1 - Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
O que é pneumonia?
Infecção do parênquima pulmonar com manifestações sistêmicas
“Tipos” de pneumonia:
Pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia nosocomial
Pneumonia no imunossuprimido
Pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia associada aos cuidados de saúde (não mais recomendado)
3% patógenos resistentes x 40% uso atb largo espectro
adquirida na comunidade - domiciliar ou em até 48 hs de internação
nosocomial - após 48hs de internação ou após alta
Vias de acesso dos patógenos:
aspiração - frequente em idosos
hematogênica - ex: usuários de drogas injetáveis, sepse hospitalar
Mecanismos de defesa pulmonar:
vibrissas - limpeza
clearance mucociliar é muito importante
Manifestações clínicas:
SINTOMAS GERAIS
Sintomas gerais: febre, queda do estado geral, inapetência, fadiga
Manifestações clínicas:
RESPIRATÓRIOS
Dispneia, tosse (produtiva ou não), expectoração purulenta, dor pleurítica, pode ocorrer hemoptise (geralmente raias de sangue no escarro)
Manifestações clínicas:
EXAME TORÁCICO
síndrome de condensação, apenas crepitações finas
Manifestações clínicas:
IDOSOS
Idosos:
alteração do estado mental
descompensação de doenças de base
geralmente SEM febre…
Normalmente afebris - devido alterações do sistema imune
Diagnóstico de PAC:
img1 - doença pulmonar intersticial
img2 - infiltrado pulmonar novo em ápice pulmonar esquerdo
Exames de imagem - Raio X de tórax :
papel diagnóstico
avalia extensão da doença
realizar sempre que disponível, em ambulatório
realizar para todos pacientes com indicação de internação
LOBOS ACOMETIDOS
Em qual lobo está a condensação?
Condensação de lobo inferior - vejo margem cardíaca - portanto a consolidação está lá atrás
Por isso é importante pedir RX com duas incidências (PA e Perfil)
LOBOS ACOMETIDOS
Em qual lobo está a condensação?
dificuldade de ver a margem cardíaca direita - acometimento de lobo médio - consolidação está na frente
Relação pulmão x caixa torácica:
Exames de imagem - tomografia de tórax:
Infiltrações
Exames de imagem - Ultrassonografia:
Complicações
Exames laboratoriais/marcadores:
Hemograma:
Em geral, leucocitose
Pode ocorrer desvio à Esquerda
Linfopenia em pneumonias virais
Proteína C reativa:
Normalmente elevada
Pode demorar até 48h para se elevar
Valores caem com tratamento adequado
não são obrigatórios para iniciar tratamento
Investigação etiológica (culturas):
Racional para fazer:
Possível identificação de patógeno resistente
Possibilidade de restringir atb ou de ajuste
Guiar tratamento em casos de falência terapêutica
Constante mudança da epidemiologia → conhecer a nova flora
Isso traz benefício clínico?
Baixa ação na mortalidade
Baixa sensibilidade dos exames, principalmente do escarro
Em quem fazer?
PAC grave
indivíduos com risco de patógenos resistentes
Uso prévio de antibiótico (nos últimos 3 meses)
Sem resposta ao tratamento empírico
Pesquisa de vírus
Identificados em em até 30% de indivíduos com PAC
coparticipação?
agente causador do quadro?
Realizar pesquisa rotineira Influenza
SARS-CoV-2: no contexto atual, pesquisar sempre
diretrizes publicadas antes da pandemia
Cultura escarro para Haemofilus influenzae
Pedir especificamente: meio de cultura diferente das outras bactérias (ágar chocolate)
Patógenos mais frequentes na PAC:
Escores prognósticos:
- SEMPRE APLICAR PARA AJUDAR DETERMINAR LOCAL DE TRATAMENTO
- Vários na literatura
- Mais recomendados: PSI e CURB-65
- Preferir PSI - melhor acurácia em determinar mortalidade comparado ao CURB-65
PSI (pneumonia severity index):
Exames laboratoriais aqui são importantes para realizar a estratificação de risco
Atenção: PSI IV ou V - INTERNAÇÃO
Como avaliar o CURB-65 ou CRB-65:
Confusão mental (pontua se presente)
Ureia > 50 mg/dl
Frequência Respiratória > 30 ciclos/min
(Blood pressure): PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg
Idade ≥ 65 anos
se não tem uréia - avalio pelo CRB.
Critérios a serem avaliados para decidir entre o tratamento ambulatorial e internação:
Critérios de PAC grave - internação em UTI:
Antibioticoterapia - Escolha do atb inicial é:
EMPÍRICA
Depende:
patógeno mais provável no local de aquisição da doença
fatores de risco individuais, ex: alergias
presença de doenças associadas
fatores epidemiológicos, como viagens recentes
Tratamento de pacientes ambulatoriais:
ampicilina/sulbactam é uma combinação mais cara - posso iniciar/incluir a combinação amoxicilina/clavulanato
Tratamento de pacientes internados em enfermaria:
Tratamento de pacientes internados em UTI:
Terapia alvo-específica:
Considerações tratamento
Resistência do pneumococo à penicilina no Brasil
Baixa
Influenza
Se encontrado: tratar com oseltamivir e também com antibiótico indicado
Quinolonas
Essas drogas devem ser reservadas para pacientes com fatores de risco, doença mais grave ou quando não houver outra opção de tratamento, situações essas em que os benefícios superariam os potenciais riscos (formação e/ou ruptura de aneurismas de aorta, tendinopatias)
Macrolídeos
Azitromicina é mais efetiva in vitro contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae do que a claritromicina e, por isso, deveria ser preferida nos pacientes com DPOC.
Complicações frequentes da Pneumonia:
Derrame pleural
Abscesso pulmonar
diferencial importante: TB
Insuficiência respiratória (necessidade de O2 e/ou ventilação mecânica)
Sepse/choque séptico
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
Qual a complicação encontrada?
Abscesso pulmonar
diferencial importante: TB
Prevenção - vacinação
Indicação - adultos
idade ≥ 60 anos
20 - 59 anos: doenças crônicas, disfunção esplênica/asplenia, imunossuprimidos, institucionalizados
No SUS
apenas VPP23
VP13 apenas para: PVHIV, transplantados/imunossuprimidos
PVHIV - pacientes vivendo com HIV
