1C1 HC week 3

Question 1

portale triade

Answer 1

a. hepatica propria
ductus hepaticus
vena porta

Question 2

functies lever

Answer 2

• metabole functie: koolhydraatmetabolisme (glycogenolyse, gluconeogenese), hormonaal, synthese vetzuren/lipoproteïnen/cholesterol, ketogenese, proteïne synthese (albumine, globuline en fibrinogeen), ureum synthese
• opslag functie: glycogeen, vitamine ADEK, vitamine B12, ijzer, koper
• excretie en secretie: gal, insulin-like growth factor 1 (IGF-1), antilichamen, cholesterol, vetzuren
• beschermende functie: zuivering transformatie en opruiming (ammoniak, toxines, hormonen, medicatie), Kuppfer cellen (ruimen onbekend materiaal in het bloed op)
• circulatoir: ‘voorkamer’ van het hart via de v. porta en a. hepatica
• stolling: productie en secretie stollingsfactoren (fibrinogeen I, prothrombine II, facotren V, VII, IX, X, XI, proteïne C, proteïne S, antithrombine)

Question 3

levercirrose & portale hypertensie

Answer 3

door levercirrose neemt de weerstand over de lever toe waardoor portale hypertensie ontstaat. DIt zorgt voor een reactiecascade, waaronder vasodilatatie van de abdominale vaten. Hierdoor ontstaat een verminderd effectief circulerend volume, waardoor het RAAS geactiveerd wordt enhet lichaam natrium en water vast gaat houden om de bloeddruk op peil te houden. Uiteindelijk ontstaat een verhoogd plasmavolume en gaat de cardiac output omhoog, waardoor ook de bloedstroom door de v. porta omhoog gaat en er een vicieuze cirkel ontstaat.

Question 4

complicaties levercirrose

Answer 4

ascites, spontane bacteriële peritonitis, hepatische encefalopathie, varices bloeding, hepatorenaal syndroom, hepatocellulair carcinoom

Question 5

klinische symptomen levercirrose

Answer 5

kan lang asymptomatisch zijn.
hepatomegalie, icterus, ascites, spider neavi, splenomegalie, erythema palmare, flapping tremor, gynaecomastie

Question 6

ernst ascites

Answer 6

graad 1: alleen bij echografisch onderzoek
graad 2: matig opgezette buik
graad 3: sterk opgezette buik

Question 7

behandeling ascites

Answer 7

graad 1: geen
graad 2: zoutbeperking en diuretica
graad 3: drainage, zoutbeperking en diuretica

Question 8

diuretica bij ascites

Answer 8

• eerste presentatie: spironolacton 100mg/dag, elke 7dgn verhogen, maximaal 400mg/dag, alternatief: epleneron 25mg/dag
• recidief of niet reagerend: spironolacton 100mg.dag en furosemide 40mg/dag, elke 7dgn ophogen, maximaal 400mg/dag en 160mg/dag

Question 9

synthese van primaire galzouten in hepatocyt

Answer 9

galzouten worden gemaakt van cholesterol dat omgezet wordt in een galzuur (galzout/cholzuur)

Question 10

conjugatie van galzouten

Answer 10

het cholaat/galzout gaat een binding aan met een aminozuur (meestal glycine of taurine), deze binding is een isopeptide binding. Er ontstaat een glycocholaat of taurocholaat. De OH-groepen zitten aan één kant van het molecuul waardoor er een hydrofiele kant en een hydrofobe/lipofiele kant ontstaan. Het molecuul is amfoteer (emulgator, gemengd lipofiel en hydrofiel).

Question 11

vorming van galmicellen

Answer 11

als de concentratie van galzouten in de galgangen toeneemt en de CMC/kritische micellaire concentratie heeft bereikt (voor galzout ong. 2-5mM) worden spontaan uit de monomeren (amfotere moleculen) multimeren gevormd, dit zijn micellen. De hydrofobe gedeelten gaan naar elkaar toe, de polaire gedeelten gaan aan de buitenkant zitten. Doordat de micellen een polaire buitenkant hebben gaan ze een goede reactie aan met water en kunnen ze opgelost blijven.

