11)Leucorreas Flashcards
Que es ectopia mucoide
Es cuando el endocérvix sale hacia el exocérvix y queda tejido glandular en el cuello, el cual produce abundante moco.
Que tiene como principales etiologias una cervicitis
Tiene principalmente dos ETS más frecuentes, la blenorragia (N. gonorrhoeae) y la Chlamydia trachomatis.
En menor frecuencia se tiene como agente causal la Trichomonas Vaginalis y el virus del herpes tipo 2.
Porcentaje de un episodio de vulvovaginitis a lo largo de la vida de una mujer
El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50% al menos un segundo episodio; esto hace que la prevalencia sea muy alta.
Cuales son las características de una leucorrea patológica
Flujo abundante, de color variable, con olor.
Después de las relaciones sexuales por lo general se suele exacerbar ya que el semen alcaliniza la cavidad vaginal.
Acompañantes: prurito vulvar, escozor, dispareunia, dolor pélvico, etc
Cual es el principal mecanismo de defensa de la cavidad vaginal?
Es el pH ácido, que normalmente oscila entre 3,8 a 4,2 y se considera que está alcalinizado o patológico cuando se tiene pH mayores a 4,5.
Hay una serie de microorganismos que participan en los mecanismos de defensa intentando evitar que predominen los microorganismos indeseables. Estos microorganismos de defensa son los lactobacilos,
Que es una vaginitis citolitica
Los lactobacilos, que hacen parte de la flora normal de la cavidad vaginal. Si se genera demasiada acidez se puede generar una vaginitis citolítica (exceso de lactobacilos)
Que impacto tiene la menopausia con los lactobacilos
En la postmenopausia el cambio hormonal hace que se impacte en la flora de la cavidad vaginal, y mientras antes se tenía 10 millones de lactobacilos por la falta de estrógenos no consiguen sobrevivir y caen a 10.000 por mililitro, lo que permite que las bacterias que están cerca, como las de la piel y las de la región perianal que son de tipo intestinal, pueden ingresar y colonizar la vagina.
Cual es el principal mecanismo por el que se desarrolla una infeccion vaginal
Es porque hay una alteración en la microbiota vaginal. Esta alteración ocurre por diferentes factores: hormonales, de higiene, de ciertas enfermedades que hacen que la paciente tenga que modificar su flora
Cualquier cosa entonces que altera la microbiota vaginal, es el eje para comenzar un proceso infeccioso.
Porque el semen exacerba los cuadros leucorreicos?
El semen al ser más alcalino , al pasar volatiliza y genera mas olor
Como el lactobacilo genera el ph acido
El lactobacilo degrada el glucógeno que se genera por los estrógenos generando ácido láctico y estes es quien genera el ph ácido
El SUA genera alteracion en el ph?
Si, incluso predispone a infecciones por que si el sangrado uterino persistente altera el pH, lo vuelve alcalino, lo que se asocia con infección.
Factores de riesgo para Cándida
DM2 no controlada
Inmunosupresión
Incremento de los niveles de estrógenos: La Candida se aumenta cuando hay un aumento en los niveles de estrógenos, y esto ocurre cuando las mujeres reciben terapia estrogénica, ACOS combinados, o en el embarazo (en donde hay una preponderancia de estrógenos y progestágenos)
Factores de riesgo para Gardnerella
Tiene que ver con el estado hormonal (hipoestrogénico), especialmente en las mujeres postmenopáusicas por el bajón de los estrógenos.
No es una ETS, ya que se puede generar una translocación por juego sexual
Cual es la principal causa de leucorreas
VAGINOSIS BACTERIANA
Como empieza la vaginosis bacteriana
Empieza por una disbiosis, la flora normal que está formada por lactobacilos es reemplazada por anaerobios que se encuentran localizados principalmente en la región perianal. Estos anaerobios ascienden y cambian la flora bacteriana.
Principal sintoma de vaginosis bacteriana
El principal síntoma que causa es el flujo vaginal
Epidemiológicamente no se considera una ITS
Si me llega una niña con vaginosis bacteriana en que pienso
El hecho de que por ejemplo llegue una niña con vaginosis bacteriana no se dirá que es una niña que fue sometida a abuso, porque puede ser en una mujer que no ha iniciado vida sexual, pero sí es importante investigar los hábitos de lavado
Esta infección altera los mecanismos de defensa y hace que la mujer sea más susceptible a adquirir ITS.
Se trata al compañero sexual en la vaginosis bacteriana
No se tiene que tratar al compañero sexual, pero si, debo estudiar algunas ETS importantes
Como es el cuadro clínico de la vaginosis bacteriana
Lo más frecuente es un flujo sin grumos, homogéneo, blanco grisáceo maloliente, parece pescado podrido.
No produce signos inflamatorios, es clásico de esta enfermedad, la vagina no estará roja, sin ardor.
