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Ophtalmologie > 187 - Anomalie brutale de la vision > Flashcards

187 - Anomalie brutale de la vision Flashcards

1
Q

Examen clinique devant une anomalie brutale de la vision

A

> Anamnèse

  • uni ou bilatérale?
  • douleur?
  • baisse d’acuité visuelle ?
  • altération du champ visuel (scotome, déficit périphérique) ?
  • myodésopsies
  • métamorphopsies
  • phosphènes

> Examen physique : comparatif et bilatéral

  • acuité visuelle de loin et de près
  • examen oculomoteur (réflexe direct et consensuel)
  • lampe à fente (segment antérieur)
  • fond d’oeil après dilatation pupillaire par mydriatique (segment postérieur : vitré, nerf optique, macula, vaisseaux)
  • mesure du tonus intraoculaire
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Q

Etiologies d’anomalie brutale la vision

A

> Vaisseaux :

  • occlusion de l’artère centrale de la rétine
  • occlusion d’une branche de l’artère centrale de la rétine
  • occlusion de la veine centrale de la rétine
  • occlusion d’une branche de la veine centrale de la rétine
  • cécité monoculaire transitoire
  • insuffisance vertébro-basilaire

> Nerf optique :

  • neuropathie optique rétro-bulbaire
  • neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

> Rétine :

  • décollement de rétine

> Vitré :

  • hémorragie intra-vitréenne
  • hyalite (inflammation du vitré au cours des uvéites postérieures)

> Autres :

  • éclipses visuelles
  • scotome scintillant
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Q

Etiologies d’une occlusion de l’artère centrale ou d’une branche de l’artère centrale de la rétine

A

> Thromboses

  • **maladie de Horton +++ **(sauf occlusion d’une branche de l’artère centrale)
  • athérosclérose
  • troubles de l’hémostase

> Emboles

  • athérome
  • ACFA
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4
Q

Clinique de l’occlusion de l’artère centrale de la rétine

A
  • baisse acuité visuelle unilatérale
  • parfois précédées d’épisodes d’amaurose transitoire
  • indolore
  • acuité visuelle effondrée (perception lumineuse)
  • examen de l’oeil atteint :
    • réflexes photomoteur direct et consensuel abolis
    • pupille en mydriase aréflexique
  • LAF : oeil blanc (normal)
  • FO :
    • oedème rétinien
    • macula rouge cerise (vascularisation choroïdienne)
    • rétrécissement diffus du calibre artériel +/- visualisation du thrombus
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5
Q

Examens complémentaires devant une occlusion de l’artère centrale de la rétine

A
  • ne doivent pas retarder la prise en charge
  • diagnostic positif :
    • angiographie à la fluoréscéine
      • ​​retard de perfusion des branches de l’ACR
      • allongement du temps de remplissage artério-veineux de la rétine
      • aspect d’arbre mort
      • +/- thrombus
  • diagnostic étiologique :
    • VS-CRP (Horton)
    • bilan des FDRCV (athérome)​ : glycémie, EAL, ECG, ETT, Echodoppler des TSA
    • bilan d’hémostase (coagulopathie)
    • sujet jeune / forme bilatérale / forme familiale : bilan de thrombophilie
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6
Q

PEC d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine

A
  • globalement la même que celle d’un AVC
  • Traitement curatif en urgence : ssi sujet jeune et OACR < 6h
    • vasodilatateurs artériels
    • hypotonisants + ponction de l’humeur aqueuse en chambre antérieure (?)
    • anticoagulation efficace + fibrinolyse IV (ou cathétérisme)
  • Traitement étiologique
    • Horton : corticothérapie IV en urgence
    • FDRCV : antiaggrégant plaquettaire à vie
    • emboles cardiaques : AVK
    • insuffisance vertébro-basilaire par sténose carotidienne : endariectomie
  • Correction des FDRCV
  • Surveillance à vie
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7
Q

Clinique de l’occlusion d’une branche de l’artère centrale de la rétine

A
  • baisse acuité visuelle unilatérale et indolore si atteinte de la macula / **amputation horizontale du champ visuelle **(du fait de l’anatomie de la vascularisation de l’oeil, cf)
  • acuité visuelle conservée
  • examen de l’oeil atteint :
    • RPM direct et consensuel conservé (¥ occlusion de l’artère)
    • pupille réactive et symétrique (¥ occlusion de l’artère)
  • LAF : oeil blanc (normal, comme occlusion de l’artère)
  • FO :
    • oedème rétinien localisé au territoire de la branche occluse
    • macula saine ou atteinte
    • rétrécissement localisé du calibre artériel +/- visualisation du thrombus
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8
Q

