شرح حال گیری Flashcards
هدف از شرح حال گیری؟
نزدیک شدن به تشخیص بیماری
شرح حال گیری؟
پروسه دریافت اطلاعات از بیمار با سوال پرسیدن با هدف استفاده از این اطلاعات برای تشخیص و درمان مناسب بیمار
اولین قدم و اساس شرح حال گیری؟
برقراری ارتباط مناسب و قابل اعتماد با بیمار
3 پایه و اساس تشخیص مدیکال؟
1) clinical history
2) physical examination
3) investigation
اهمیت شرح حال گیری نسبت به دو اساس دیگر؟
1) اگر نتوانیم شرح حال خوبی بگیریم هیچوقت با پاراکلینیک به تشخیص نخواهیم رسید
2) 70% تشخیص بر پایه یک شرح حال کامل و درست صورت میگیرد (بدون بررسی های دیگر)
3) درصورت اطمینان به شرح حال حتی نتایج غلط و متناقض پاراکلینیک را نمیپذیریم و تکرار میکنیم
نحوه برقراری ارتباط مناسب با بیمار؟ (5 مورد)
1) فراهم کردن محیط آرام و امن، حفظ privacy و ایجاد راحتی نسبی برای بیمار 👈 استفاده از پاراوان و عدم شرح حال گیری و معاینه در حضور سایر افراد
2) جلب اعتماد بیمار 👈 به بیمار بگوییم هدف از شرح حال گیری چیست
3) داشتن ظاهر موجه و مناسب با شان پزشک
4) گوش دادن با تمرکز و دقت و توجه کردن به بیمار (alert بودن) 👈 عدم استفاده از گوشی موبایل و انجام کارهای جانبی وسط شرح حال گیری
5) در صورتی که بیمار مود مناسب را ندارد و از برقراری ارتباط خودداری میکند 👈 توقف شرح حال گیری و موکول کردن به ساعات دیگر
در شروع شرح حال گیری چه بگوییم؟ (4 مورد)
1) معرفی خود و رده تحصیلی
2) بیان هدف از شرح حال گیری 👈 کمک به تشخیص و درمان
3) از او خواهش میکنیم با ما همکاری کند
4) اطمینان از رضایت بیمار برای همکاری
اجزای شرح حال گیری؟ (7 مورد)
1) patient’s profile
2) chief complaoin
3) history of present illness
4) past medical history
5) family history
6) socioeconomic history
7) system review
Patient’s profile? (9 مورد)
1) تاریخ و ساعت شرح حال
2) نام و نام خانوادگی
3) سن
4) جنس
5) مذهب
6) وضعیت تاهل
7) شغل (با درنظر گرفتن مشاغل گذشته)
8) آدرس
9) منبع شرح حال و reliability یا قابل اعتماد بودن آن
چه هنگام منبع شرح حال یکی از اطرافیان یا همراهان بیمار است؟
1) بیمارانی که CVA کرده اند
2) بیمارانی که توانایی صحبت ندارند
3) بیمارانی که از نظر منتال توانایی برقراری ارتباط ندارند
Chief complain?
✔چیزی که باعث شده بیمار مراجعه کند
✔حتما باید شکایت اصلی به زبان بیمار باشد و با لغات پزشکی نباشد
✔معمولا بیمار یک symptom منفرد را به عنوان شکایت اصلی مطرح میکند اما گاهی بیشتر از یک symptom را میگوید و ما باید شکایت اصلی را پیدا کنیم 👈 اگر نتوانستیم بین آن ها برتری قائل شویم و یک chief complain را دربیاوریم باید به ترتیب زمان بندی نوشته شوند:
تب از دو هفته پیش، سرفه productive از یک هفته پیش، استفراغ دو روز پیش و خستگی یک روز پیش
History of the present illness? (8 مورد)
✔مهمترین قسمت شرح حال و نیاز به مهارت زیاد
✔شرح بیماری فعلی با سوال پرسیدن حول و حوش شکایت اصلی: (بدون توجه به سابقه بیماری)
1) زمان شروع علائم 👈 سوال: تا کی خوب بودی/ در وضعیت قبلی بودی؟ از کی مشکلت شروع شد/ وضعیتت تغییر کرد؟
2) سیر پیشرفت 👈 علائم از زمان شروع چه تغییری کرده؟
3) شدت علائم 👈 امتیاز از صفر تا ده
4) ماهیت
5) محل و نحوه انتشار
6) علائم همراه و خصوصیات هر کدام 👈 فکر کردن به همه تشخیص افتراقی ها و پرسیدن از علائم دیگر