Como se hace el Dx de vaginosis bacteriana
El principal diagnóstico sobre todo en nuestro medio está relacionado con los criterios de AMSEL
Cuales son los criterios de AMSEL
Flujo vaginal característico
pH mayor a 4.5
Pruebas de aminas positiva
Las células claves o guía:
Que debo tener en cuenta antes de iniciar Tto de la vaginosis bacteriana
Se trata únicamente a las mujeres sintomáticas.
Cuando la mujer está embarazada, si esta tiene algún factor de riesgo para parto pretermino o abortos tardíos, tenga o no síntomas se deben tratar.
Primera linea para Tto vaginosis bacteriana
Metronidazol 400-500 mg VO cada 12 horas por 5-7 días (88% de respuesta)
Clindamicina crema 2% (5g) intravaginal/ día por 7 días. No está en el PBS y es costosa, por lo cual no suele ser la primera opción.
Cuando la paciente tiene muchas recurrencias como se interviene
Uso de condón
Uso de ACOS – Si tiene hipoestrogenismo o está usando otro método de planificación como un DIU, es bueno cambiarse a ACOS combinados para darle estrógenos, ya que la baja de estrógenos está asociado con esta infección.
Tto a los pacientes con recurrencia
Metronidazol gel 2 veces por semana por 4-6 meses
Que dicen de los probióticos en el tratamiento de la vanginosis bacteriana
No está mal si se usa en mujeres con recurrencia, pero sería erróneo hacerlo en una mujer que no es recurrente.
En que tipo de antibióticos se basa el tto de la vaginosis bacteriana
El tratamiento se basa en antibióticos contra anaerobios (metronidazol, tinidazol, secnidazol), pero se están investigando otras opciones para intentar después del tratamiento restaurar la microbiota vaginal.
En la gestante con vaginosis bacteriana como es el tto
En el embarazo se puede tratar la vaginosis bacteriana con:
Metronidazol
Clindamicina
Estos medicamentos en el embarazo se pueden emplear oral o intravaginal en cualquier trimestre. Últimos estudios recomiendan primera opción la clindamicina (grado 2 de recomendación y evidencia C, es decir, no hay suficiente soporte)
Que medicamento esta contraindicado en el embarazo para el tto de la vaginosis bacteriana
En el embarazo no se puede usar el tinidazol, ya que este se considera categoría C en el embarazo y está completamente contraindicado en el primer trimestre. Ni secnidazol
Se trata a la pareja en la VAGINOSIS BACTERIANA
Como no es una ITS, sino que forma parte de la flora de la cavidad vaginal de la mujer, entonces no se va a tratar a la pareja sexual.
Solo en parejas femeninas
En quien hago seguimiento en la vaginosis bacteriana
Mujeres que persisten con síntomas
Embarazadas de alto riesgo
Cual es el cuadro clínico de la vaginosis aeróbica
El primer síntoma que producen es el flujo purulento (parece pus), que no huele mal y se producen cambios inflamatorios (la vulva se observa roja, eritematosa, e incluso lacerada) con algún grado de atrofia
Como produce cambios atróficos, la paciente se queja de ardor, picazón, dolor y al examen físico se puede encontrar la vagina o vulva roja, inflamada e incluso ulcerada o lacerada.
Fisiopatologia de la vaginosis aerobica
Una de las cosas que más modifica la flora es el hipoestrogenismo, por lo que se ha visto que lo primero que acompaña a la vaginitis aeróbica es algo de atrofia, lo cual se puede ver en una mujer que lacta o en una mujer postmenopáusica.
Como se hace diagnostico de la vaginosis aeróbica
El diagnóstico se basa principalmente en la clínica. Si cuando se pasa el espéculo y se observa cambios inflamatorios y flujo con pus sin olor, se debe pedir frotis de flujo vaginal, en donde además de la clínica hay alteración de la flora con células inflamatorias (+10 PMN por campo). Esto, más la clínica, hace el diagnóstico.
Cultivos: No se hace de rutina, sólo en casos de recidivas
Tratamiento de la vaginosis aeróbica
Clindamicina 2% crema 5 gramos intravaginal de 7 a 21 días dependiendo de los síntomas y el número de episodios
Cuando haya atrofia se pueden adicionar estrógenos locales para recuperar la mucosa, por ejemplo, en pacientes con hipoestrogenismo.
En la gestante con vaginosis aerobica cual es el tto
En el embarazo el tratamiento es con clindamicina ya que las quinolonas están contraindicadas en el embarazo.
Durante el embarazo se ha visto que este tipo de infecciones aumenta el riesgo de parto pretérmino y de corioamnionitis en especial si la infección se presenta en el primer trimestre.
Que es la Tricomoniasis
Se habla de una ITS. Se produce por un parásito flagelado anaerobio aerotolerante, que crece en pH 4.9-7.5 y por lo tanto produce alcalinización de la vagina.
Que puede producir en el hombre la tricomoniasis
En los hombres puede llegar a producir cuadros agudos de uretritis.
En caso de que sea una niña infectada por trichomonas
Se debe descartar abuso sexual porque es una ITS.
