124 : Ostéopathies fragilisantes Flashcards
Technique de référence pour la mesure de la Densité Minérale Osseuse (DMO)
Absorptiométrie biphotonique aux rayons X
Site intéressant à évaluer par la DMO selon l’âge
1/ Autour de la ménopause
2/ Après 60-70
Site intéressant à évaluer par la DMO selon l’âge
1/ Autour de la ménopause
=> Zone lombaire, où la perte osseuse est la plus importante
2/ Après 60-70
=> Extrémité supérieure du fémur, car lombaires artéfactées par l’arthrose + augmentation du risque de FESF
Définition
1/ Du Z-score
2/ Du T-score
Définition
1/ Du Z-score
= nombre d’écart type de différence entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et de même âge
2/ Du T-score
= nombre d’écart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe
2 mécanismes pour expliquer l’ostéoporose chez un individu
- Faible pic de masse osseuse au cours de la croissance
- Perte osseuse accrue à l’âge adulte
Utilité du Z-score en pratique
=> Chez les femmes non ménopausées
=> Chez les hommes < 50 ans
Définition densitométrique de l’ostéoporose
1/ Ostéopénie densitométrique
2/ Ostéoporose densitométrique
3/ Ostéoporose sévère ou confirmée
1/ Ostéopénie densitométrique :
-1 > T-score > -2,5
2/ Ostéoporose densitométrique
T-score < - 2,5
3/ Ostéoporose sévère ou confirmée
T-score < -2,5 et présence d’≥ 1 fracture
6 Fractures sévères
- FESH
- 3 côtes simultanées
- Fracture vertébrale
- Fracture du pelvis / du bassin / du sacrum
- Fracture de l’extrémité supérieure, de la diaphyse ou distale du FEMUR
- Fracture du tibia proximate
Taux de mortalité chez une femme et chez un homme après une FESF
F => 1 sur 5
H => 1 sur 3
6 Fractures ne pouvant pas être classées comme ostéoporotique
(même si chute à faible énergie)
- crâne
- face
- rachis cervical
- 3 premières vertèbres thoraciques
- doigts
- orteils
2 situations de déséquilibre du remodelage osseux
- Résorption trop importante par les ostéoclastes (carence oestrogénique de la ménopause)
- Remodelage trop faible par les ostéoblastes (corticothérapie)
Mécanisme de l’hyperparathyroïdie secondaire dans la ménopause
- Carence en vitamine D entraînant une hypocalcémie
- Hyperparathyroïdie stimulant le remodelage osseux
=> Perte osseuse corticale et trabéculaire
Principal déterminant du risque de fracture ostéoporotique et sa limite
=> Diminution de la DMO
=> Mais non présent chez 50% des patients avec des fractures ostéoporotiques
Evaluation du risque individuel de fracture ostéoporotique
1/ 15 facteurs de risque
2/ Score combinant ces facteurs
1/ 15 facteurs de risque
- Âge
- Caucasien
- Ménopause < 40a
- Aménorrhée primaire ou secondaire
- ATCD familial de fracture par fragilité osseuse
- ATCD personnel de fracture
- Faible poids
- Troubles de l’acuité visuelle
- Troubles neuromusculaires
- Immobilisation très prolongé
- Tabagisme
- Corticothérapie
- Faible apport calcique
- Conso excessive d’alcool
2/ Score combinant ces facteurs
=> Score FRAX
3 fractures ostéoporotiques fréquentes et l’âge à laquelle elles surviennent
- Fracture du poignet (de Pouteau-Colles) => 60a
- Fracture vertébrale => 70a
- Fracture de l’ESF => 80a
Part des fractures vertébrales non portées à la connaissance médicale
2/3
Conditions et modalités de recherche d’une fracture vertébrale
Perte significative de taille (≥ 4cm / 2 cm chez la femme traitée) ou rachialgies
=> radiographies
3 arguments plaidant en faveur d’une fracture vertébrale ostéoporotique
- Fracture située sous la troisième vertèbre dorsale
- Absence d’ostéolyse (“signe du puzzle”)
- Respect du mur vertébral postérieur et de l’arc postérieur
Bilan biologique de première et de seconde intention dans le bilan de l’ostéoporose et la recherche de cause secondaire
1ère intention :
- NFS
- EPS
- CRP
- Calcémie phosphatée, créatininémie, claire
- 25(OH)D3
2nd intention :
- Recherche de cause endocrinienne : PTH, TSH, cortisolurie des 24h, sat de la transferrine, testostérone chez l’homme
- Malabsorption intestinale
- Mastocytose
2 diagnostics différentiels à éliminer
- Ostéopathie déminéralisante maligne (myélome ou cancer solide)
- Trouble de la minéralisation osseuse (ostéomalacie)
Ostéomalacie
1/ Insuffisance en vitamine D
2/ Carence en vitamine D
3/ Risque d’intoxication à la vit D
Ostéomalacie 1/ Insuffisance en vitamine D 10-30 ng / mL 2/ Carence en vitamine D < 10 ng / mL 3/ Risque d'intoxication à la vitamine D > 150 ng / mL
4 mesures hygiéno-diététiques dans l’ostéoporose
1/ Assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants + un taux de vitD normal
- si nécessaire : prescription de calcium et de vitD
- ne pas négliger les eaux minérales
2/ Inciter le patient à maintenir une activité physique régulière
3/ Conseiller la suppression du tabac et traiter l’alcoolisme
4/ Prévenir ou lutter contre la survenue des chutes
Apports calciques alimentaires satisfaisant
1 à 1,2g / j
3 traitements freinant la résorption osseuse chez la femme et CI
- Raloxifène (SERM)
=> CI ATCD thromboembolique
=> pas actif sur les fractures périphériques - Biphosphonates
=> CI : ATCD oesophagite
=> Risque d’ostéonécrose de la mâchoire : suivi dentaire - Dénosumab (anti-RANKL)
=> CI si hypocalcémie
=> En seconde intention après échec ou CI des BP
Indication thérapeutique si fracture
A/ FRACTURES SEVERES
Forcément indiqué si fracture + T-score < -1
1/ Fracture non-vertébrale
=> Biphosphonates ou Dénosumab (si échec ou CI)
2/ Fracture vertébrale
=> Biphosphonates ou Raloxifène
=> Tériparatide (≥ 2 F vertébrales)
=> THM (si troubles climatériques entre 50 et 60a)
B/ FRACTURES NON SEVERES
Traitement si T-score ≤ -2
=> Biphosphonate, Raloxifène, Denosumab, THM
Si T-score > -2 : FRAX / avis
