10 - Violences sexuelles Flashcards
Accueil et contexte
Accueil :
- Limiter la durée d’attente
- Lieu calme – Possibilité de se laver après
Contexte
- Faits récents < 3j = Urgence médico-légale
* Réquisition si victime ayant porté plainte
* En l’absence de plainte : CAT identique à réquisition pour conserver les preuves
* Information/Incitation à porter plainte
- Faits anciens :
* Bilan somatique et psychologique mais pas de bilan médicolégal pour des preuves
- Signalement au Procureur de la République
/!\ Dérogation obligatoire au secret médical si mineur < 15 ans ou vulnérable
Avec accord de la victime sinon
L’entretien
→ Non intrusif – Non culpabilisant – Empathique
→ A-t-elle porté plainte ?
→ Anamnèse :
- Date – Heure – Lieu – Circonstances :
* Agression récente < 72 heures : impose une PEC urgente (prélèvement)
* Agression plus ancienne (évaluation psycho-médico-sociale)
- Identité/nombre d’agresseurs (Inceste = Circonstance aggravante)
- Type d’agression
* Viol = Tout acte de pénétration sexuelle sans consentement ⇒ Crime
* Agression sexuelle = Toute atteinte sexuelle sans consentement ⇒ Délit
* Exhibition sexuelle = Exhibition en lieu public ⇒ Délit
* Harcèlement sexuel = Abus d’autorité pour obtenir des faveurs sexuelles ⇒ Délit
- Utilisation ou non de préservatif
- Autre éléments : Coups, perte de connaissance…
- Comportements après agression : Douche, change/lavage des vêtements
/!\ Possibles incohérences : Amnésie partielle/totale des faits +/- état de stress aigu
→ Terrain :
- ATCD médicaux
- Contraception – Date des dernières règles – Existence de rapport antérieur
→ Evaluation psychologique :
- Signes d’état de stress aigu/post-traumatique
- Risque suicidaire
- Décompensation d’une pathologie sous-jacente
- Isolement social/relationnel – Qualité de l’entourage
Examen physique
/!\ Un examen normal ne permet pas d’éliminer des violences sexuelles
- Explication + accord de la victime avant tout examen
- Schéma – Daté - Signé
- Examen traumatologique : Cutané – Buccal – Osseux – Anal avec TR
- Examen génital après explication ++
Femme : Examen gynéco + Prélèvement
Petite fille : Uniquement si nécessaire à la soustraction d’un environnement dangereux
Homme : Examen OGE
Paraclinique
→ Grossesse : βhCG
→ Identification :
Prélèvement cervical/pharyngé/anal pour recherche de spz/empreintes génétiques
→ IST :
- Prélèvemt cervical/urétral/pharyngé/anal/urp : Gonocoque – Chlamydia – Mycoplasme
- Sérologie : VIH 1 et 2 avec accord – VHB – VHC – TPHA-VDRL +/- Ag p24
→ Autre : +/- Recherche de toxique
→ Pré-TTT : Si TTT ARV indiqué : NFSpq, ionogramme, créatinine, transaminases, GGT, bilirubine.