Se debe tratar a los compañeros sexuales de la tricomoniasis
SI, es una ITS, se trata a los compañeros sexuales de los últimos 60 días
Clinica de la tricomoniasis
Hay algo que no se ve frecuentemente pero cuando se ve es patognomónico, que es el cuello aframbuesado o en picada de pulga
Si se pasa un especulo se observará un flujo blanco-amarillo o amarillo verdoso, muy espumoso y maloliente.
Produce cambios inflamatorios importantes, la vagina se encontrará roja, edematizada, se corta con úlceras.
La paciente puede presentar dispareunia, disuria, prurito. Si se pasa el espéculo es posible que sangre el cuello ya que este está inflamado, ya que este parásito tiene tropismo para el cuello uterino.
Dx de la trichomoniasis
El cultivo en nuestro medio es el gold standard, es la conclusiva. Se usa el medio de Diamond modificado o Biomed diagnostic
Además de la clínica para el diagnóstico, se puede apoyar con un frotis de flujo vaginal fresco.
Ya que al observar los flagelos característicos se hace el diagnóstico.
Tto de la tricomoniasis
Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días (mejores tasas de curación. 84-98%, que la dosis única de 2 gramos).
En los hombres sigue siendo elección dar metronidazol 2 g dosis única VO.
Alternativo— Tinidazol 2 g dosis única VO
En quien hago seguimiento en la tricomoniasis
Se recomienda hacer examen de control antes de 3 meses post-tratamiento para verificar que no esté el parásito en la cavidad vaginal.
Como es el tto de la tricomonisis en las embarazadas
En el embarazo el tinidazol está contraindicado por ser categoría C. Por tanto, se usará:
Metronidazol 500mg cada 12 horas por 7 días
En la mujer lactante también se emplea metronidazol Sin embargo, en Colombia no se hace esto porque es más el daño de interrumpir la lactancia que dejar que se secrete algo de metronidazol por la leche materna que le puede barrer un poco la flora al recién nacido.
No dar tinidazol en el embarazo ni lactancia.
Si una mujer llega con flujo se debe pensar
Primero en vaginosis bacteriana como primera opción y candidiasis como segunda opción.
Si en un frotis vaginal me reportan blastoconidia en que pienso
blastoconidias, Esta es la forma no infectante y por tanto no hay infección, ya que la candida puede estar en la cavidad vaginal en forma no infectante. Solamente cuando tiene levaduras o hifas o tiene sintomatología se vuelve patológica
Cuando se considera complicada una infeccion por candida
-Recurrente: >3 episodios al año
-Síntomas severos
-Causada por otro tipo de Candida diferente a la albicans
-Paciente con inmunosupresión: Diabética, VIH +, o que esté recibiendo terapia con corticoides.
La candida que produce en los hombres
En los hombres puede causar balanitis (por alergia al antígeno de la candida), y en estos casos el tratamiento puede ser oral o local.
En la candidiasis se trata al compañero
Se trata al compañero solo si hay síntomas.
Cuadro clinico candidiasis
Flujo grumoso, blancuzco (parece leche cortada o natas
cambios inflamatorios, entonces la paciente se queja de prurito y como se rasca, la vagina se ve escoriada y lacerada, se ve también roja y eritematosa.
Se exacerba en el periodo premenstrual ya que el pH es menos alcalino y los estrógenos altos.
Dx de Candidiasis vulvovaginal
Clínico: Suficiente la mayoría de veces, pero se puede pedir un frotis vaginal para identificar presencia de levaduras, pseudo hifas o micelio.
El cultivo solo se realiza en casos de recurrencia, se usa es el de Sabouraud o agar sangre.
Lo más importante del cultivo es determinar si es o no albicans, y ver la susceptibilidad a los antimicrobianos.
Tto para Candidiasis vulvovaginal
Medicamentos por vía oral:
Fluconazol 150mg-200mg VO dosis única
Intravaginal:
Clotrimazol 500 mg (5%) óvulo 1 día.
Los medicamentos orales no se recomiendan usar en el embarazo
Tto para Candidiasis vulvovaginal en recurrencias
Obligatorio cultivo y descartar otros diagnosticos→ dermatitis vulvar
Tópico por 14 días más fluconazol de 150-200mg VO c/3 días 3 veces (1-4-7).
Si la paciente tiene mucha alergia, se puede dejar un corticoide local.
Si la causante de la infección es otra diferente albicans se recomienda usar humectantes vaginales para mejorar el epitelio de la cavidad vaginal.
Tto para Candidiasis vulvovaginal en gestantes
Tópicos en cualquier trimestre
El fluconazol está contraindicado en el primer trimestre ya que se asocia con aborto temprano y tetralogía de Fallot.
Tratamiento en el SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL
Secnidazol 2 g dosis única más fluconazol, tabletas o cápsulas, 150 o 200 mg por VO en una sola dosis
Tinidazol tabletas 2 gramos VO dosis única + fluconazol, tabletas o cápsulas, 150 o 200 mg por VO en una sola dosis
Tratamiento en el SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL en gestantes
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 7 días + Clotrimazol local 100 mg una tableta vaginal por día durante 7 días