Examens complémentaires devant une occlusion d’une branche de l’artère centrale de la rétine

A
  • ne doivent pas retarder la prise en charge
  • diagnostic positif :
    • angiographie à la fluorescéine (non indispensable ¥ occlusion de l’artère)
      • ​​retard de perfusion de la branche occluse
      • +/- thrombus
  • diagnostic étiologique :
    • pas de VS-CRP car le Horton ne provoque pas d’occlusion d’une branche mais de l’artère
    • bilan des FDRCV (athérome)​ : glycémie, EAL, ECG, ETT, Echodoppler des TSA
    • bilan d’hémostase (coagulopathie)
    • sujet jeune / forme bilatérale / forme familiale : bilan de thrombophilie
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9
Q

PEC d’une occlusion de la branche de l’artère centrale de la rétine

A
  • globalement la même que celle d’un AVC
  • la même que celle d’une occlusion de l’artère
  • Traitement curatif en urgence : ssi sujet jeune et OACR < 6h
    • vasodilatateurs artériels
    • hypotonisants + ponction de l’humeur aqueuse en chambre antérieure (?)
    • anticoagulation efficace + fibrinolyse IV (ou cathétérisme)
  • Traitement étiologique
    • FDRCV : antiaggrégant plaquettaire à vie
    • emboles cardiaques : AVK
    • insuffisance vertébro-basilaire par sténose carotidienne : endariectomie
  • Correction des FDRCV
  • Surveillance à vie
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10
Q

Pronostic d’une occlusion de l’artère ou d’une branche de l’artère centrale de la rétine

A
  • résorption de l’oedème en 4-6 semaines
  • OACR : pupille pâle et atrophique, artères grêles
  • OBACR : persistance de l’amputation horizontale du champ visuel
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11
Q

Etiologies d’une occlusion de la veine centrale de la rétine

A
  • athérome
  • coagulopathie
  • vascularite
  • glaucome ou hypertonie oculaire chronique

Donc pas de Horton ni de cardiopathie emboligène ¥ OACR

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12
Q

Clinique de l’occlusion de la veine centrale de la rétine

A
  • baisse d’acuité visuelle unilatérale, indolore, variable selon la forme d’OVCR/OBCVR
  • mesure du tonus intra-oculaire** **: hypertonie
  • gonioscopie : néo-vaisseaux dans l’angle irido-cornéen (conséquence hypertonie chronique)
  • forme oedémateuse :
    • acuité visuelle > 2/10
    • RPM direct et consensuel conservé
    • LAF : oeil blanc
    • FO :
      • oedème papillaire
      • veines dilatées et tortueuses
      • hémorragies superficielles en flammèches
      • rares nodules cotonneux
  • forme ischémique :
    • acuité visuelle < 1/10
    • RPM diminué
    • LAF : oeil blanc
    • FO :
      • oedème papillaire
      • veines dilatées et tortueuses
      • hémorragies profondes en tâches
      • nombreux nodules cotonneux

NB : FO de l’OVCR : “OVCR”

  • Oedème papillaire
  • Veines dilatées et tortueuses
  • nodules Cotonneux
  • hémorRagies superficielles en flammèches / profondes en tâches
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13
Q

Atteintes possibles au fond d’oeil d’une occlusion de la veine centrale de la rétine

A

“OVCR”

  • Oedème papillaire
  • Veines dilatées et tortueuses
  • nodules Cotonneux
  • hémorRagies superficielles en flammèches / profondes en tâches

Rappel :

  • forme oedémateuse de l’OVCR : hémorragies superficielles en flammèches / rares nodules cotonneux
  • forme ischémique de l’OVCR : hémorragies profondes en tâche / nombreux nodules cotonneux
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14
Q

