspide) V ou F? ET reumatica esta frequentemente associada a algum grau de IT
V
(Estenose Pulmonar) EP raramente progride se o pico de gradiente sistolico … mmHg
Menor q 30 mmHg
Ps:
EP GRAVE - mais de 50 mmHg
EP MODERADA - 30-50 mmHg
(Insuficiencia Tricuspide secundaria/ funcional) V ou F? IT é reversivel se alivio da HT pulmonar
Medio - reversivel EM PARTE se alivio da HT pulmonar
(Estenose Tricuspide) A ET grave é definida com tendo area de.. ou semi-vida pressao…
menor ou igual a 1 cm2
ou
semi-vida pressao maior ou igual a 190ms
(Insuficiencia Tricuspide) V ou F? Antagonistas da aldosterona podem ser uteis pq alguns pacientes podem ter hiperaldosteronismo devido à congestao hepatica marcada
F - MUITOS doentes
(Insuficiencia Tricuspide secundaria/ funcional) Em pelo menos …% a IT é secundaria a dilataçao marcada anel tricuspide por dilataçao do VD devido a HT pulmonar
80%
(Insuficiencia Tricuspide secundaria/ funcional) V ou F? É comum em estadios avançados de IC devido a doença cardiaca reumatica e congenita com HT pulmonar grave (PAP sistolica maior q 55 mmHg) bem como em cardiomipatia isquemica e idiopatiaca ; IT funcional pode complicar qlqr causa de dilataçao do VD como as mencionas e tb EAM inferior que envolve VD
V
(Estenose Tricuspide) V ou F? A presença de evidencia no ECG de HVD num doente com IC direita e EM deve sugerir doença tricuspide associada
F - a AUSENCIA de evidencia no ECG de HVD.. o resto ta bem
(Estenose Tricuspide) O trat cirurgico deve ser feito preferencialmente quando…; indicaçoes?
Deve ser feito preferencialmente quando se faz valvotomia mitral cirurgica ou substituiçao valvular mitral para doença valvular mitral
Indicaçoes:
- ET moderada ou grave
- gradiente pressao diastolico maior q aprox 4 mmHg
- area valvular menor q 1,5-2,0 cm2
(Estenose Tricuspide) Como é a radiografia do torax na ET mais EM? (2)
- Proeminencia da AD e VCS sem grande aumento da arteria pulmonar
- Menor evidencia de congestao vascular pulmonar (vs EM isolada)
(Estenose Pulmonar) Indicaçoes para valvotomia pulmonar por balao
Doentes com menos que INSUFICIENCIA P moderada
- EP sintomatica mais
valvula em cupulo mais
pico gradiente maior q 50 mmHg ou gradiente medio maior q 30 mmHg - EP assintomatica mais
pico de gradiente maior q 60 mmHg ou gradiente medio maior que 40 mmHg
(Estenose Tricuspide) V ou F? Reparaçao cirurgica pode permitir melhoria substancial da funçao valvular tricuspide; se nao for possivel: substituiçao valvular tricuspide
V
(Insuficiencia Pulmonar) V ou F? IP combina aumento de pre-carga e pos-carga
V - igual à IA !!!
(Estenose Tricuspide) Trat medico: Na ET geralmente ha congestao venosa sistemica marcada sendo necessaria.. (3) no periodo pre-operatorio com o objectivo
Restriçao salina mais
Repouso no leito mais
Diureticos
Objectivo: diminuir a gongestao hepatica e assim melhorar a funçao hepatica suficientemente para diminuir os risco cirurgicos (particularmente hemorragia)
(Insuficiencia Tricuspide) O tratamento cirurgico passa mais por reparaçao ou substituiçao?
Reparaçao - tornou-se rotina na maioria dos centros cirurgicos major
(Estenose Tricuspide) Qual é a etilogia geralmente?
- Reumatica - etiologias nao reumaticas sao raras
- Congenita
(Estenose Tricuspide) V ou F? Nao ocorre como lesao isolada
V
(Insuficiencia Pulmonar) Como esta o DC?
