היפותירואידיזם

Question 1

רקע על ההורמונים

Answer 1

הבלוטה מייצרת בעיקר T4 80%
20% T3 ממקור תירואיד
כל השאר ע”י הפיכה של T4 ל T3 ברקמות פריפריות- בעיקר כבד,כליות,שריר.

T3 - ההורמון הפעיל - נקשר לגרעין ומשפיע על ביטוי גנים

ריכוזים בדם משתנים באופן ציקלי

מסיסי שומן ולכן קשורים לחלבונים נשאים:
בכלב: thyroxine binding globulin אין בחתול
אלבומין, אפוליפופרוטאינים.
מסולקים במרה.

רגולציה:
תוך תירואיד:
במחסור - הפרשה של יותר, בעודף-עיכוב קשירת יוד לתירוגלובולין

עיקרי- ציר היפותלמוס-היפופיזה תירואיד, גורמים לא ברורים:
TRH>TSH>T3,T4,rT3
היזון חוזר שלילי על כולם.

Question 2

השפעת הורמוני תירואיד כללי

Answer 2

הגברת מטבוליזם ברקמות:

העלאת קצב מטבולי וצריכת חמצן
אינוטרופי וכרונוטרופי חיובי
הגברת פעילות מערכת נשימה
ליפוליזיס
מעלה סינתזת שריר
ספיגת גלוקוז, גלוקונאוגנזה, גליקוגנוליזיס
גדילה והתפתחות עצם ומערכת עצבים

מעלה מוטיליות במ.עיכול

מעלה אריתרופואזיס

Question 3

ראשוני:

מה הצורה הנפוצה ביותר?

למה נצפה מבחינת הורמונים?

המנגנונים הכי שכיחים? נרכש /מולד?

Answer 3

ראשוני! מעל 95%

פגיעה בבלוטה - ירידה בהפרשת הורמונים- הפחתת NF -
עליה בTRH, TSH .

נצפה להורמוני תירואיד נמוכים וTSH גבוה.

נרכש כמעט תמיד: הסיבות השכיחות ביותר:
limphocytic throiditis - אוטואימוני - הרס בלוטה
אופייני בביגל ובורזוי.
idiopatic follicular atrophy .

נרכשות נוספות- נדירים: ניאופלסיה- לרוב עדיין תקין, עודף/חסר יוד במצבים קיצוניים, היאטרוגני(הסרה, סולפות לאורך זמן, יוד רדיואקטיבי)

מולד- cretinism:
נדיר מאוד:
חסר יוד,דיסגנזיס,פגיעה בTPO, חסר תגובה
במצבים אלה יופיע גויטר- כשהציר תקין.

Question 4

שניוני - למה נצפה?

Answer 4

היפופיזה אינה מייצרת TSH - לאורך זמן תהיה אטרופיה של התירואיד - ירידה בהפרשת הורמוני תירואיד.

נצפה לרמות נמוכות של תירואיד וTSH

מצב נדיר:

נרכש (יותר נפוץ) - יאתרוגני - טיפול בסטרואידים: מדכאים ייצור TSH, T4
אחרים: נרכש-גידול היפופיזה,יאתרוגני- הקרנות,הסרת היפופיזה
מולד- מלפורמציה של היפופיה ברוע”ג, חסר TSH שנאוצר ובוקסר.

Question 5

היפותירואידיזם שלישוני

Answer 5

נדיר ביותר!

למשל גידול בהיפותלמוס

נצפה לרמות נמוכות של כל ההורמונים בציר.

Question 6

שכיחות וסיגנלמנט:

כלב/חתול

גיל

גזע

מין

Answer 6

שכיחה בכלבים עד 0.8%, נדירה בחתולים!

גיל ביניים -מבוגר:
תירואידיטיס~ 4
אטרופיה ~ 7-8

גזעים- גבוה בגולדן,דוברמן,לברדור,קוקר ספנייל

ללא נטיה למין

Question 7

ס”ק: נרכש

מה הכי שכיח

Answer 7

כלליים: עליה במשקל ללא עליה בתיאבון 40%
לתרגיה 20%
אי סבילות למאמץ ולקור

עוריים: 60-80%:
אלופציהrat tail, סבוריאה ויובש,היפרפיגמנטציה, מיקסאדמה(נדיר אך אופייני)

פחות נפוצים:

סימנים עצביים - הכי נפוץ פולינאורופתי פריפרי -אטקסיה,קוואדריפרזס *נוספים: חסרים קרניאלים, מח גדול,מיופתאיה, MG.