Examens complémentaires devant une occlusion de la veine centrale de la rétine

A
  • ne doivent pas retarder la prise en charge
  • diagnostic positif :
    • angiographie à la fluorescéine :
      • ​​retard circulatoire veineux
      • dilatations veineuses et capillaires
      • hémorragies
      • forme oedémateuse :
        • peu d’ischémie rétinienne
        • oedème papillaire et maculaire
      • ​forme ischémique :
        • vastes plages d’ischémie rétinienne
        • +/- thrombus
  • diagnostic étiologique :
    • **bilan des FDRCV **(athérome)​ : glycémie, EAL, ECG, ETT, Echodoppler des TSA
    • **bilan d’hémostase **(coagulopathie)
    • sujet jeune / forme bilatérale / forme familiale : bilan de thrombophilie
    • EPS (vascularite)
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15
Q

Evolution d’une forme oedémateuse d’occlusion de la veine centrale de la rétine

A
  • **récupération visuelle **et **normalisation du fond d’oeil **en 3 à 6 mois (4-6 semaines pour OACR)
  • transformation ischémique
  • persistance d’un oedème maculaire cystoïde chronique
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16
Q

Evolution d’une forme ischémique d’occlusion de la veine centrale de la rétine

A
  • pas de récupération visuelle
  • oedème maculaire cystoïde chronique (comme la forme oedémateuse)
  • glaucome néovasculaire : néovascularisation iriennen (d’où la prévention par PPR dès le diagnostic de la forme ischémique)
  • décollement de rétine tractionnel ou hémorragie intra-vitréenne : néovascularisation pré-rétinienne et pré-papillaire
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17
Q

PEC d’une occlusion de la veine (ou d’une branche) centrale de la rétine

A
  • Systématique :
    • Traitement de l’hypertonie oculaire
  • Forme oedémateuse :
    • hémodilution isovolémique dans le mois
    • injection d’antiVEGF ou de dexaméthasone
  • Traitement étiologique
  • Traitement préventif
    • Correction des FDRCV
    • Photocoagulation pan-rétinienne (PPR) si forme ischémique : prévention des néo-vaisseaux
  • Surveillance
18
Q

Evolution de l’occlusion d’une branche de la veine centrale de la rétine

A
  • récupération visuelle : reperméabilisation ou circulation de suppléance
  • oedème maculaire cystoïde chronique
  • glaucome néovasculaire : néovascularisation iriennene
  • décollement de rétine tractionnel ou hémorragie intra-vitréenne : néovascularisation pré-rétinienne et pré-papillaire
19
Q

Clinique de la névrite optique rétro-bulbaire

A

SF :

  • baisse d’acuité visuelle brutale, unilatérale
  • douleurs oculaires augmentées lors des mouvements oculaires

SP :

  • baisse d’acuité visuelle
  • RPM direct diminué
  • LAF : oeil blanc (normal)
  • FO : normal ou papille atrophique (à 2 semaines)
20
Q

Examens complémentaires d’une névrite optique rétro-bulblaire

A
  • champ visuel de Goldman : scotome central
  • potentiels évoqués visuels
  • vision des couleurs : dychromatopsie d’axe rouge-vert
21
Q

Etiologies de névrite optique rétro-bulblaire

A
  • SEP
  • Ethambutol et Plaquénil +++
  • Lyme/VIH/syphilis
22
Q

Clinique de la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

A
  • diagnostic clinique
  • SF :
    • unilatéral
    • indolore
    • baisse d’acuité visuelle à type de voile noir altitudinal +/- précédée d’amaurose fugace
  • SP :
  • baisse d’acuité visuelle
  • RPM direct diminué ou aboli avec consensuel conservé (signe de Marcus Gunn)
  • LAF : oeil blanc normal
  • FO :
    • pupille oedématiée et pâle
    • hémorragies en flammèches
23
Q

Examens complémentaires de la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

A

> Bilan diagnostique

  • angiographie à la fluorescéine
    • oedème papillaire
    • +/- ischémie choroîdienne
  • champ visuel de Goldman :
    • scotome altitudinal (atteinte de la tête du nerf optique)
    • rattaché à la tâche aveugle (atteinte du nerf optique)

> Bilan étiologique

  • VS-CRP (Horton)
  • bilan des FDRCV
24
Q

Atteintes visuelles possibles dans le Horton

A
  • OACR
  • NOIAA
25
Q

De quelle atteinte visuelle brutale l’hypertonie chronique est-elle un facteur de risque ?