Preservado na fase inicial da doença
Exercicio: nao aumenta normalmente
Diminui progressivamente
(Estenose Tricuspide) Esta gerlamente associada a EM; ET hemodinamicamente significativa em ..% dos doentes com EM grave
5-10%
Ps: nao ocorre como lesao isolada
(Insuficiencia Tricuspide) V ou F? Na IT ligeira-moderada é geralmente bem tolerada na ausencia de outros disturbios hemodinamicos
V
(Insuficiencia Tricuspide) V ou F? (Eco TT com doppler) IT grave acompanha-se de inversao do fluxo sistolico da veia heparica
V
(Estenose Pulmonar) Com funçao sistolica e DC normais, a EP GRAVE é definida por um pico gradiente sistolico atraves da valvula pulmonar de.. e EP de..mmHg
EP GRAVE - mais de 50 mmHg
EP MODERADA - 30-50 mmHg
(Estenose Tricuspide) Esta gerlmente associada a EM; V ou F? Caracteristicamente, os doentes com ET grave queixam-se de relativamente pouca dispneia para o grau de hepatomegalia, ascite e edema que apresentam
V
(Estenose Tricuspide) V ou F? Esplenomegalia indica doença tricuspide grave
V
Qual é o unico som/ sopro à direita que diminui de intensidade com a inspiraçao?
SOM DE EJECÇAO (click) na EP (principalmente em adultos jovens com valvulas maleaveis)
- geralmente precede o sopro (meso-sistolico; crescendo-decrescendo; mais no 2o EIC esq; aumenta com inspiraçao)
- traduz abertura prematura da valvula pulmonar pelo aumento da pressao tele-diastolica VD (onda a pos-auricular)
Com a EP progressivamente mais grave o som de ejecçao torna-se mais proximo de S1 e eventualmente deixa-se de ouvir
(Estenose Pulmonar) Qual a definiçao hemodinamica de EP?
Gradiente de pressao sistolico entre VD e AP principal
(Insuficiencia Tricuspide) Sopro da IT pode por vezes ser confundido com o da …, a menos que se preste atençao à sua variaçao durante o ciclo respiratorio e se avalia a extensao da dilataçao VD
IM
(Estenose Tricuspide) V ou F? ET acompanha-se quase sempre de IT ligeira
F - Significativa
(Estenose Tricuspide) V ou F? Cateterismo cardiaco realizado por rotina
F - nao é necessario por rotina na avaliaçao da ET
(Insuficiencia Tricuspide) IT é mais frequentemente diagnosticada por exame das veias do pescoço ou por auscultaça cardiaca?
Exame das veias do pescoço!!!!! Atençao a esta porra
(Insuficiencia Pulmonar) Em sobreviventes de cirurgia na infancia por ..(2) podem ter conduto VD-AP que regurgita livremente uma vez que nao contem valvula pulmonar sendo que portanto a pressao AP nao esta aumentada; sopro diastolico pode ser enganador:
- baixa frequencia
- curta duraçao..
apesar de graus significativos de IP e sobrecarga de volume ao VD
- Tetralogia de Fallot
- EP/ Atresia pulmonar
(Insuficiencia Tricuspide) Indicaçoes para cirurgia? (3)
1 - IT GRAVE em cirurgia valvular esq
2 - IT MODERADA mais cirurgia valvular esq mais..
- Dilataçao anel tricuspide (maior 40mm) OU
- Historia de IC direita OU
- HT Pulmonar arteria
FREQUENTE
3- IT PRIMARIA GRAVE mais
- IC direita que na responde ao trat medico padrao OU
- Diminuiçao progressiva funçao sistolica VD
INFREQUENTEMENTE
(Insuficiencia Tricuspide) Com a progressao da IT e diminuiçao da funçao VD ..(6 sintomas)
- Pulsaçoes cervicais
- Sensaçao de barriga inchada
- Diminuiçao apetite
- Atrofia miscular
- AUMENTO progressivo peso
- Edema DOLOROSO MIs
(Estenose Pulmonar) A etiologia é essencialmente..
Congenita
Ps: MUITO MENOS COMUM - S. carcinoide - Tumor obstrutivo - Endocardite (vegetaçoes volumosas)
MUITO RARO
- Febre reumatica
(Insuficiencia Tricuspide secundaria/ funcional) V ou F? Pode ser causada por pacing apical cronico
V
(Estenose Pulmonar) Pacientes com EP ligeira/ moderada geralmente assintomaticos sendo que o 1o sinal geralmente é..