התנהגותי - לא ברור
מין - פוריות והריון בנקבות, לא ברור בזכרים
קרדיוסקולר- ברדיקרדיה, ירידה באמפליטודה, בלוק.
GI - נדירים - עצירות, ME, שלשול

Question 8

ס”ק מולד

Answer 8

החל מגיל שבועיים

אם שורדים:

פיגור, אטקסיה,גדילה לא פרופרציונלית, פרווה גורית…

Question 9

שינויים בבדיקות דם לאחר 12 שעות צום

ספירת דם

ביוכימיה

אנזימיכבד ושריר

קלציום

GH

פרולקטין

פרוקטוזאמין

Answer 9

אנמיה קלה לא רגנרטיבית, נורמו נורמו

היפרליפידמיה מעורבת- היפרכולסטרול והיפטריגלצרידמיה
הכי נפוץ 70-90%!

אנזימי כבד ושריר- עליה קלה תיתכן.
היפרקלצמיה קלה במולד.
עליה בGH
עליה בפרולקטין (עקב TRH)
עליה בפרוקטוסאמין (ירידה במטבוליזם חלבון)

Question 10

מבחנים ספציפים-

מה שני המבחנים ששילוב ביניהם יספיק לאבחון

Answer 10

רמות בזאליות tT4 fT4 או 3

ריכוז TSH בזאלי

Question 11

(total T4 ( tT4

איזה מבחן?

רגישות?

ספציפיות?

למה משמש?

גורמים לנמוך

גורמים לגבוה

נוכחות נוגדנים

השפעה נוספת על הבדיקה

Answer 11

מבחן סקר מצויין! screening.

רגישות גבוהה 89%
ספציפיות 82%
אם נורמלי - סביר שלא חולה

אם נמוך - לא מספיק כדי להגיד שחולה

גורמים לנמוך:
פלוקטואציות נורמליות
היפופרוטאינמיה
sick euthroid syndrome - כל מחלה שתעלה סטרואידים תוריד הורמוני תירואיד.
תרופות: סטרואידים,NSAIDS, TMS, פנוברביטל, פוסיד, Iodine.

גורמים לגבוה - נדיר - הריון,השמנה,דיאסטרוס.

נוכחות נוגדנים מפריעה למבחן - יגרמו לעליה/ירידה, לרוב גבוה מהצפוי.

טיפול כרוני בתירוקסין ישפיע על התוצאה - יש להפסיק טיפול למספר חודשים על מנת שהבלוטה תתאושש

Question 12

free T4

למה משמש?

מה בודק?

רגישות וספציפיות?

האם שימושי?

Answer 12

משמש לאישוש אבחנה,

בודק רמות צורה הפעילה
פחות מושפע מתרופות ומחלות חוץ תירואידליות

*קיימת שיטה שלא מושפעת מנוגדנים עצמאיים לT4

כמבחן יחיד היא הרגישה 98% והספציפית90% ביותר אך לא נהוגה כמבחן בודד כיוון שמושפעת ממחלה נלווית.

Question 13

TSH אנדוגני:

איזה שילוב יתן אבחון של היפותירואידיזם?

רגישות?

רגישות וספציפיות בבדיקה משולבת?

בכמה מהכלבים החולים אכן יהיה גבוה?

אם נמוך, האם שולל מחלה?

Answer 13

מדובר בcTSH ספציפי לכלב

בכלב ההיפותירואיד בד”כ ממקור הבלוטה לכן נצפה לTSH גבוה
אם אכן TSH גבוה וT4 נמוך , יחד עם ס”ק יש אבחנה.

המבחן אינו רגיש: הרמות משתנות בדם פוליסטלית
הרמות יורדות כתוצאה ממחלה נלווית/תרופות

רק ב60-80% מהחולים יהיה TSH גבוה. מהווה בעיה באבחון המחלה.

שילוב של שתי הבדיקות נותן ספציפיות של 98%!

לכן אם נמוך עדיין לא שולל את המחלה.

Question 14

Sick Euthyroid syndrome

מה הבעיה העיקרית?

Answer 14

זו הבעיה העיקרית באבחון חיות עם סימני היפותירואידזם - האם אמיתי או עקב מחלה אחרת?

מחלות שונות גורמות לעליה בסטרואידים - יכול להוריד tT4
TSH יכול להשאר נורמלי/לרדת

TSH יכול גם לעלות בשלבי החלמה המחלה הנלווית.