PEC : rédaction CMI
- Identité médecin – Patient (+ accompagnant si enfant)
+/- Sur réquisition - Date – Heure – Délai depuis l’agression
- Déroulement de l’agression selon la victime au conditionnel
- Description : Sptmes – Lésions constatées – Résultats paracliniques
/!\ Pas de conclusion - Fixer ITT
PEC : TTT médicamenteux
- Contraception d’urgence :
= Progestatif de 3e génération : 1cp le plus tôt possible ± 2e à 12h d’intervalle
ou Stérilet : pose dans les 7j après le rapport pour empêcher la nidation - TTT anti-infectieux après avis du médecin référent AES si viol
- TTT ARV 1 mois – Sérovaccination VHB si < 8j
- TTT DU contre gonocoque et Chamydia : Ceftriaxone IM + Azythromycine PO
- SATVAT si plaie
- TTT symptomatique anxiolytique/sédatifs SB – Ponctuel – Durée courte – Prévention de la dépendance
PEC : PEC psychologique
Soutien psychologique immédiat :
- Ecoute – Empathie – Déculpabilisation
- Aide à la verbalisation – Ne pas mettre en doute les propos de la victime
/!\ Respecter l’ambivalence si abus par un proche
- Evaluation psy (risque suicidaire ++)
- Avis psy si : Fragilité psychologique – Etat de stress aigu – Risque suicidaire
A distance : Accompagnement/surveillance psy – Proposer psychothérapie
PEC : PEC médicolégale
- Rédaction du CMI
- Inciter à porter plainte
- Hospitalisation + OPP si agression sur enfant par membre de sa famille
- Hospitalisation si blessures physiques le nécessitant – Tb psy : Détresse ++, risque suicidaire – Isolement
- Hébergement social d’urgence (abus par le conjoint ++)
Les abus sexuels : définitions
Les abus sexuels se classent en trois groupes :
→ les abus sexuels sans contact physique : harcèlement (touche tous les milieux et également le milieu médical), appels téléphoniques, exhibitionnisme ;
→ les abus sexuels avec contact corporel : attouchements, baisers, caresses ;
→ les viols : le viol se définit comme tout acte de pénétration sexuelle effectuée contre la volonté de la personne par surprise, menace, violence, ou contrainte. Le défaut de consentement peut résulter d’une violence physique ou morale (pénétration orale également viol)
Points clefs examen gynécologique
= inspection chez la femme :
- face interne des cuisses,
- vulve : grandes lèvres, petites lèvres, vestibule,
- description soigneuse de l’hymen (par traction divergente des grandes lèvres) : forme, largeur et aspect des bords libres,
- taille de l’orifice vaginal de l’hymen,
- examen du périnée postérieur (anus et plis radiés) : indispensable.
- spéculum si possible :
- les prélèvements seront effectués (sperme et biologie moléculaire)
- TV : avec 1 doigt voire 2 (1re ou 2e phalange) pour tester le degré de perméabilité de l’hymen, remarque sur les organes pelviens,
- TR (facultatif) : pour apprécier la tonicité du sphincter anal : aspect des bords latéraux de l’hymen et du vagin, aspect des culs-de-sac vaginaux, aspect du col utérin (préciser si l’examen est complété d’une vulvoscopie et d’une colposcopie).
Examen chez l’homme et l’enfant
En cas d’agression chez l’homme : il faut réaliser un examen de la verge, du prépuce, de l’orifice urétral, du scrotum et du pubis avec recherche d’hématome, œdème, plaie… et ne pas oublier l’examen buccal ;
En cas d’agression chez l’enfant : l’examen clinique est rarement une urgence car les faits sont souvent anciens.
Prélèvements à faire
→ Sur réquisition +++
→ Réalisés le plus tôt possible après l’agression (si possible délai < 3–5 jours) :
• sans toilette préalable,
• avec un spéculum non lubrifié,
• sur écouvillons de coton sec, type écouvillon pour bactériologie.
→ Recherche de Spz :
- tache de sperme sur la peau : récupérer les éléments tissulaires par dilution au sérum physiologique,
- vulve et périnée,
- vagin, endocol, exocol, culs-de-sac et paroi vaginale,
- prélèvements buccaux et anaux selon le contexte clinique,
- vêtements tachés,
Ecouvillonage sur coton sec avec séchage de 30min à 1h puis conservation au réfrigérateur.
4 prélèvements par site agressé.
→ Recherche ADN :
- prélèvements de poils ou de cheveux de l’agresseur,
- si la victime a griffé l’agresseur → prélèvement en raclant sous les ongles de la victime,
- si l’agresseur a mordu la victime : écouvillonnage pour prélever la salive.
= Conservation à température ambiante dans une enveloppe kraft