SOPRO CARDIACO que motiva a fazer ecocardiograma
(Estenose Pulmonar) A correlaçao entre o gradiente pico a pico (no cateterismo cardiaco) com pico de gradiente instantaneo ou gradiente medio (ambos Doppler) é fraca num dos casos e melhor noutro?
Gradiente pico a pico tem FRACA correlaçao com pico de gradiente instanteno
e MELHOR COM gradiente medio
(Estenose Pulmonar) EP pode agravar em doentes com EP moderada devido ..
ao ESPESSAMENTO VALVULAR e CALCIFICAÇAO com a idade
(Estenose Tricuspide) Uma opçao cirurgica mas mt raro é a valvuloplastia tricuspide percutanea por balao que se faz na…
ET isolada grave sem IT significativa
(Estenose Tricuspide) Nos doentes em ritmo sinusal como é a onda a? E a onda y? E o DC em repouso e exercicio?
- Onda a extremamente elevada (AD); pode mesmo aproximar-se da pressao sistolica VD
- Onda y descendente prolongada
DC repouso: geralmente diminuido
DC exercicio: falha em aumentar
Ps:
A diminuiçao do DC é responsavel pela pressao normal ou apenas ligeiramente elevada na AE, AP e pressao sistolica VD apesar de haver EM - ET pode mascarar caracteristicas clinicas e hemodinamicas da EM associada
(Insuficiencia Tricuspide) Causas de IT primaria/ organica (9)
- Reumatica
- frequentemente associada a ET - Enfarte dos musculos papilares do VD
- Prolapso valvula tricuspide
- Doença cardiaca carcinoide
- Fibrose endomiocardica
- Radiaçao
- Endocardite infecciosa
- Trauma dos folhetos
- Congenita - RARO - juntamente com:
- defeitos do canal auriculo-ventricular
- anomalia de Ebstein (malformaçao da tricuspide)
(Estenose Pulmonar) Na eco TT como devem ser as pressoes da AP?
Devem ser baixas
(Estenose Tricuspide) A ET esta geralmente associada a EM; qual é que costuma preceder qual?
Desenvolvimento de EM geralmente precede o de ET
- sintomas iniciais de congestao pulmonar e fadiga em muitos doentes
(Estenose Tricuspide) Menos ou mais prevalente que EM?
Muito MENOS prevalente que EM na america do norte e europa ocidental
(Insuficiencia Tricuspide) Quais sao os sintomas precoces da IT grave isolada? (2)
Fadiga e dispneia esforço (devido à diminuiçao DC anterogrado)
(Estenose Pulmonar) V ou F? Sinais de IC direita (hepatomegalia, ascite, edema) sao incomuns e muito tardios
V
(Insuficiencia Pulmonar) V ou F? Pode ocorrer por doença valvular primaria, dilataçao do anel ou combinaçao das duas
V
(Estenose Pulmonar) EP isolada: valvula tipicamente em..
Cupula
(Estenose Tricuspide) V ou F? Esta geralmente associada a EM
V
Ps:
- ET hemodinamicamente significativa em 5-10% dos doentes com EM grave
- Nao ocorre como lesao isolada
(Estenose Pulmonar) Como esta o DC?
Preservado ate tardiamente na doença
(Estenose Pulmonar) V ou F? A febre reumatica é uma causa comum
F - MUITO RARO
(Estenose Tricuspide) Gradiente de pressao diastolica medio de .. mmHg geralmente é suficiente para aumentar a pressao media AD para niveis que causam congestao venosas sistemica, em que se nao houver restriçao de sodio/ uso de diureticos pode existir hepatomegalia, ascite e edema (por vezes grave)
4 mmHg
(Estenose Tricuspide) V ou F? Alguns doentes, ET é suspeitada pela 1a vez quando ha persistencia dos sintomas de IC direita apos valvotomia mitral adequada
V
(Insuficiencia Tricuspide) IT grave apresenta ao exame objectivo …(5)
- Diminuiçao marcada DC
- Ausencia de onda x descendente na proto-sistole
- Onda c-v proeminente
- Onda y descendente rapida
- Aumento da pressao Tele-diastolica AD e VD - frequentemente