2 Traitement du SHU Flashcards
SHU STEC+
Besoins hydro-électrolytiques Épuration extrarénale Transfusions Complications extra-rénales Prise en charge nutritionnelle Antibiotiques Traitements spécifiques La greffe combinée foie + rein Les thérapeutiques ciblées en cours d’évaluation
Besoins hydro-électrolytiques
Ils doivent être calculés en fonction des pertes digestives et de la diurèse. La correction de la déshydratation et de l’hypovolémie au stade de la diarrhée améliore le pronostic rénal.
Épuration extrarénale
L’épuration extrarénale est mise en route préventivement, chaque fois que possible, avant les complications de l’insuffisance rénale aiguë.
Transfusions
Les modalités sont les mêmes que pour le PTT.
Complications extra-rénales
- une surveillance étroite est nécessaire en cas de symptômes neurologiques même discrets, car une aggravation très rapide est possible ;
- en cas de symptômes digestifs graves (ballonnement abdominal, douleurs abdominales, vomissements, méléna important, subocclusion), l’examen plusieurs fois par jour par un chirurgien est indispensable ;
- une surveillance cardiologique (électro- et échocardiogramme, dosage de troponine) est recommandée en cas de signes cliniques de défaillance cardiaque et de cardiomégalie.
Prise en charge nutritionnelle
La prise en charge nutritionnelle est importante, assurée par sonde gastroduodénale si besoin, ou par voie parentérale lorsque l’atteinte intestinale le nécessite.
Antibiotiques
L’antibiothérapie est urgente en cas d’infection urinaire/bactériémie à STEC et dans les SHU liés à une infection à Shigella dysenteriae type 1 (céphalosporine de 3e génération IV + aminoside). Plusieurs études rétrospectives et prospectives ont suggéré que les antibiotiques donnés au stade de la diarrhée augmentaient le risque de SHU, probablement par libération des Stx lors de la lyse bactérienne. Deux méta-analyses reprenant la vingtaine d’études publiées (soit ~ 2500 patients ayant ou non reçu des antibiotiques), indiquent qu’il n’est pas possible de conclure de manière formelle. Il reste néanmoins recommandé de ne pas donner d’antibiotiques aux personnes ayant une diarrhée à STEC dans l’entourage des patients ayant un SHU.
Traitements spécifiques
Les anticoagulants, les fibrinolytiques, les antiagrégants et les corticoïdes sont inefficaces ;
Les perfusions de plasma et les échanges plasmatiques n’ont pas d’efficacité prouvée. Toutefois, des échanges plasmatiques sont recommandés en cas d’atteinte cérébrale. Les modalités sont les mêmes que pour le PTT.
SHU lié à une infection à Streptococcus pneumoniae
Le diagnostic précoce de SHU à pneumocoque et la mise en route d’une antibiothérapie associant céfotaxime et vancomycine IV sont essentiels. L’administration de plasma ou de culots globulaires ou plaquettaires non lavés est proscrite tant que le test d’activation T est positif.
SHU atypique
Plasmathérapie
La plasmathérapie est le traitement de première ligne, bien qu’il ne repose pas sur des essais thérapeutiques. Le plasma apporte des FH, FI, FB et C3. Les échanges plasmatiques soustraient les FH, FI, FB et C3 mutés, les anticorps anti-FH, et sans doute des facteurs proagrégants, des cytokines ou d’autres facteurs contribuant aux lésions de la microvascularisation. Les recommandations sont les mêmes que pour le PTT.
La greffe combinée foie + rein
Les facteurs du complément (FH, FI, FB et C3) sont fabriqués par le foie. Certaines équipes proposent une greffe de foie associée à la greffe de rein, pour guérir définitivement les patients. Cette procédure reste expérimentale avec un taux de mortalité opératoire élevé (~ 20%).
Les thérapeutiques ciblées en cours d’évaluation
Les bloqueurs du complément sont en cours de développement dans le SHUa (AMM en cours d’obtention). En particulier, l’éculizumab (anticorps monoclonal anti-C5) fait l’objet d’une évaluation dans le cadre d’essais thérapeutiques. Les résultats préliminaires sont très encourageants et laissent envisager des perspectives de traitement chez les patients ayant un SHUa résistant au plasma ou dépendant de la plasmathérapie, ou même d’emblée, en particulier chez l’enfant.
