2. Prise en charge thérapeutique Flashcards
PTT acquis à la phase aiguë
Le traitement du PTT est une urgence. La fréquence des souffrances viscérales à la phase aiguë et l’évolution potentiellement grave de celles-ci doivent faire préférer une hospitalisation en unité de soins intensifs jusqu’à ce que les plaquettes soient >50x109/L.
Plasmathérapie
- Les échanges plasmatiques sont le seul traitement reconnu comme efficace. Ceux ci permettent l’apport de volumes importants de plasma. L’apport de grands volumes de plasma (30 ml/kg/j) est possible si les échanges plasmatiques ne peuvent être réalisés en urgence. Mais l’apport de telles doses est rapidement responsable de surcharges hydrosodées, de protéinuries de surcharge, ou d’hyperprotidémies potentiellement responsables d’un syndrome d’hyperviscosité.
- Le volume plasmatique échangé est de 1,5 masse plasmatique, calculé par le séparateur de cellules, ce qui correspond ~ à 60 ml/kg. Le liquide de substitution est uniquement du plasma pendant les premiers jours. En cas d’évolution favorable, la quantité de plasma est diminuée à 1.3 masse plasmatique, puis 1 masse plasmatique. Le début de l’échange plasmatique utilise l’albumine humaine 5% comme liquide de substitution, puis le plasma. Les macromolécules sont à déconseiller car elles sont associées à des phénomènes d’intolérance et leur demi-vie est plus courte. De plus, elles sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale.
- Les échanges plasmatiques sont à poursuivre quotidiennement jusqu’à disparition des souffrances d’organe d’une part, et jusqu’à la normalisation stable du taux de plaquettes (> 150x109/L pendant au moins 48 heures) d’autre part. Il faut que les taux de réticulocytes et de LDH soient en cours de décroissance.
- La décroissance du rythme des échanges plasmatiques est progressive sur quelques semaines. Il faut surveiller l’absence de reprise évolutive, qui doit motiver à nouveau la réalisation d’échanges plasmatiques quotidiens (Annexe 6).
- Le produit le plus utilisé en France est le plasma viro-atténué par solvant-détergent. Le plasma dépourvu de sa fraction cryoprécipitée (particulièrement riche en méga-multimères de FW) n’a pas fait la preuve de sa supériorité. L’utilisation de plasma viro-inactivé par bleu de méthylène n’a encore pas été évalué en France.
Traitements associés
- Corticothérapie systémique
- Antiagrégants plaquettaires
- Vincristine
- Autres traitements
- Corticothérapie systémique
La place de la corticothérapie par voie générale est discutée. L’efficacité rapportée des corticoïdes à forte dose dans 56% des PTT purement hématologique et le mécanisme autoimmun du PTT incitent à proposer une corticothérapie, en l’absence de contre-indication comme un sepsis non contrôlé : méthylprednisolone IV, 1 à 2 mg/kg/j, ou prednisone 1 à 2 mg/kg/j po, pour une durée de 3 semaines, avec décroissance progressive. Certains auteurs n’utilisent la corticothérapie qu’en cas d’échec des échanges plasmatiques seuls. Une étude plus récente a comparé une corticothérapie à forte dose par rapport à une corticothérapie standard et rapporte un taux d’échec plus important dans le groupe ayant reçu une corticothérapie à doses standards. Ce résultat est un élément supplémentaire pour suggérer l’efficacité d’une corticothérapie dans le PTT acquis.
- Antiagrégants plaquettaires
Leur efficacité est incertaine. Leur mécanisme d’action est différent de celui par lequel les thrombi se forment dans les MAT (et donc le PTT). De plus, aucune étude n’a pu montrer de manière convaincante une efficacité. Le niveau de preuve de l’efficacité des antiagrégants plaquettaires est insuffisant pour qu’ils soient introduits systématiquement.
- Vincristine
Seuls des cas cliniques ou des études rétrospectives rapportent l’efficacité de la vincristine administrée en première intention et en association aux échanges plasmatiques. Par conséquent, le niveau de preuve de son efficacité reste faible et insuffisant pour la proposer en première intention en association aux échanges plasmatiques. La vincristine peut donc être discutée dans les formes réfractaires n’ayant pas répondu au rituximab (1,5 mg/m2/semaine, maximum 2 mg, pendant 3 à 4 semaines).
- Autres traitements
L’héparine, les fibrinolytiques, la prostacycline ou la vitamine E sont inutiles et parfois dangereux. Certaines études ont rapporté l’efficacité des colonnes de protéine A staphylococcique, en particulier chez des patients présentant un PTT dans un contexte de cancer. L’efficacité de ces colonnes chez les patients ayant un inhibiteur plasmatique d’ADAMTS13 n’a pas été évaluée à ce jour.
