2.- Insuficiencia cardiaca AGUDA (CURSO UCHILE) Flashcards
Pregunta : ¿Qué es la ICA y cuál es su definición?
Respuesta : ICA significa Insuficiencia Cardíaca Aguda y se refiere al inicio o deterioro rápido de los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca que resultan en hospitalizaciones o visitas no planificadas al servicio de urgencias, requiriendo tratamiento urgente.
Pregunta : ¿Cuáles son las principales presentaciones de la ICA?
Respuesta: En la mayoría de los casos, la ICA se presenta como episodios de descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica (70%), la insuficiencia cardíaca de novo (25%) y la insuficiencia cardíaca avanzada en etapa terminal (5%).
Pregunta : ¿Cuáles son las características típicas de la presentación de la ICA aguda en Chile según el estudio ICARO?
Respuesta : Según el estudio ICARO, la presentación típica de la ICA aguda en Chile muestra que el 91% de los casos presenta congestión pulmonar como principal manifestación, seguido de un 25% de casos con congestión sistémica, un 6% con hipotensión y un 2% con shock.
Pregunta : ¿Cómo se maneja el edema pulmonar agudo en la ICA?
Respuesta : En el caso del edema pulmonar agudo, que es una presentación rápida con disnea incluso en reposo, desaturación y mala ventilación, se requiere un manejo que incluye el uso de diuréticos, vasodilatadores y apoyo ventilatorio. Estos pacientes suelen responder bien al uso de BiPAP (presión positiva en las vías respiratorias biphasic).
¿Cómo se clasifica la IC agua?
CLASIFICACIÓN DE IC AGUDA (CLASIFICACIÓN DE FORRESTER)
Es una clasificación clínico/hemodinámica. Evalúa PERFUSION (mediante Gasto/índice Cardiaco) y CONGESTIÓN (mediante clínica o capilar pulmonar)
SE PUEDE EVALUAR DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO CON:
PERFUSIÓN: LLENE CAPILAR, LACTATO, Tº
CONGESTIÓN: CRÉPITOS, EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES
Describa los tipos de ICA según la perfusión y congestión
A: no están descompensados
B: Buena perfusión pero congestivo; típico paciente crónico que por alguna razón se descompenzó. Es la típica presentación de la ICA. Si no se trata va a terminar en un EPA.
L: Hay alteración de la perfusión. No es una IC necesariamente.
C: PRESENTACIÓN MÁS GRAVE DE ICA. PUEDE TERMINAR EN SHOCK CARDIOGÉNICO
¿Cuál es el manejo general de cada subtipo de ICA?
MANEJO GENERAL DE CADA SUBTIPO: **
L:
- VOLUMEN: para manejar el déficit de volemia
- Vasopresores: para sostener la PA
B: **
- VASODILATADORES: Para disminuir la poscarga para favorecer la eyección y de esta manera el gasto cardíaco. Dependiendo de la severidad del cuadro se dan por VO(IEACA/ARA2) o VI (nitroglicerina).
- Diuréticos: SE MANEJA CON DIURETICOS INTRAVENOSOS (de asa); los orales se demoran en hacer efecto y además puede estar alterada la absorción intestinal por el edema (edema intestinal)
- VMNI: Apoyo de la mecánica ventilatoria (BiPAP)
**C: ** - Inótropos: Mejorar gasto cardíaco mediante la contractibilidad y con ello perfusión, el problema es que tienen más riesgo de arritmias y TIENDEN A HIPOTENSAR AL PACIENTE. En estos cuadros el pcte puede estar hipotenso. Para poder usarse se debe AUMENTAR LA PA con vasopresores como NORADRENALINA. Cuando la PA esté en rango se puede iniciar el ionotrópico para luego ir retirando el vasopresor.