Question 15

בדיקות נוספות אך פחות זמינות:

1- TSH stimulation test

2- TRH stimulation test

3 נוגדנים לתירוגלובולין

4 נוגדנים לT3/4

Answer 15

1. GS אך לא בשימוש - יקר ולא זמין
   מזריקים ובודקים בזמן 0 ולאחר 6 שעות.
2. הזרקה ומדידת TSH וT4
   מבחין בין ראשוני לשניוני אך לא לאבחון המחלה.
   לא אמין בכלבים.

3.אם יש נוכחות בדם מצביע על
limphocytic thyroiditis
ולא על תת פעילות. יכול להופיע גם ללא היפותיראודיזם.

4. יהיו רק ב10% מהמקרים - לא משנה כלום מבחינת המחלה אלא רק מפריע לאבחון של tT4.

Question 16

טבלת סיכום גורמים המשפיעים על ריכוזי הורמוני תירואיד וTSH

Answer 16

להוסיף מהסיכום של נעמה

עמוד 264

Question 17

אבחונים נוספים - (אבחון המעבדתי הוא העיקרי)

US

סינטיגרפיה

ביופסיה של התירואיד

theraputic trial

Answer 17

US - לא מאוד עוזר, מטרה לזהות אטרופיה של הבלוטה, גויטר. רגישות נמוכה.

סינטיגרפיה - לא זמין

ביופסיה של התירואיד - לא מבוצעת כאבחון - לא מעידה על תפקוד
גישה כירורגית מסובכת.

trial -
במידה ויש סימנים קלינים ובדיקות דם המצביעות על מחלה אבל המבחנים T4 נמוך וTSH לא גבוה

ניתן לבצע מבחן טיפול במינון טיפולי לחודשיים ומעקב אחר סימנים וחזרתם לאחר הפסקה.
*תתכן תגובה חיובית גם בכלב לא חולה

Question 18

קונטראאינדקציות למתן תירוקסין

Answer 18

חולי לב

כשל כבד

מחלות כליה

אדיסון - הגוף לא מתמודד עם סטרס ויש עליה בקצב מטבולי עקב התרופה

Question 19

טיפול:

תרופה

מינון ודרך מתן, עם/בלי מזון

לכמה זמן הטיפול

כל כמה זמן מנטרים ומה מנטרים?

תגובה לטיפול? מה רואים קודם ותוך כמה זמן?

סכנות במינון יתר

סיבות לכשל בטיפול

Answer 19

לרוב החיות מטופלות ב: L Throxine סינטטי

בכלבים המינון הוא פעמיים ביום למספר חודשים ואז יורדים לפעם ביום

ללא מזון! - פוגע בספיגה

הטיפול הוא לכל החיים! לא להחליף פורמולציה- הבדלים בספיגה.

ניטור: רמות tT4 :
4-6 H
4-8W
6-8W, 6-8M

יכולים לעלות מעל מעל תחום הייחוס אך לא לרדת

ניטור TSH: נצפה שיהיה נמוך בתחום היחוס
יש לחכות 3-4 שבועות לבדיקה

עד 50% צריכים התאמה של המינון לאחר הניטור.

תגובה לטיפול:
שבוע- עליה בפעילות
חודש- ליפמיה מגיבה
סימנים אחרים משתפרים תוך חודשים ותתכן החמרה לפני השיפור:
עוריים,נוירולוגים,קרדיולוגיה,רבייתיים

מינון יתר- נדיר מאוד, יודעים לפנות לרוב. להזהר בפגיעהגכלייתית/כבדית
סימנים- PUPD הלחתה

סיבות לכשל בטפול:
אבחון שגוי - הכי נפוץ!
ספיגה ירודה במעי - ניתן לשקול לתת T3 אך זה מסוכן ועלול לגרום להיפרתירואידזם.

Question 20

Myxedema coma

Answer 20

סינדרום מאוד נדיר ומסכן חיים בהיפותירואידזם כרוני לא מטופל יחד עם מחלה נלווית קשה

נובע מירידה קיצונית במטבוליזם והצטברות חומצה הילארונית ומוקולפוליסכרידים בCNS

ס”ק -
עצביים מרכזיים חמורים

ירידה בדופק ול”ד

היפוונטילציה

תמותה.

טיפול:

תירוקסין מינון פי 3-5 וכל השאר לפי הסימנים

Question 21

היפותירואידזם בחתולים

Answer 21

נדיר מאוד!

מולדת - ייצור לקוי של הורמונים - אבסניאן, חסר תגובה לTSH, חסר ביוד

נרכשת - תיראודיטיס ללימפוציטי, טראומת ראש, אידיפתי

הגורם העיקרי- מחלה היאטרוגנית מטיפול בהיפרתיראידיזם

ס”ק דומה לכלבים, עצירות נפוצה.

אבחון וטיפול דומים.

Answer 22