7) وضعیت های تشدید کننده یا تخفیف دهنده 👈 تغییر علائم با راه رفتن، استراحت، تغییر پوزیشن، تنفس عمیق، اجابت مزاج، خوردن غذا
8) بررسی های بیمار در این مدت 👈 مراجعه به پزشک دیگر، نتایج بررسی های آزمایشگاهی و اثر داروی تجویز شده روی علائم
✔شروع با open ended question 👈 جهت گیری و بله/خیر نباشد
✔پرسیدن به زبان بیمار و عدم استفاده از اصطلاحات پزشکی
✔توالی و زمان بندی مهم است 👈 مثل نوشتن داستان
✔خطور یک سری تشخیص افتراقی های دیگر بعد از شرح حال گیری 👈 بازگشت مجدد و تکمیل peresent illness بر اساس تشخیص افتراقی ها
✔بیان هم نکات مثبت و هم منفی که در chief complain اهمیت دارد 👈 مثلا مینویسیم: استفراغ و اسهال ندارد
✔نوشتن نکات مثبت و منفی review of system و past medical مرتبط با شکایت اصلی در انتهای peresent illness 👈 مثلا سابقه سقط دارد/ندارد
انواع سوالات؟
1) سوالات open ended 👈 در ابتدای شرح حال گیری
2) سوالات closed 👈 در ادامه پس از دریافت توضیحات بیمار
3) سوالات leading 👈 نباید پرسیده شوند
یک نمونه history of the peresent illness؟
بیماری تا یک هفته پیش کاملا خوب بوده. هفته پیش پای بیمار در حال باغبانی با یک سنگ بریده و دچار شکاف میشود. عصر آن روز پای بیمار متورم میشود و دیگر نمیتواند راه برود. روز بعد بیمار به یک کلینیک خصوصی مراجعه میکند و یک سری داروی خوراکی مصرف میکند که اسم آن داروها را نمیداند این داروها درد پای بیمار را تخفیف داده اما در وضعیت پای بیمار بهبودی ایجاد نکرده است. دو روز قبل از مراجعه دچار خروج چرک از پای متورم شده و علاوه بر آن دچار تب و سفتی در اندام متورم همراه با تهوع و استفراغ شده.
Past medical history? (16 مورد)
1) شکایت مشابه در گذشته
2) بیماری های مدیکال شایع 👈 هایپرتنشن، دیابت، بیماری ایسکمیک قلبی، هایپر لیپیدمی، صرع و تشنج
3) بیماری سیستم های دیگر 👈 بیماری های تیروئید، روماتولوژیک، تنفسی، ادراری تناسلی، گوارشی
4) سوالات اختصاصی 👈 مثلا سابقه سقط در سندروم آنتی فسفولیپید آنتی بادی
5) سابقه بستری شدن و جراحی های قبلی
6) سابقه سرطان ها
7) سابقه بیماری در کودکی یا بدو تولد، وضعیت رشدی و واکسیناسیون
8) وضعیت بارداری، زایمان، سقط، منس و منوپوز
9) سابقه بیماری های روانپزشکی
10) مصرف الکل یا سیگار
11) آلرژی غذایی یا دارویی
12) وضعیت مسافرت ها در یک ماه اخیر به منطقه خاصی
13) وضعیت انتقال خون
14) نگهداری حیوانات خانگی و گیاهان در منزل
15) سابقه بیماری های مقاربتی یا تماس جنسی
16) وضعیت غربالگری بر اساس سن، سابقه فامیلی و ریسک فاکتور 👈 مثلا کولونوسکوپی غربالگری در سن 50 سال، ماموگرافی، پاپ اسمیر
Drug history?
✔کلیه داروهایی که بیمار استفاده میکند 👈 دوز داروها و زمان مصرف ✔پرسیدن به طور اختصاصی: 1) داروهای گیاهی 2) داروهای OTC مثل NSAID ها 3) داروهای OCP 4) کورتیکواستروئیدهایی مثل دگزامتازون 5) مکمل ها 6) داروهای بدنسازی
Family history? (6 مورد)
1) سابقه بیماری های شایع در خانواده 👈 هایپرتنشن، دیابت، هایپرلیپیدمی، ischemic heart disease، premature coronary disease
2) سابقه سرطان در خانواده درجه یک و دو
3) علت مرگ و سن فوت خانواده درجه یک
4) سابقه sudden cardiac death
5) بیماری مزمن در قل دیگر افراد دوقلو
6) سابقه بیماری فعلی بر اساس present illness در خانواده درجه یک
Socioeconomic history?
