211 Purpura chez l'adulte et l'enfant

Question 0

Examen clinique

Answer 0

INTERROGATOIRE

• Âge
• ATCD
• Médicaments
• Syndrome fébrile
• Facteurs de risque pour une infection par VIH, VHB, VHC
• Signes d’appels extra-dermatologiques

CLINIQUE

• Purpura = lésion rouge pourpre qui ne s’efface pas à la vitropression ; peut être pétéchial, ecchymotique ou linéaire
• Recherche de lésions hémorragiques associées
• Fièvre
• Recherche d’autres lésions cutanées associées
• Recherche de signes extra-dermato : adénopathies périphériques, splénomégalie (hémopathie, infection virale), signes digestifs (vascularite systémique), syndrome méningé, souffle cardiaque, Polyneuropathie (cryoglobulinémie d’une infection VHC), atteinte articulaire ou musculaire

Question 1

Définition

Answer 1

Purpura = extravasation de sang hors des vaisseaux
Deux causes :
- Diminution du nombre de plaquettes = purpura thrombopénique
Picnotique en tête d’épingle, non infiltré. Peut être ecchymotique ou associé à de larges hématomes. Saignements muqueux = gravité

• Anomalie des vaisseaux = purpura vasculaire
  Pétéchies, planes souvent infiltrées, parfois nécrotiques ou ecchymotiques, isolées ou associées à des lésions cutanées inflammatoires papuleuses ou en plaques. Favorisé par orostatisme. Pas d’hémorragie muqueuse.

Question 2

Examens complémentaires

Answer 2

• NFS à la recherche d’une thrombopénie

- Biopsie cutanée avec immunofluorescence directe, histologie, mise en culture

Question 3

Causes de purpura vasculaire

Answer 3

1. Purpura infectieux
2. Purpura par fragilité vasculaire
3. Purpura des vascularites
4. Purpura thrombotiques et emboliques

Question 4

Purpuras infectieux

Answer 4

1. PURPURA FULMINANS
   URGENCE
   Méningocoque, pneumocoque, Haemophilus, s. Aureus
2. ENDOCARDITE D’OSLER
   Fièvre + purpura + souffle
   Rechercher érythème palmo-plantaire, nodules cutanés d’Osler (faux panaris), hémorragies en flammèches sous-unguéales, végétations à l’ETT/ETO
3. PURPURA VIRAL
   Syndrome grippal, angine, polyadénopathie, hépatite cytolytique
   CMV, EBV, VIH
4. PURPURA PARASITAIRE
   Accès palustre de primo-infection

Question 5

Purpura par fragilité vasculaire

Answer 5

1. PURPURA DE BATEMAN
   Purpura sénile, taches ecchymotiques face dorsale avant bras et mains
   Favorisé par prise de corticoïdes ou syndrome de cushing
2. DERMITE OCRE
   Liée à la stase veineuse
   Purpura chronique des MI, taches jaunâtres ou plaques violettes et pigmentées
3. FRAGILITÉS VASCULAIRES CONSTITUTIONNELLES
   Sujets jeunes
   Purpura localisé après un traumatisme mineur
   Isolé ou associé à une maladie du tissu élastique
4. SCORBUT
   Carence en vitamine C
   Purpura + asthénie + douleurs musculaires + gingivorragies
5. AMYLOSE
   Dépôts péri vasculaires de substance amyloïde aux zones de frottements (purpura linéaire de flagellation) et sur les paupières supérieures

Question 6

Purpura des vascularites ou “angéites”

Answer 6

Purpura infiltré, zones déclives
Nécrotique, associé à d’autres lésions cutanées : papules, urticaire fixe, livedo, nodules hypodermiques

1. VASCULARITE SYSTÉMIQUE
   A suspecter devant une atteinte extra cutanée associée
   Recherche d’Ac anti cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
   Diagnostic de certitude : biopsie
2. CONNECTIVITE
   A suspecter devant des manifestations extra cutanées
   Recherche d’Ac anti nucléaires

3. ANGÉITE D'HYPERSENSIBILITÉ 
Liée à la prise médicamenteuse, apparaît 7-10 jours après l'introduction 
- Betalactamines
- Allopurinol
- Tétracyclines
- AINS
- Kétoconazole
- Diurétiques thiazidiques 
- Sulfamides diabétiques ou antibiotiques 
- Sels d'or 
- Quinine
- Hydantoïnes

4. INFECTION PAR LE VHC
   Purpura lié à la présence d’une cryoglobulinémie, favorisée par l’exposition au froid

Question 7

Purpura thrombotique et embolique

Answer 7

Lésions nécrotiques de grande taille, entourées d’un liséré purpurique

• CIVD
• Nécrose cutanée induite par l’héparine
• Déficits hétérozygotes en protéine C ou S
• SAPL
• Syndromes myéloprolifératifs
• Emboles distaux de cholestérol
• Embolies graisseuses
• Cardiopathie emboligène