- Diuréticos :manejar congestión
- Vasopresores
¿Cuáles son los 4 pilares del tto farmacológico de la ICA’
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICA
SON 4 PILARES:
**- DIURÉTICOS
- VASODILATADORES
- INÓTROPOS*
- ULTRAFILTRACIÓN (MANEJO DE ESPECIALISTA)
EL OBJ PRINCIPAL EN EL CORTO PLAZO ES MEJORAR LA HEMODINAMIA mientras se preserva la fx miocárdica y del resto de los órganos.
Aspectos relevantes del uso de diuréticos en el tto de ICA
DIURÉTICOS:
- DEBEN SER DE ASA Y EV
- EL MÁS USADO ES FUROSEMIDA (20mg IV cda 8hras)
- **OBJ PRINCIPAL: Administrar las dosis suficientes que permitan producir una diuresis suficiente (250ml/hr) **que logre una **depleción de volumen óptima con alivio de los síntomas y signos congestivos, SIN INDUCIR UNA REDUCCIÓN EXCESIVAMENTE RÁPIDA DE VOLUMEN INTRAVASCULAR, lo cual puede resultar en hipotensión sintomática y/o deterioro de la Fx renal. **
- Es por esto que con la administración de diuréticos se debe tener una evaluación cuidadosa y repetida de:
Peso (obj: bajada de peso 0,5kg/día), balance hídrico, diuresis, signos vitales al menos cada 4 hrs, fx renal, ELP, signos y síntomas de congestión.
- La administración EV inicialmente se hace en BOLO, PERO, si no puedo monitorizar continuamente al paciente y/o es un paciente que tiende a la hipotensión es mejor dejar el diurético en infusión continua.
- **NO HAY QUE TENERLE MIEDO AL USO DE DIURÑETICOS; DOSIS ALTAS NO GENERAN TANTOS CAMBIOS EN LA CREA. En caso de falla renal hay que buscar otra alternativa.
**
Ventajas y desventajas del uso de diuréticos
¿Qué es la resistencia a los diuréticos? ¿Qué se recomienda hacer en caso de que el paciente consuma diuréticos comunmente?
Resitencia a los diuréticos:
Corresponde al fracaso en reducir la sobrecarga de volumen a pesar de usar dosis altas de diuréticos. (10-20% en pctes IC CF3-4)
Alternativas:
- Restricción de Na y líquidos
- Aumentar dosis y/o frecuencia
- Infusiones continuas
- Asociar diuréticos (tiazidas)
- Ultrafiltración
Recomendaciones:
- Si el paciente es virgen a la terapia con diurético, se recomienda usar entre 20-40mg de furosemida i.v. Si ya usaba diuréticos previamente se debería DOBLAR la dosis que usaba usualmente para indicarla IV.
- Para controlar se recomienda medir el NA URINARIO en muestra aislada (luego de 2hrs post administración del diurético). Si no se alcanzan las metas hay que ir ajustando el diurético (doblando)
Aspectos relevantes del uso de inótropos en el tto de ICA
INÓTROPOS
Requieren monitoreo frecuente de PA y ritmo cardiaco por el riesgo de hipotensión y arritmias
Rol sujeto a controversia: A LARGO PLAZO AUMENTAN LA MORTALIDAD
Propiamente tal como inotrópicos están: DOBUTAMINA (agonista beta), MILRINONA (inhibidor de la Fosfodiesterasa3) Y LEVOSIMENDAN (sensibilizador de Ca)
*Dobutamina: la mayoría de los pacientes con IC son usuarios de beta bloqueadores; por lo que el lugar de acción de la dobutamina estará ocupado y por ende probablemente no haga mucho efecto *
MILRINONA: Además, genera vasodilatación de la vasculatura pulmonar y disminución de la RV pulmonar, con una disminución de la PA de la arteria pulmonar
LEVOSIMENDAN: EFECTO MÁS PROLONGADO; puede durar hasta 14 días
Mensajes importantes resécto a los INÓTROPOS
¿Cuáles son los obj inmediatos del paciente que llega con ICA?
OBJ INMEDIATOS DE PCTE QUE LLEGA CON ICA
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