آشنایی با پرونده ها Flashcards
تقسیم بیماران از نظر ورود به بیمارستان و تشکیل پرونده به دو دسته؟
1) بیماران اورژانسی 👈 از اورژانس 👈 نیاز به پرونده اورژانس
2) بیماران الکتیو 👈 از کلینیک و مطب ها
سربرگ برگه پذیرش؟
1) مهر وزارت بهداشت و درمان
2) استان
3) بیمارستان
4) نام برگه 👈 پذیرش
موارد موجود در برگه اورژانس؟
1) برگه پذیرش 👈 اطلاعات صحیح هویت بیمار و تشخیص توسط پزشک
2) برگه شرح حال گیری
3) برگه خلاصه پرونده
اطلاعات احراز هویت بیمار در برگه پذیرش اورژانس؟
1) نام
2) نام خانوادگی
3) نام پدر
4) جنسیت
5) وضعیت تاهل
6) تاریخ تولد
7) محل تولد
8) محل صدور شناسنامه
9) مذهب
10) شغل
11) محل کار
تشخیص اولیه و نهایی در برگه پذیرش اورژانس؟
✔مطرح کردن یک چیز کلی در تشخیص اولیه و نوشتن تشخیص نهایی بعد از انجام پاراکلینیک
✔مثال
تشخیص اولیه: کاهش سطح هوشیاری 👈 انجام تست های پاراکلینیک و تصویر برداری بر اساس تشخیص های افتراقی 👈 تشخیص نهایی: ICH
برگه شرح حال در اورژانس؟
✔مختصر و مفید 👈 نکات مثبت و منفی حائز اهمیت
✔نوشتن ویژگی های ظاهری بیمار مجهول الهویه 👈 لباس، خالکوبی، تروما
✔اطلاعات گوینده شرح حال و reliability آن
✔علت مراجعه
✔وضعیت علائم حیاتی
✔چارت زیر برگه شرح حال 👈 کنترل علائم حیاتی
✔پشت برگه 👈 دستورات پزشک
✔ذکر تاریخ و ساعت
برگه خلاصه پرونده در اورژانس چه مینویسند و برای چه بیمارانی است؟
1) علت مراجعه
2) کلیه اقدامات درمانی انجام شده برای بیمار و خلاصه آزمایش ها
3) تشخیص
4) سیر بیمار
5) وضعیت بیمار در زمان ترخیص
6) داروها و توصیه های بعد از ترخیص
7) نام و امضا پزشک
✔برای بیمارانی که به اورژانس مراجعه کردند، با درمان های انجام شده بهبود پیدا کردند و مرخص میشوند
گزارش پرستاری؟
کمک به همکار پرستاری برای دانستن اقدامات درمانی انجام شده و سطح بیمار و آگاهی همکار بعدی از تغییر وضعیت بیمار
خواندن آن به پزشک نیز کمک کننده است
فرم بستری برای چه بیمارانی؟
1) مراجعه فرد از کلینیک با نسخه بستری
2) عدم بهبودی فرد در اورژانس و انتقال به بخش
اطلاعات فرم بستری؟
تمام اطلاعات برگه پذیرش اورژانس 👈 مشخصات فردی و تشخیص توسط پزشک
اهمیت زیاد احراز هویت برای کدام بیماران؟
1) بیماران تصادفی 👈 عدم تطابق اسم بیمار و اسم پرونده و عدم تائید اقدامات درمانی در پزشکی قانونی
2) بیماران مبتلا به سرطان
مراجعه فرد با زخم حاد به عمق 2 سانت و طول 10 سانت در ساعد. بیان علت در شرح حال؟
خودمان علت را نمیگوییم 👈 مینویسیم: “به گفته ی خود بیمار”
اسکارهای مهم که در شرح حال باید نوشته شود؟
1) جای جراحی
2) اسکار در بچه ها 👈 مشکوک به child abuse
3) ضایعات خود زنی
ویژگی های اسکار خودزنی؟
1) خطی
2) سطحی
3) اسکارهای موازی
4) عمق انتها و ابتدای ضایعات یکسان
5) در دست معمولا غیرغالب
Tentative wound?
زخم های آزمایشی در افرادی که میخواهند با جسم برنده خودزنی انجام دهند 👈 خراشیدگی سطحی در دست برای جرعت یک ضایعه عمیق
برگه سیر بیماری (progress notes) چیست و چه کمکی میکند؟
✔تغییرات روز به روز یا گاهی ساعت به ساعت بیمار 👈 در ICU با فاصله زمانی کمتر
✔اهمیت:
1) آگاهی از سیر بیماری، علائم جدید و plan
2) در صورت ویزیت توسط شخص دیگر کمک به استفاده از این اطلاعات
مثال:
امروز سطح هوشیاری کم شده و میخوایم brain CT انجام بدیم
در برگه دستور پزشک (order) چه بنویسیم و دو نکته؟
1) مهمترین بخش 👈 تاریخ و ساعت
2) در بالا نوشتن محل بستری بیمار 👈 ICU، CCU یا بخش
3) تشخیص و impression بیمار
4) وضعیت و condition بیمار و پروگنوز
5) پوزیشن بیمار
6) رژیم
7) سرم
8) داروها
9) تست های آزمایشگاهی
10) تصویربرداری ها
11) در آخر امضا و مهر پزشک
✔یا همه انگلیسی یا همه فارسی 👈 انگلیسی بهتر
✔بین order های دو روز فاصله نباشد 👈 برای جلوگیری از اضافه شدن چیزی
در برگه گزارش پرستار چه مینویسند؟
1) تاریخ و ساعت
2) داروهایی که تجویز میشه
3) گزارش اطلاعات
برگه نمودار علائم حیاتی؟
هرروز توسط پرستاری پر میشود و توسط پزشک چک میشود
برگه الصاق گزارش آزمایش؟
چسب زدن آزمایش به این برگه و چک کردن توسط پزشک
