240 - Hyperthyroïdie Flashcards
Sexe ratio - prévalence
F/H = 7
0.2-1.9%
Valeurs normales du bilan thyroïdien
TSH = 0.5-5 mg/L T4 = 9-25 pmol/L
Csquences fctionnelles thyrotoxicose
- angor,
- tachy reg, sinusale, persistante au repos
- souffle systo
- pouls vibrant
- éréthisme cardiaque (HTA + BdC claqués + choc de pointe)
- amyotrophie proximale (dim force musculaire, signe du tabouret)
- ostéoporose
- alopécie, prurit, pigmentation, télangiectasie
- diarrhée motrice, PUPD, amaigrissement, polyphagie
- thermophobie, sueurs profuses
- nervosité, agitation, labilité humeur, TCA
- tblmt fin extrémités (manoeuvre de serment)
- insomnie
- troubles règles mais conservation fertilité
- hypergly, hypoCL
- polyglobulie, microcytose
Diagnostic positif
- TSH seule : diagnostic de thyrotoxicose
diminuée voire effondrée (
E.CPL évaluation retentissement
ECG (FA +++) NFS-P (leuconeutropénie, polyglobulie, anémie micro) hypergly cytolyse + cholestase anictérique hypoCL hyperCA, hypercalciurie ODM si femme ménop
Diagnostic étiologique
Systématique : TRAK/ac anti-TPO
+ écho ET scinti
Bilan pré-ATS
NFS-P (agranulocytose iatro)
hCG plasmatiques (térato)
BHC
Médicaments inhibant la monodéiodase (transformant T4L en T3L)
ATS, amiodarone, BB, CTC
Ac Basedow
TRAK (= anti TSH-R)
(titre initial pas d’intérêt pronostique, mais si augmentation : risque de rechute)
leur disparition en fin de ttt ne permet PAS d’affirmer la guérison
Terrain Basedow
Femme 20-40a
F/H = 7
1%
MAI asso à Basedow
Myasthénie ++
Goitre Basedow
diffus, bilat, homogène, indolore, non compressif, mobile, soufflant, thrill
Ophtalmopathie Basedowienne : terrain
50% - unilat 1 cas/4
facteur favo : tabac +++, âge, psg par phase hypothyr
Ophtalmopathie Basedowienne : signes
- sd palpébro-rétractile (paup sup, oed, rareté clignemt)
- asynergie oculo-palpébrale
- exophtalmie (bilat, réductible, axile, indolore, asym) mesurée par TDM orbitaire ou exophtalmomètre Hertel (> 20mm)
- tb oculo-mot (diplopie DI, DM++) +/- régressive après ttt
- hyperhémie conjonctivale, chémosis, kérato– conjonctivite, KPS, ulcère cornéen, perfo cornée (SdG)
- FO : tableau similaire GCAO
SdG : neuropathie optique avec BAV + altération CV
Exophtalmie maligne
irréductible, douloureuse (= SdG)
> 25mm
inocclusion palpébrale (infiltration oedémateuse)
diplopie, BAV, kératite
Ophtalmopathie Basedowienne : ttt
larmes artificielles
ttt HTO, diplopie
CTC si forme grave
Décompression orbitaire si exophtalmie grave
chir des m.oculomot si fibrose musc
chir paupières
Ophtalmopathie Basedowienne : évolution
sans relation avec d° thyrotoxicose
favorable 70%
2% : décompensation oedémateuse maligne
E.CPL Basedow
TRAK
écho : goitre diffus, hypoécho, hypervasc
scinti : hyperfixation homogène et diffuse
Etio thyrotoxicose
1 - Basedow
2 - GMHNT
3 - Adénome toxique
- Thyroïdite PP (AI, hyperthyr transitoire suivie de hypothyr transitoire, anti-TPO +)
- Hashimoto : goitre irreg, ferme, hypoécho hétérogène, pseudo-nodulaire, anti-TPO ++
- iatro : surcharge iodée
- Thyroïdite factice (prise d’hormones thyr exogènes : T3-T4 augmentés, thyroglobuline et TSH effondrées, TRAK -, écho normale, scinti blanche)
- Thyroïdite subA de De Quervain
- Thyroïdite liée aux IFN
Iatro : surcharge iodée
Type 1 : fonctionnelle : décomp thyropathie sous-jacente
Type 2 : lésionnelle : toxicité directe iode
- Amiodarone, produits de contraste iodés
—–> arrêter la cordarone !!!!
