1 - Pneumonia Adquirida na Comunidade

Question 1

O que é pneumonia?

Answer 1

Infecção do parênquima pulmonar com manifestações sistêmicas

Question 2

“Tipos” de pneumonia:

Answer 2

Pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia nosocomial
Pneumonia no imunossuprimido
Pneumonia associada à ventilação mecânica

Pneumonia associada aos cuidados de saúde (não mais recomendado)
3% patógenos resistentes x 40% uso atb largo espectro

adquirida na comunidade - domiciliar ou em até 48 hs de internação
nosocomial - após 48hs de internação ou após alta

Question 3

Vias de acesso dos patógenos:

Answer 3

aspiração - frequente em idosos
hematogênica - ex: usuários de drogas injetáveis, sepse hospitalar

Question 4

Mecanismos de defesa pulmonar:

Answer 4

vibrissas - limpeza
clearance mucociliar é muito importante

Question 5

Manifestações clínicas:

SINTOMAS GERAIS

Answer 5

Sintomas gerais: febre, queda do estado geral, inapetência, fadiga

Question 6

Manifestações clínicas:

RESPIRATÓRIOS

Answer 6

Dispneia, tosse (produtiva ou não), expectoração purulenta, dor pleurítica, pode ocorrer hemoptise (geralmente raias de sangue no escarro)

Question 7

Manifestações clínicas:

EXAME TORÁCICO

Answer 7

síndrome de condensação, apenas crepitações finas

Question 8

Manifestações clínicas:

IDOSOS

Answer 8

Idosos:
alteração do estado mental
descompensação de doenças de base
geralmente SEM febre…

Normalmente afebris - devido alterações do sistema imune

Question 9

Diagnóstico de PAC:

Answer 9

img1 - doença pulmonar intersticial
img2 - infiltrado pulmonar novo em ápice pulmonar esquerdo

Question 10

Exames de imagem - Raio X de tórax :

Answer 10

papel diagnóstico
avalia extensão da doença
realizar sempre que disponível, em ambulatório
realizar para todos pacientes com indicação de internação

Question 11

LOBOS ACOMETIDOS

Em qual lobo está a condensação?

Answer 11

Condensação de lobo inferior - vejo margem cardíaca - portanto a consolidação está lá atrás

Por isso é importante pedir RX com duas incidências (PA e Perfil)

Question 12

LOBOS ACOMETIDOS

Em qual lobo está a condensação?

Answer 12

dificuldade de ver a margem cardíaca direita - acometimento de lobo médio - consolidação está na frente

Question 13

Relação pulmão x caixa torácica:

Question 14

Exames de imagem - tomografia de tórax:

Answer 14

Infiltrações

Question 15

Exames de imagem - Ultrassonografia:

Answer 15

Complicações

J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256

Question 16

Exames laboratoriais/marcadores:

Answer 16

Hemograma:
Em geral, leucocitose
Pode ocorrer desvio à Esquerda
Linfopenia em pneumonias virais

Proteína C reativa:
Normalmente elevada
Pode demorar até 48h para se elevar
Valores caem com tratamento adequado

não são obrigatórios para iniciar tratamento

Question 17

Investigação etiológica (culturas):

Answer 17

Racional para fazer:
Possível identificação de patógeno resistente
Possibilidade de restringir atb ou de ajuste
Guiar tratamento em casos de falência terapêutica
Constante mudança da epidemiologia → conhecer a nova flora

Isso traz benefício clínico?
Baixa ação na mortalidade
Baixa sensibilidade dos exames, principalmente do escarro

Em quem fazer?
PAC grave
indivíduos com risco de patógenos resistentes
Uso prévio de antibiótico (nos últimos 3 meses)
Sem resposta ao tratamento empírico

Pesquisa de vírus
Identificados em em até 30% de indivíduos com PAC
coparticipação?
agente causador do quadro?
Realizar pesquisa rotineira Influenza
SARS-CoV-2: no contexto atual, pesquisar sempre
diretrizes publicadas antes da pandemia

Cultura escarro para Haemofilus influenzae
Pedir especificamente: meio de cultura diferente das outras bactérias (ágar chocolate)

Question 18

Patógenos mais frequentes na PAC:

Answer 18

Question 19

Escores prognósticos:

Answer 19

- SEMPRE APLICAR PARA AJUDAR DETERMINAR LOCAL DE TRATAMENTO
- Vários na literatura
- Mais recomendados: PSI e CURB-65
- Preferir PSI - melhor acurácia em determinar mortalidade comparado ao CURB-65

Question 20

PSI (pneumonia severity index):

Answer 20

Exames laboratoriais aqui são importantes para realizar a estratificação de risco
Atenção: PSI IV ou V - INTERNAÇÃO

Question 21

Como avaliar o CURB-65 ou CRB-65:

Answer 21

Confusão mental (pontua se presente)
Ureia > 50 mg/dl
Frequência Respiratória > 30 ciclos/min
(Blood pressure): PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
Idade ≥ 65 anos

se não tem uréia - avalio pelo CRB.

Question 22

Critérios a serem avaliados para decidir entre o tratamento ambulatorial e internação:

Answer 22

Question 23

Critérios de PAC grave - internação em UTI:

Answer 23

ATS/ISDA 2007

Question 24

Antibioticoterapia - Escolha do atb inicial é:

Answer 24

EMPÍRICA

Depende:
patógeno mais provável no local de aquisição da doença
fatores de risco individuais, ex: alergias
presença de doenças associadas
fatores epidemiológicos, como viagens recentes

Question 25

Tratamento de pacientes ambulatoriais:

Answer 25

ampicilina/sulbactam é uma combinação mais cara - posso iniciar/incluir a combinação amoxicilina/clavulanato

Question 26

Tratamento de pacientes internados em enfermaria:

Answer 26

Question 27

Tratamento de pacientes internados em UTI:

Answer 27

Question 28

Terapia alvo-específica:

Answer 28

Considerações tratamento

Resistência do pneumococo à penicilina no Brasil
Baixa

Influenza
Se encontrado: tratar com oseltamivir e também com antibiótico indicado

Quinolonas
Essas drogas devem ser reservadas para pacientes com fatores de risco, doença mais grave ou quando não houver outra opção de tratamento, situações essas em que os benefícios superariam os potenciais riscos (formação e/ou ruptura de aneurismas de aorta, tendinopatias)

Macrolídeos
Azitromicina é mais efetiva in vitro contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae do que a claritromicina e, por isso, deveria ser preferida nos pacientes com DPOC.

Question 29

Complicações frequentes da Pneumonia:

Answer 29

Derrame pleural
Abscesso pulmonar
diferencial importante: TB

Insuficiência respiratória (necessidade de O2 e/ou ventilação mecânica)
Sepse/choque séptico
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

Question 30

Qual a complicação encontrada?

Answer 30

Abscesso pulmonar
diferencial importante: TB

Question 31

Prevenção - vacinação

Answer 31

Indicação - adultos
idade ≥ 60 anos
20 - 59 anos: doenças crônicas, disfunção esplênica/asplenia, imunossuprimidos, institucionalizados

No SUS
apenas VPP23

VP13 apenas para: PVHIV, transplantados/imunossuprimidos

PVHIV - pacientes vivendo com HIV