1) سیگار و الکل
2) اعتیاد به دراگ
3) تماس جنسی
4) وضعیت شغلی
5) وضعیت تحصیلی و سواد بیمار
6) وضعیت اجتماعی
7) وضعیت اقتصادی
8) کجا و با چه کسانی زندگی میکند؟ 👈 مثلا TB در محیط های تاریک و مرطوب
Systematic review? (8 مورد)
دوره ای بر مشکلات ارگان های مختلف بدن برای miss نشدن چیزی 1) general 2) gastrointestinal 3) cardiovascular 4) respiratory 5) urinary 6) genital 7) nervous system 8) musculoskeletal هم میتواند به زبان بیمار باشد و هم به زبان علمی
General system review? (7 مورد)
1) weakness
2) fatigue
3) anorexia
4) change of weight
5) fever
6) lumps
7) night sweats
Gastrointestinal system review? (9 مورد)
1) appetite (anorexia/ weight change)
2) diet
3) nausea/vomiting
4) regurgitation/ heart burn/ flatulence
5) difficulty in swallowing
6) abdominal pain/ distention
7) change of bowel habit (?)
8) haematemesis, melena
9) jaundice
Cardiovascular system review? (7 مورد)
1) chest pain
2) paroxysmal nocturnal dyspnea
3) orthopnea
4) short of breath
5) cough/ sputum
6) palpitation
7) cyanosis
Respiratory system review? (8 مورد)
1) cough 👉 productive/dry
2) sputum 👉 color, amount, smell
3) hemoptysis
4) chest pain
5) SOB/ dyspnea
6) tachypnea
7) hoarsness
8) wheezing
Urinary system review? (10 مورد)
1) frequency
2) dysuria
3) urgency
4) hesitancy
5) terminal dribbling
6) nocturia
7) back/lion pain
8) incontinence
9) character of urine 👉 color, amount, timing
10) fever
Genital system review? (3 مورد)
1) pain/ discomfort/ itching
2) discharge
3) unusual bleeding
Nervous system review? (6 مورد)
1) visual/ smell/ taste/ hearing/ speech
2) headache
3) fits/ faints/ black outs/ loss of consciousness
4) muscle weakness/ numbness/ paralysis
5) abnormal sensation
6) change of behaviour or psych
Musculoskeletal system review? (4 مورد)
1) pain of muscle, bone, joint
2) swelling
3) weakness/ movement
4) deformities
انتهای شرح حال و پس از دریافت اطلاعات؟
1) جمع بندی و نوشتن خلاصه از وضعیت بیمار
2) نوشتن general appearance
3) انجام physical examination
General appearance? (4 مورد)
1) بیمار خانم/ آقا چند ساله
2) وضعیت روی تخت 👈 نشسته ، خوابیده
3) وضعیت عمومی 👈 well being, ill, toxic
4) وضعیت هوشیاری 👈 کاملا هوشیار و آگاه به زمان و مکان، خواب آلوده و عدم همکاری مناسب
Physical examination? (6 مورد)
1) علائم حیاتی و نحوه اندازه گیری و واحد آن ها 👈 فشار خون، تعداد نبض، تعداد تنفس، دمای بدن، o2 saturation
(در بیمار با ریتم AF و ضربان قلب نا منظم به جای pulse rate باید heart rate ثبت شود)
2) اندازه گیری BMI در همه بیماران
3) اندازه گیری ABI (ankle brachial index) در بیماران دیابتی
4) فشار ارتوستاتیک در برخی بیماران 👈 دهیدریشن، شوک، خونریزی، سرگیجه وضعیتی
5) معاینه ارگان های مختلف از فرق سر تا نوک پا
6) معاینه بخش هایی که بیمار مشکل دارد با جزئیات بیشتر 👈 مثلا معاینه کامل پا در بیماران دیابتی
6) نوشتن problem list در انتهای معاینه فیزیکی
Problem list?
تمام نکات مثبت شرح حال، تمام نکات مثبت معاینه فیزیکی و تمام نکات مثبت پاراکلینیک
نوشتن تشخیص افتراقی بر اساس این لیست