Question 12

secretie galmicel componenten door de hepatocyt

Answer 12

• lever synthetiseert maar een fractie van de galzouten, het merendeel recirculeert
• NTCP en OATP zijn betrokken bij het opnemen van galzouten uit de v. porta naar de hepatocyt
• BSEP, Steroline1/2, en MDR3 zijn betrokken bij het afgeven van galzouten vanuit de hepatocyt aan de galwegen
• dit is een zeer critisch gereguleerd proves, als er iets mis gaat is de uiteindelijke oplossing niet meer stabiel en krijg je steenvorming
• in de galwegen wordt een bicarbonaat rijke vloeistof toegevoegd, dit wordt net als in de pancreas hormonaal geregeld.

Question 13

choleretisch effect

Answer 13

• hoe meer galzouten er zijn, hoe meer vloeistofsecretie
• choleretisch effect van galzout is 7-10 uL/umol galzout
• mensen met CF missen de secretie van bicarbonaat in de ductus, bij deze mensen is het gal dus geconcentreerder waardoor het risico op stase/steenvorming groter is

Question 14

deconjungatie van galzouten door de darmflora

Answer 14

in het distale deel van de darm (terminale ileum, colon) deconjungeren bacteriën de resterende galzouten. Het aminozuur wordt er door de bacteriën afgneknipt, hierdoor wordt het galzuur hydrofoob en kan het passief opgenomen worden. Dit is een mechanisme voor het recyclen van galzouten

Question 15

dehydroxylering van galzouten door de darmflora

Answer 15

andere bacteriën bewerken de gedeconjungeerde galzouten verder door de OH-groepen er af te halen (dehydroxylering). Het galzout wat hierbij o.a. ontstaat is ursodeoxycholaat/UDCA/ursodiol, dit is hydrofiel, niet-amfoteer, niet-(hepato)toxisch en wordt als oraal galzout bij galstenen en CF. Het heeft een choleretisch effect en spoelt dus galwegen door en remt de de-novo synthese van endogeen galzout in de hepatocyt.

Question 16

galvorming in 3 stappen

Answer 16

1. regulatie van galzout-synthese in de lever: normaalgesproken produceren hepatocyten 0.5 gram galzouten per dag, dit kan met factor 10 verhoogd worden of met 80-90% verlaagd worden.
2. transport en toevoeging bicarbonaat-rijke vloeistof: Via het CFTR wordt chloride uitgewisseld tegen bicarbonaat, natrium verplaatst transcellulair. CFTR wordt geactiveerd door secretine, somatostatine remt dit proces.
3. opslag en concentratie in de galblaas: er gebeuren 2 dingen: 10-20 voudige concentratie (Na en Cl worden aan het gal onttrokken, water volgt passief, hierdoor dikt de gal in) en pH verlaging (netto gaat er 1 bicarbonaat naar buiten en 3 protonen m.a.g. verzuring).

Question 17

regulatie van de vulling van de galblaas

Answer 17

• hangt af van relatieve druk in galgang en vullingstoestand van de galblaas
• Sphincter van Oddi dicht/gecontraheerd: gal kan niet naar duodenum en gaat dus naar galblaas
• Sphincter van Oddi open: gal kan vanuit galblaas naar duodenum (wordt bevordert doordat galblaas zelf ook kan contraheren)
• N. vagus speelt een belangrijke rol. CCK (afgegeven in duodenum) stimuleert de vagale reflex, door de vagale reflex worden de gladde spieren rondom de galblaas geactiveerd en contraheren ze waardoor de galblaas zich leegt en de sphincter van Oddi zich opent (gebeurt tegelijk)