Traitement symptomatique
- Une supplémentation en folates doit être réalisée ;
- Des transfusions de concentrés érythrocytaires seront réalisées afin de maintenir un taux d’hémoglobine entre 8 et 10 g/dl ;
- En l’absence de saignement grave menaçant le pronostic vital immédiat, les transfusions plaquettaires sont contre-indiquées car elles risquent d’entretenir et même de majorer la formation de microthrombi voire de thrombose des gros vaisseaux ;
- Il faut traiter un éventuel facteur déclenchant. Ainsi, en cas de découverte d’une infection par le VIH, un traitement antirétroviral peut améliorer la réponse du PTT acquis au traitement standard ;
- Il est conseillé de prescrire un inhibiteur de la pompe à proton en prophylaxie de l’ulcère de stress chez ces patients hospitalisés en réanimation, thrombopéniques et sous corticoïdes
TRAITEMENT PTT réfractaires et ré-évolutivité précoce
Le traitement standard permet d’obtenir une guérison dans près de 80% des cas. Dans 20% des cas, les malades présentent un PTT réfractaire, défini par une absence d’amélioration du chiffre de plaquettes après 5 jours de traitement ;
Certains patients présentent une ré-évolutivité précoce, définie par une aggravation clinique et/ou biologique faisant suite à un début de réponse au traitement (malgré la poursuite d’un traitement intensif, ou alors que les échanges plasmatiques commençaient à être espacés), ou alors qu’une rémission récente (< 30 jours) avait été obtenue ;
Dans ces deux situations, le traitement doit être renforcé par des thérapeutiques immunomodulatrices. Ce dernier doit être discuté avec les médecins d’un centre de référence et/ou de compétences et le patient doit être si possible inclus dans un protocole.
Rituximab Echanges plasmatiques intensifs Immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse Cyclophosphamide Splénectomie
Echanges plasmatiques intensifs
Chez les patients présentant un PTT réfractaire, certains ont proposé la réalisation d’échanges plasmatiques à un rythme de deux fois par jour. A partir de données issues de registre, l’équipe de l’Oklahoma a rapporté 3 réponses certaines, 27 réponses possibles et une absence de réponse sur 31 épisodes de ré-évolutivité. Cependant, ce traitement intensif a été associé à d’autres thérapeutiques ; il est donc difficile d’évaluer l’efficacité précise de la procédure. Des échanges plasmatiques au rythme de deux par jour ne sont à réaliser qu’après échec de 4 perfusions de rituximab, et/ou s’il existe une aggravation clinique malgré l’introduction du rituximab. Dans ce cas, l’introduction de vincristine, ou dans les formes les plus graves de cyclophosphamide, ou la réalisation d’une splénectomie doivent être discutées.
Immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse
Les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes (0,5 g/kg/jour, 4 jours) ont été rapportées comme étant efficaces par certains auteurs. Dans une étude rétrospective, 17 patients ont été traités par immunoglobulines en plus du traitement standard. Sur les 8 patients ayant guéri, 4 semblent avoir répondu aux perfusions d’immunoglobulines, alors que 4 autre n’ont pas répondu. Les patients dans l’étude ainsi que leur traitement étaient hétérogènes (2 cas de PTT associé à un cancer ou de la mitomycine, traitement par antiagrégant plaquettaire et héparine variable) ; le niveau de preuve de l’efficacité des immunoglobulines est donc très faible, et insuffisant pour les prescrire dans le PTT acquis. Ce traitement peut être exceptionnellement proposé en l’absence d’efficacité de tous les autres traitements.
Cyclophosphamide
Le cyclophosphamide seul a également été employé dans le traitement du PTT, chez les patients réfractaires ou ayant des rechutes récurrentes, et semble avoir permis une rémission. Il peut donc être proposé chez les patients réfractaires, en particulier quand il existe des signes de souffrance viscérale.
Splénectomie
Des cas de rémission de PTT réfractaires ont été rapportés dans les suites d’une splénectomie, avec des effets secondaires liés à la procédure acceptables. Malgré la survenue d’exacerbations de PTT en période post-opératoire chez certains patients, cette procédure peut être proposée dans des situations de maladie réfractaire à tout autre traitement.
Rechutes
Rituximab
Splénectomie
Ciclosporine, azathioprine et mycophénolate mofétil
Rituximab
Deux études prospectives, l’une portant sur 5 patients en rechute et l’autre portant sur 11 patients en rechute ayant eu un épisode de PTT plus de 6 mois avant l’inclusion, retrouvent une efficacité clinique et biologique du traitement avec une rémission rapide (médiane de 11 jours). L’activité d’ADAMTS13 s’est corrigée chez la plupart des malades (médiane de suivi 10 mois); l’effet inhibiteur a disparu et une réduction significative de la concentration des anticorps anti-ADAMTS13 a été observée. La tolérance rapportée est bonne. Cependant, un traitement par rituximab ne prévient pas les rechutes au delà d’un an, délai à partir duquel il n’existe plus d’anticorps anti-CD20 circulants. Le rituximab peut être ainsi discuté pour prévenir les rechutes à court et moyen terme.