A
  • OVCR
  • OBCRV

car gêne au retour veineux

26
Q

Etiologies de la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

A
  • **Horton +++ **: urgence diagnostique : risque de bilatéralisation
  • athérome
27
Q

Traitement de la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

A
  • Traitement étiologique :
    • si Horton : corticothérapie IV en urgence en prévention de la bilatéralisation de l’oeil atteint
  • Traitement préventif de la bilatéralisation :
    • **Eviction de l’hypotension artérielle **
    • Correction des FRDCV
28
Q

Evolution d’une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë

A
  • pas de récupération de l’acuité visuelle
  • résorption de l’oedème papillaire, persistance de l’atrophie papillaire
  • récidive sur le deuxième oeil +++ si Horton
29
Q

Physiopath du décollement de rétine

A

Décollement de l’épithélium pigmentaire et de la rétine neurosensorielle

  • rhegmatogène (déchirures)
  • exsudatif
  • tractionnel (néo-vaisseaux)
  • ou mixte
30
Q

Etiologies de décollement de rétine

A
  • Rhegmatogène (déchirures)
    • myope forte +++
    • sénescence
    • chirurgie du cristallin
    • traumatisme oculaire
    • ATCD familial
  • Exsudatif
    • tumoral : mélanome choroïdien
    • inflammatoire : uvéite postérieure
    • infectieux : toxoplasmose
  • Tractionnel (néo-vaisseaux)
    • OVCR/OBVCR
    • rétinopathie diabétique proliférante
  • Mixte
31
Q

Clinique du décollement de rétine

A

SF :

  • baisse d’acuité visuelle
  • unilatérale
  • indolore
  • myodésopsies
  • phosphènes

SP :

  • amputation du champ visuel
  • LAF : oeil blanc (normal), lueur pupillaire grisâtre
  • FO au verre à 3 miroirs (voir la périphérie de la rétine)
    • diagnostic positif : rétine soulevée grisâtre et molle
    • diagnostic étiologique : recherche de la déchirure causale (topographie/aspect/extension)
    • diagnostic pronostic : atteinte de la macula/prolifération vx/autres déchirures
32
Q

Critères pronostiques visibles au fond d’oeil dans un décollement de rétine

A
  • atteinte de la macula
  • prolifération vx
  • autres déchirures
33
Q

Traitement du décollement de rétine

A
  • en urgence
  • traitement curatif chirurgical = ré-application rétinienne
  • traitement préventif = photocoagulation au laser argon de toute lésion rhegmatogène
34
Q

Etiologies d’hémorragie intra-vitréenne

A
  • néo-vascularisation +++ (OVCR, OBCR, rétinopathie diabétique)
  • déchirure rétinienne
  • traumatisme/chirurgie
  • sd de Terson = associée à une hémorragie intra-méningée (rupture d’anévrysme)
35
Q

Clinique de l’hémorragie intra-vitréenne

A

SF :

  • impression de pluie de suie
  • puis baisse d’acuité visuelle variable, brutale, indolore

SP :

  • LAF : lueur papillaire rosée
  • FO : étiologie (néovaisseaux, déchirure ou décollement rétinien)
  • examen de l’oeil adelphe : recherche une pathologie sous-jacente
36
Q

Examens complémentaires devant une hémorragie intra-vitréenne

A
  • si FO possible : aucun
  • si FO impossible : échographie en mode B
    • décollement de rétine
    • déhiscence rétine
37
Q

Traitement de l’hémorragie intra-vitréenne

A
  • Traitement curatif chirurgical = vitrectomie si hémorragie persistante > 3 mois ou corps étranger ou décollement de rétine associé
  • Traitement étiologique
  • Surveillance 3 mois
38
Q

Indications au traitement chirurgical dans l’hémorragie intra-vitréenne

A
39
Q

Hyalite : étiologie, clinique

A
  • inflammation du vitré au cours des uvéites postérieures
  • baisse d’acuité visuelle variable selon l’intensité de la hyalite
  • LAF : vitré trouble avec cellules inflammatoires
40
Q

CAT devant une amaurose fugace unilatérale

A
  • urgence thérapeutique
  • correspond à un AIT (rétinien ou cérébral)
41
Q

Qu’évoquer devant une amaurose fugace bilatérale ?

A

Une insuffisance vertébro-basilaire

42
Q

Clinique des éclipses visuelles

A
  • Flou visuel aux changements de position
  • durée de quelques secondes
  • si associé à un oedème papillaire : évoquer HTIC

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