Adénome toxique
Femme 40-6a
signes CV prépondérants, pas de signes OPH
Nodule : bénin, plein, rég, ferme, mobile, indolore, unique, hypervasc
Scinti : nodule chaud (hyperfixation loc, extinction paremchyme sain)
TRAK -
Iatro : surcharge iodée : E.CPL
- TSH diminuée
- Dissociation : T4 > T3
- Augmentation iodémie et iodurie des 24h
- Echo : hypoécho, homogène
- Scinti type 1 = hyperfixation goitre ou nodule sous-jacent
- Scinti type 2 = blanche +++
GMHNT : terrain
H=F
> 40a
GMHNT : signes
goitre multi-nodulaire, hétéro +/- compressif
GMHNT : E.CPL
TRAK -
Echo : thyroïde irreg
Scinti : alternance de zones nodulaires hyperfixantes et de zones de paremchyme sain éteintes
—-> alternance en damier
Thyroïdite subA de De Quervain
origine virale probable
goitre ferme et douloureux
3 stades Thyroïdite subA de De Quervain
- lyse cellules : thyrotoxicose transitoire
- phase d’hypothyr
- récup complète en 3M
Thyroïdite subA de De Quervain : E.CPL
sd infla bio
TSH 5mg/L si phase hypothyr)
thyroglobuline augmentée
TRAK, TPO pour DD : tous négatifs
Echo : globalement hypoécho, plages de paremchyme sain
Scinti : blanche
C° thyrotoxicose
FA +++ (1ère cause extra-cardiaque de FA)
IC (surtout IVD), résistante au ttt habituel
ICoro (ne la crée pas mais l’aggrave)
ostéoporose
manie, délire, EDC
décompensation de tare sous-jacente
Crise A thyréotoxique : signes
40°C
DEC majeure
tachy > 150, ACFA fréquente
tblmts, agitation, confusion, coma
Crise A thyréotoxique : E.CPL
NFS TP-TCA iono urée créat GDS ECG ++ Bilan inf (hémoc-ECBU) cf facteur déclenchant
REA
PEAI type 1
“ABI(HCD)2”
alopécie biermer insuff surrénale hypoparathyroïdie hypogonadisme candidose diffuse coeliaque dysthyroïdie diabète
PEAI type 2
“C’est beau la vie en 2 dimensions” : CBO VI 2D
Connectivites
Biermer
Ovarite AI
Vitiligo
ISL
DT1
Dysthyroïdie
ttt sympto thyrotoxicose
TOUJOURS INDISPENSABLE pdt 1M jusqu'à efficacité des ATS - repos, AT - BB non cardio sélectifs (propranolol) - BZD si anxiété et hyperactivité
NPO CONTRACEPTION FEMME JEUNE
CAT si FA sur hyperthyr
HNF puis AVK jusqu’à euthyroïdie
ATS : lequel est ok pour la GS ?
Propylthiouracyl (PTU)
Dans quels cas de thyrotoxicose l’ATS est inutile ?
- surcharge iodée type 2 (ttt = arrêt médoc)
- De Quervain (ttt = AINS +/- CTC)
ES ATS
- tératogénicité
- agranulocytose iatro immuno-allergique (0.5%)
- cytolyse hépatique
indications ttt radical
- si adénome toxique, GMHNT, Basedow compliqué
2. si échec ttt méd
CI ttt radical
Abs euthyroïdie
Orbithopathie dysthyr patente
—> car risque de crise A thyréotoxique
donc préparation préalable par ttt sympto et ATS
Modalités ttt radical
- thyroïdectomie totale
- Iode 131
ES Thyroïdectomie totale
lésion n récurrent
lésion des parathyroïdes
hypothyr séquellaire définitive (hormonothérapie substitutive au décours)
ES Iode 131
Efficacité tardive (6M)
30-50% hypothyroïdie
risque aggravation orbitopathie
CI GS
Iode 131 : NPO
contraception pdt 6M
ttt symptomatique crise A thyréotoxique
REA URG
- THE
- BZD PO pour sédation puissante
- BB non cardiosélectif en parentéral (aténolol ou propranolol IV)
- lutte contre l’hyperthermie : paracétamol IV + glace
ttt étiologique crise A thyréotoxique
ATS fortes doses PO + iodures (LUGOL) (après 24h ATS)
CTC IV
Surveillance ttt médical seul par ATS
- clinique
- paraclinique :
T4L à S4 puis T4L-TSH/3-4M après euthyroïdie
dosage TRAK en fin de ttt (18M)
puis dosage TRAK + T4L annuel A VIE
Surveillance ttt radical
TSH + T4L à M1 puis /2M pdt 1a puis TSH 1/a A VIE
