261 - Insuffisance Rénale Chronique chez l'adulte et l'enfant

Question 1

Quelles-sont les différentes formules d’estimation du DFG ?

Answer 1

• Cockcroft et Gault : la plus ancienne encore utilisée pour les adaptations des posologies
• MDRD : plus précise mais à réserver pour le sujet âgé
• CKD-EPI : la plus précise à privilégier la plupart du temps
• Schwartz : a utiliser chez l’enfant jusqu’à 18 ans

Toutes ces formules ne peuvent pas être utilisées en cas de variation aiguë de la fonction rénale et trouvent leurs limites pour les gabarits extrêmes ou la grossesse.

Question 2

Critères d’évocation du caractère chronique d’une maladie rénale

Answer 2

• évoluant depuis plus de 3 mois
• ATCD de maladie rénale, antériorité de créat élevée
• Diminution de la taille des reins (grand axe ≤ 10 cm à l’échographie)
• Anémie normochrome normocytaire arégénérative (défaut production EPO)
• Hypocalcémie (carence en vit D active)

Question 3

Stades de la MRC

Answer 3

S'évalue sur le DFG
Stade 1 : ≥ 90 fonction normale
Stade 2 : ≥ 60 IR légère
Stade 3A : ≥ 45 légère-modérée
Stade 3B : ≥ 30 modérée-légère
Stade 4 : ≥ 15 IR sévère
Stade 5 :

Question 4

Définition clinique de la protéinurie

Answer 4

— un ratio albuminurie/créatininurie > 300 mg/g ou 30 mg/mmol
— un ratio protéinurie/créatininurie > 500 mg/g ou 50 mg/mmol
— ou une protéinurie des 24 h > 0,5 g

Question 5

Signes de l’origine glomérulaire d’une MRC

Answer 5

• Contexte de maladie générale : diabète, lupus, autre MAI
• ATCD personnels ou familiaux de protéinurie ou hématurie
• Protéinurie avec albumine >50% ou gammaglobulines avec parfois Syndrome Néphrotique
• HTA et rétention hydrosodée fréquentes

Question 6

Signes de l’origine interstitielle d’une MRC

Answer 6

• ATCD urologiques, notamment infections hautes (PNA)
• Prise de médicaments néphrotoxiques
• protéinurie tubulaire (<50% albumine avec alpha et betaglobulines)
• leucocyturie aseptique

Question 7

Signes de l’origine vasculaire d’une MRC

Answer 7

• HTA ancienne et mal contrôlée
• FRCV
• ATCD cardiovasculaires
• Dégradation de fonction rénale sous IEC ou sartans
• Abolition de pouls, souffles vasculaires
• Anomalies vasculaires au fond d’œil

Question 8

Conséquences cardiovasculaires de l’IRC

Answer 8

• HTA : précoce et précédent souvent l’IR surtout si origine vasculaire ou glomérulaire ou polykystose
• Athérosclérose et artériosclérose
• HVG

Question 9

Conséquences métaboliques de l’IRC

Answer 9

• Troubles phospho-calcique et osseux (Déficit vit D, HypoCa, Hyperpara II, HyperPh, ostéomalacie)
• Troubles de l’équilibre acide-base : défaut d’élimination de la charge acide
• Dénutrition
• Hyperuricémie (entraine tout de même peu fréquemment des crises de goutte)
• Hyperlipidémie
• Trouble hormones sexuelles : impuissance, baisse fertilité, aménorrhée

Question 10

Conséquences hématologiques de l’IRC

Answer 10

• Anémie normochrome normocytaire arégnérative par défaut de synthèse d’EPO
• Troubles de l’hémostase primaire (TS allongé)
• Déficit immunitaire : réponse atténuée aux vaccinations

Question 11

Du fait de la réponse immunitaire diminuée, quels-sont les vaccins à faire aux patients atteints ?

Answer 11

Il faut vacciner les patients avec MRC :

• Contre la grippe pour tous
• Contre le VHB dès le stade 3B
• Contre le pneumocoque chez les dialysés susceptibles d’être transplantés

Question 12

Conséquences hydro-électrolytiques de l’IRC

Answer 12

• Rétention hydrosodée modérée contribuant à l’HTA
• Difficulté d’adaptation en cas de déplétion ou surcharge hydrosodée
• Défaut de concentration des urines (polyurie avec mictions nocturnes)
• Hyperkaliémie

Question 13

Causes de Néphropathie Interstitielle Chronique (NIC)

Answer 13

• Infection urinaires hautes (PNA) : favorisées par malformation ou lithiase
• Causes toxiques : Analgésiques, AINS, plomb, lithium
• Anomalies métaboliques : HypoK chronique, goutte, oxalose, cystinose, maladies kystiques héréditaires, néphronophtise (autosomique récessif)

Question 14

Causes héréditaires de MRC

Answer 14

Principalement :

• Polykystose rénale autosomique dominante
• Syndrome d’Alport de transmission en général liée à l’X

Plus rarement :
- Néphronophtise

Question 15

Moyens de contrôle de la PA dans la MRC

Answer 15

Restriction sodée à 100 mmol/j (6g de NaCl/j)

IEC en première intention
ARA2 si intolérance

Si PA > cible après traitement ajout de diurétique thiazidique (si DFG > 30) ou de l’anse (si DFG ≤ 30)

Si nouvel échec associer B-bloquant ou inhibiteur calcique) + avis néphrologue

Question 16

Objectifs de PA dans la MRC

Answer 16

< 130/80 si MRC avec albuminurie ≥ 30 mg/24h
< 140/90 si MRC avec < 30 mg/24h

> 110 de systolique dans tous les cas