Question 18

cholestase

Answer 18

onderbreking en/of verstroing van de galproductie en/of afvloed

Question 19

gevolgen van cholestase

Answer 19

• icterus: serum bilirubine stijgt, urine donker/feces ontkleurd
• pruritus (jeuk)
• xanthelasmata/xanthomen: stapeling cholesterol oogleden/huid
• steatorrhoe: diarree/buikpijn/krampen, gewichtsverlies, tekort aan vitADEK
• galstuwing in lever: galmeren/abcessen, ontwikkeling leverfibrose/cirrose

Question 20

Primaire Biliaire Cholangitis (PBC)

Answer 20

• immuun gemedieerde galwegziekte, gaat uit van de kleine/kleinste galwegen in de lever
• kleine galwegen raken gedestrueerd en verdwijnen, m.a.g. minder afvoer van gal, retentie toxische stoggen en uiteindelijk ontsteking, fibrosering en cirrose.
• zeldzaam, 90% vrouw 10% man
• symptomen: 60% asymptomatisch bij diagnose, eventuele symptomen zijn vermoeidheid, jeuk, buikpijn, droge ogen
• behandeling: UDCA/ursodeoxycholzuur (eerstelijns), FXR/obeticholzuur en PPAR (bezafibraat) als patiënten niet voldoende reageren op UDCA (tweedelijns middelen)
• selecte groep pt’en komt in aanmerking voor transplantatie, maar PBC kan ook na transplantatie terugkomen

Question 21

Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC)

Answer 21

immuun gemedieerde cholestatische leverziekte waarbij zowel de intra- als extrahepatische galwegen zijn betrokken, 65% man 35% vrouw

Question 22

diagnostiek PSC

Answer 22

• pANCA: positief in 80% (echter niet zeer specifiek, ook positief bij andere auto-immuun aandoeningen)
• MRCP met typische bevindingen: galwegstenoses, ‘kralensnoer’ aspect galboom, divertikels in galwegen, galstenen, grote galblaas, atrofie (m.n. rechter leverkwab) en hypertrofie van de lever

Question 23

presentatie PSC

Answer 23

• geen klachten 15-44%
• wel klachten: vermoeidheid, jeuk, geelzucht, buikklachten, gewichtsverlies, periodes galwegontsteking, varicesbloedingen, ascites

Question 24

risico’s PSC

Answer 24

cholestase, ontwikkelen dominante stenose, bacteriële cholangitis, cholangiocarcinoom, galblaascarcinoom, colorectaal carcinoom, cimplicaties van cirrose

Question 25

glycosidases

Answer 25

breken koolhydraten af

Question 26

esterases

Answer 26

breken vetten af

Question 27

amidases

Answer 27

breken eiwitten af

Question 28

koolhydraatafbraak

Answer 28

• speekselklieren geven amylse af dat alfa-1,4 bindingen doorknipt
• in de dunne darm knipt glucoamylase glucose van de ketens af, sucrase-isomaltase breekt het vertakkingsgebied af tot losse glucose en fructose moleculen
• lactase breekt lactose af tot glucose en galactose

Question 29

SGLT-1

Answer 29

kan glucose en falactose naar binnen transporteren, maakt hiervoor gebruik van de natriumgradiënt (actief secundair transport)

Question 30

GLUT-5

Answer 30

fructose transporter

Question 31

eiwitafbraak

Answer 31

1. endopeptidases knippen in het midden van het eiwit
2. carboxypeptidases knippen aan het uiteinde van de C-terminus
3. aminopeptidases knippen aan het uiteinde van de N-terminus

Question 32

GLUT-2

Answer 32

geeft glucose, galactose en fructose via passief transport af aan de bloedbaan

Question 33

PepT1 (H+-oligopeptide cotransporter)

Answer 33

kan di-en tripeptides transporteren dankzij de protongradiënt (die in stand gehouden wordt via de NHE3)