آشنایی با پرونده ها

Question 1

تقسیم بیماران از نظر ورود به بیمارستان و تشکیل پرونده به دو دسته؟

Answer 1

1) بیماران اورژانسی 👈 از اورژانس 👈 نیاز به پرونده اورژانس

2) بیماران الکتیو 👈 از کلینیک و مطب ها

Question 2

سربرگ برگه پذیرش؟

Answer 2

1) مهر وزارت بهداشت و درمان
2) استان
3) بیمارستان
4) نام برگه 👈 پذیرش

Question 3

موارد موجود در برگه اورژانس؟

Answer 3

1) برگه پذیرش 👈 اطلاعات صحیح هویت بیمار و تشخیص توسط پزشک
2) برگه شرح حال گیری
3) برگه خلاصه پرونده

Question 4

اطلاعات احراز هویت بیمار در برگه پذیرش اورژانس؟

Answer 4

1) نام
2) نام خانوادگی
3) نام پدر
4) جنسیت
5) وضعیت تاهل
6) تاریخ تولد
7) محل تولد
8) محل صدور شناسنامه
9) مذهب
10) شغل
11) محل کار

Question 5

تشخیص اولیه و نهایی در برگه پذیرش اورژانس؟

Answer 5

✔مطرح کردن یک چیز کلی در تشخیص اولیه و نوشتن تشخیص نهایی بعد از انجام پاراکلینیک
✔مثال
تشخیص اولیه: کاهش سطح هوشیاری 👈 انجام تست های پاراکلینیک و تصویر برداری بر اساس تشخیص های افتراقی 👈 تشخیص نهایی: ICH

Question 6

برگه شرح حال در اورژانس؟

Answer 6

✔مختصر و مفید 👈 نکات مثبت و منفی حائز اهمیت
✔نوشتن ویژگی های ظاهری بیمار مجهول الهویه 👈 لباس، خالکوبی، تروما
✔اطلاعات گوینده شرح حال و reliability آن
✔علت مراجعه
✔وضعیت علائم حیاتی
✔چارت زیر برگه شرح حال 👈 کنترل علائم حیاتی
✔پشت برگه 👈 دستورات پزشک
✔ذکر تاریخ و ساعت

Question 7

برگه خلاصه پرونده در اورژانس چه مینویسند و برای چه بیمارانی است؟

Answer 7

1) علت مراجعه
2) کلیه اقدامات درمانی انجام شده برای بیمار و خلاصه آزمایش ها
3) تشخیص
4) سیر بیمار
5) وضعیت بیمار در زمان ترخیص
6) داروها و توصیه های بعد از ترخیص
7) نام و امضا پزشک
✔برای بیمارانی که به اورژانس مراجعه کردند، با درمان های انجام شده بهبود پیدا کردند و مرخص میشوند

Question 8

گزارش پرستاری؟

Answer 8

کمک به همکار پرستاری برای دانستن اقدامات درمانی انجام شده و سطح بیمار و آگاهی همکار بعدی از تغییر وضعیت بیمار
خواندن آن به پزشک نیز کمک کننده است

Question 9

فرم بستری برای چه بیمارانی؟

Answer 9

1) مراجعه فرد از کلینیک با نسخه بستری

2) عدم بهبودی فرد در اورژانس و انتقال به بخش

Question 10

اطلاعات فرم بستری؟

Answer 10

تمام اطلاعات برگه پذیرش اورژانس 👈 مشخصات فردی و تشخیص توسط پزشک

Question 11

اهمیت زیاد احراز هویت برای کدام بیماران؟

Answer 11

1) بیماران تصادفی 👈 عدم تطابق اسم بیمار و اسم پرونده و عدم تائید اقدامات درمانی در پزشکی قانونی
2) بیماران مبتلا به سرطان

Question 12

مراجعه فرد با زخم حاد به عمق 2 سانت و طول 10 سانت در ساعد. بیان علت در شرح حال؟

Answer 12

خودمان علت را نمیگوییم 👈 مینویسیم: “به گفته ی خود بیمار”

Question 13

اسکارهای مهم که در شرح حال باید نوشته شود؟

Answer 13

1) جای جراحی
2) اسکار در بچه ها 👈 مشکوک به child abuse
3) ضایعات خود زنی

Question 14

ویژگی های اسکار خودزنی؟

Answer 14

1) خطی
2) سطحی
3) اسکارهای موازی
4) عمق انتها و ابتدای ضایعات یکسان
5) در دست معمولا غیرغالب

Question 15

Tentative wound?

Answer 15

زخم های آزمایشی در افرادی که میخواهند با جسم برنده خودزنی انجام دهند 👈 خراشیدگی سطحی در دست برای جرعت یک ضایعه عمیق

Question 16

برگه سیر بیماری (progress notes) چیست و چه کمکی میکند؟

Answer 16

✔تغییرات روز به روز یا گاهی ساعت به ساعت بیمار 👈 در ICU با فاصله زمانی کمتر
✔اهمیت:
1) آگاهی از سیر بیماری، علائم جدید و plan
2) در صورت ویزیت توسط شخص دیگر کمک به استفاده از این اطلاعات
مثال:
امروز سطح هوشیاری کم شده و میخوایم brain CT انجام بدیم

Question 17

در برگه دستور پزشک (order) چه بنویسیم و دو نکته؟

Answer 17

1) مهمترین بخش 👈 تاریخ و ساعت
2) در بالا نوشتن محل بستری بیمار 👈 ICU، CCU یا بخش
3) تشخیص و impression بیمار
4) وضعیت و condition بیمار و پروگنوز
5) پوزیشن بیمار
6) رژیم
7) سرم
8) داروها
9) تست های آزمایشگاهی
10) تصویربرداری ها
11) در آخر امضا و مهر پزشک
✔یا همه انگلیسی یا همه فارسی 👈 انگلیسی بهتر
✔بین order های دو روز فاصله نباشد 👈 برای جلوگیری از اضافه شدن چیزی

Question 18

در برگه گزارش پرستار چه مینویسند؟

Answer 18

1) تاریخ و ساعت
2) داروهایی که تجویز میشه
3) گزارش اطلاعات

Question 19

برگه نمودار علائم حیاتی؟

Answer 19

هرروز توسط پرستاری پر میشود و توسط پزشک چک میشود

Question 20

برگه الصاق گزارش آزمایش؟

Answer 20

چسب زدن آزمایش به این برگه و چک کردن توسط پزشک